王美玉

（山東省榮成市第二人民醫(yī)院，264309）

腹腔鏡腎上腺嗜鉻細胞瘤圍手術(shù)期護理回顧分析

王美玉

（山東省榮成市第二人民醫(yī)院，264309）

目的總結(jié)腹腔鏡腎上腺嗜鉻細胞瘤圍手術(shù)期護理心得體會。方法對21例行腹腔鏡腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術(shù)的患者的臨床資料進行回顧分析。術(shù)前針對性的進行降壓、擴容及心理護理。術(shù)后密切監(jiān)測血壓、心率、尿量等，并注意并發(fā)癥的觀察和護理。結(jié)果本組患者全部手術(shù)成功，術(shù)后1 d可下床行走，7 d之后病情平穩(wěn)出院，無相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論術(shù)前充分降壓、擴容及加強圍手術(shù)期護理是提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵。

嗜鉻細胞瘤；圍手術(shù)期；護理

嗜鉻細胞瘤好發(fā)于腎上腺髓質(zhì)或從顱底至骨盆交感神經(jīng)的任何部位[1]，呈圓形或橢圓形，有完整包膜，周圍血管豐富怒張[2]。手術(shù)治療是根治嗜鉻細胞瘤唯一有效手段。然而，近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的進步，由于腹腔鏡切除術(shù)后損傷小、出血少、痛苦輕的特點，腹腔鏡下切除嗜鉻細胞瘤逐漸得到普及。由于手術(shù)切除瘤組織后，患者體內(nèi)兒茶酚胺分泌出現(xiàn)變化，導(dǎo)致血流動力學(xué)發(fā)生變化，血壓波動明顯，因此手術(shù)切除也具有一定風(fēng)險[3-4]。毫無疑問，加強圍手術(shù)期護理對于保證患者順利康復(fù)具有重要作用。選擇2006年1月—2010年12月我院收治的經(jīng)腹腔鏡切除的腎上腺嗜鉻細胞瘤患者21例，總結(jié)圍手術(shù)期護理心得?，F(xiàn)報告如下，以供廣大醫(yī)務(wù)工作者借鑒。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇2006年1月—2010年12月，我院收治的經(jīng)腹腔鏡切除的腎上腺嗜鉻細胞瘤患者21例。其中，男9例、女12例；年齡26～56歲，平均（40.5±13.2）歲；瘤體位于左腎上腺10例、右腎上腺11例；術(shù)前患者血壓，收縮壓160～210 mm Hg、舒張壓95～140 mm Hg。其中，合并頭痛、出汗、乏力11例；心悸2例；出現(xiàn)心動過速、心律失常5例；伴血糖升高4例。本組患者術(shù)前均經(jīng)腎臟影像學(xué)檢查及相關(guān)血液化驗明確診斷為腎上腺嗜鉻細胞瘤。

1.2手術(shù)方法全部病例均采用氣管插管后靜脈復(fù)合麻醉，采用腹腔鏡下手術(shù)切除。

2　術(shù)前護理

2.1心理護理由于腎上腺嗜鉻細胞瘤患者體內(nèi)兒茶酚胺水平顯著高于常人，因此輕微刺激，如運動、情緒改變等均可導(dǎo)致血壓迅速升高[5]，加之患者對疾病相關(guān)知識缺乏了解，一旦被醫(yī)生確診為“瘤”之后，往往處于恐懼、焦慮的狀態(tài)，導(dǎo)致血壓進一步升高，甚至是高血壓危象[6]。因此，護理上要注意心理疏導(dǎo)。首先，為患者營造一個安靜、舒適的住院環(huán)境，避免噪音等不良刺激。其次，向患者講解疾病相關(guān)知識以及手術(shù)治療的目的、方式、療效、不良反應(yīng)及注意事項等，目的是增加患者對疾病的了解。必要時，可以請手術(shù)成功的患者介紹治療心得體會，在消除患者疑問的同時，緩解其緊張、恐懼等心理。

2.2控制血壓患者血壓往往波動較大，因此入院后要嚴(yán)格監(jiān)護患者基礎(chǔ)生命體征，尤其是心率、血壓等。對于高血壓本身，術(shù)前可考慮應(yīng)用α受體阻滯劑，如酚芐明、苯芐胺、酚妥拉明等。服藥過程中要對患者進行指導(dǎo)，保證患者按時、規(guī)律用藥。對合并有心率失常的患者，可以給予抗心律失常藥物對癥治療。告知患者藥物特性及相關(guān)注意事項，如首過效應(yīng)等；用藥期間，應(yīng)告知患者警惕體位性低血壓，當(dāng)患者進行起床、站立等活動時，動作應(yīng)緩慢[7]。術(shù)前要求控制血壓至正常范圍，心率≤90次/min。

2.3術(shù)前充分?jǐn)U容術(shù)前合理擴充血容量是降低病死率的關(guān)鍵[8]。當(dāng)手術(shù)切除腫瘤組織后，兒茶酚胺水平降低，收縮血管作用下降，血管明顯擴張，可出現(xiàn)血容量相對不足，血壓急劇下降，如果不能得到有效控制會危及生命。因此，術(shù)前應(yīng)該在血壓得到控制的前提下擴充血容量。擴容時間可選擇在術(shù)前3～6 d，方式可選擇靜脈補液、低分子右旋糖酐、全血或血漿，擴容量為2 000～3 000 mL/d。擴容前應(yīng)做好解釋工作，尤其是輸血制品的患者，以免造成誤會，使患者誤以為過度治療。擴容期間嚴(yán)格監(jiān)測血壓，記錄患者每日出入量。

2.4術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前應(yīng)做好各方面準(zhǔn)備工作，包括：①做好相關(guān)化驗工作，如血常規(guī)、肝腎功能、止凝血功能、血型等；對患者重要臟器功能進行評估。②行泌尿系統(tǒng)超聲、CT或MRI檢查，明確病變的性質(zhì)、大小、位置，判斷是否有進行腹腔鏡切除術(shù)的指征。如果患者一般情況或者病情不允許微創(chuàng)治療，及時告知患者。③皮膚準(zhǔn)備。做好會陰部及腹部皮膚備皮工作。④腸道準(zhǔn)備。術(shù)前12 h禁止飲食，術(shù)前一晚進行灌腸。⑤準(zhǔn)備好手術(shù)器械、麻醉藥，尤其是麻醉藥的選擇應(yīng)該嚴(yán)格遵照醫(yī)囑。

3　術(shù)后護理

3.1保持正確的體位手術(shù)全程及搬運患者過程中應(yīng)小心、平穩(wěn)，保持合適的體位。全麻后體位應(yīng)為去枕平臥，頭偏向一側(cè)，目的是保持呼吸順暢；全麻蘇醒后應(yīng)該保持平臥位；而血壓平穩(wěn)后應(yīng)該是半臥位。

3.2生命體征的監(jiān)測患者返回病房后，應(yīng)與運送人員做好交接工作。給予一級護理，24 h持續(xù)行心電、血氧、血壓監(jiān)護，記錄24 h出入量。觀察患者麻醉復(fù)蘇情況，觀察意識、神經(jīng)反射等。給予患者持續(xù)低流量吸氧，氧流量2～3 L/min，保持氧飽和度＞95%。建立≥2條靜脈通路，目的包括兩方面：一方面是作為搶救用，因為患者術(shù)后可能出現(xiàn)血容量不足，血壓下降，此時可快速擴容，依據(jù)患者的意識、膚色、脈搏、心率等評估補液是否充足；另一個方面可作為常規(guī)輸液應(yīng)用，包括抗生素、營養(yǎng)支持及補液通路。術(shù)后應(yīng)該監(jiān)測血離子及酸堿度，防止體內(nèi)環(huán)境紊亂。

3.3傷口和引流管的觀察和護理妥善保持患者腹腔引流通道的位置，保持通道通暢、避免污染、牽拉、打折；定時順向擠壓引流管；每日更換引流袋。如果患者恢復(fù)良好，一般術(shù)后2～3 d拔除引流管。

3.4并發(fā)癥的觀察和護理術(shù)后常見并發(fā)癥主要有：①出血及血容量不足導(dǎo)致的低血容量休克。術(shù)后因血循環(huán)中兒茶酚胺迅速下降，外周血管擴張，血壓下降，應(yīng)予補液，速度宜稍快，若患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、心慌、血壓驟降或驟升等表現(xiàn)，及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理。應(yīng)注意觀察引流的顏色、性質(zhì)和量等，如發(fā)現(xiàn)短期內(nèi)有大量新鮮血液流出或切口滲血，應(yīng)及時報告醫(yī)生處理。②腎上腺危象。腎上腺皮質(zhì)可能有不同程度的缺血、損傷，導(dǎo)致腎上腺功能不足而發(fā)生腎上腺危象[9]。術(shù)后24 h表現(xiàn)為血壓下降、四肢酸痛、腹痛，甚至嗜睡。術(shù)后常規(guī)使用氫化可的松100 mg 靜脈滴注。連用3 d以后減半，改為50 mg，連用2 d，可有效預(yù)防腎上腺危象的發(fā)生。③氣腹相關(guān)性并發(fā)癥。手術(shù)中二氧化碳氣腹后，可出現(xiàn)二氧化碳蓄積、高碳酸血癥，對循環(huán)、呼吸系統(tǒng)均有影響，術(shù)后應(yīng)觀察患者有無疲乏、煩躁、呼吸減慢等癥狀。常規(guī)給予持續(xù)低流量吸氧，并鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽，促進二氧化碳的排出。警惕手術(shù)時受氣腹及體位等影響，靜脈血發(fā)生淤滯而致靜脈血栓形成。④腫瘤摘除后低血糖觀察。腎上腺嗜鉻細胞瘤分泌大量兒茶酚胺引起糖元分解，脂肪分解，使游離脂肪酸增加，促使肝糖的生成并抑制胰島β細胞分泌胰島素導(dǎo)致血糖升高，腎上腺嗜鉻細胞瘤切除后過多的兒茶酚盼急劇減少，糖元和脂肪分解隨之下降，而胰島素的分泌卻急劇升高，導(dǎo)致嚴(yán)重低血糖的發(fā)生。術(shù)后注意觀察有無頭暈、心悸。出汗、全身乏力、饑餓感等低血糖癥狀，還需要觀察有無意識混亂、行為異常、視力障礙、木僵、昏迷和癲癇等。低血糖昏迷常有體溫降低，故需監(jiān)測體溫變化。

3.5術(shù)后飲食和活動術(shù)后1～2 d腸蠕動恢復(fù)后即可進食，先給予流質(zhì)飲食，若無胃腸道不適，逐漸過渡為半流質(zhì)飲食、普食，宜進高熱量、高蛋白易消化飲食。術(shù)后24～48 h鼓勵患者者下床活動，以減輕腹脹，改善呼吸功能，但仍應(yīng)避免劇烈活動及快速體位變化。手術(shù)后期應(yīng)重點放在飲食起居護理指導(dǎo)上，正確的飲食和起居習(xí)慣，能加速術(shù)后的康復(fù)。

4　治療結(jié)局

本組患者全部手術(shù)成功，術(shù)后1 d可下床行走，7 d之后病情平穩(wěn)出院，無相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。

5　小結(jié)

腎上腺嗜鉻細胞瘤大多是良性腫瘤，能釋放大量的兒茶酚胺，可引起術(shù)前術(shù)后的血壓劇烈波動，病情兇險[10]。腎上腺嗜鉻細胞瘤唯一根治手段為手術(shù)切除。相對于傳統(tǒng)的開放手術(shù)，腹腔鏡治療腎上腺嗜鉻細胞瘤是一種新的、有效的微創(chuàng)手術(shù)方法，術(shù)后患者痛苦少、出血少、手術(shù)時間短、手術(shù)中出血少、術(shù)后患者痛苦輕、康復(fù)快等優(yōu)勢。但手術(shù)風(fēng)險大、術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重，因此護理要求高。術(shù)前充分降壓、擴容及加強圍手術(shù)期護理是降低病死率和保證手術(shù)獲得成功的關(guān)鍵。其護理要點主要是維持循環(huán)穩(wěn)定，預(yù)防和治療手術(shù)及麻醉并發(fā)癥。護士應(yīng)用護理程序?qū)颊哌M行正確的評估，確定護理診斷，實施針對性的護理措施，是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。整體護理模式可以為患者提供更好的服務(wù)，促進醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展。

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1672-7185（2014）06-0045-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.06.026

2013-11-04）

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