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廣州市黃埔區(qū)紅山街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任。

1 中心基本情況介紹

廣州市黃埔區(qū)紅山街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是一個(gè)規(guī)模較大的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，現(xiàn)有100張床位和100多位工作人員，是由原廣州市文沖船廠職工醫(yī)院轉(zhuǎn)型而來(lái)，下設(shè)3個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和1個(gè)國(guó)醫(yī)館，是集醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育和計(jì)生指導(dǎo)“六位一體”的綜合性衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，為全社區(qū)五萬(wàn)多居民提供基本的衛(wèi)生服務(wù)。中心門診部和住院部均實(shí)行24小時(shí)值班制度。門診部為社區(qū)居民提供常見(jiàn)病、多發(fā)病及診斷明確的社區(qū)慢性病的醫(yī)療服務(wù)，目前，中心與二級(jí)以上醫(yī)院已經(jīng)建立了雙向轉(zhuǎn)診合作。住院部是綜合住院，收治慢性病、臨終關(guān)懷及經(jīng)上級(jí)醫(yī)院治療后需康復(fù)護(hù)理的患者。截止到目前，中心建立了三萬(wàn)多份居民健康檔案，在整個(gè)紅山街社區(qū)的五萬(wàn)居民中覆蓋了60%。在社區(qū)中主要開(kāi)展以下公共衛(wèi)生服務(wù)工作：健康教育、兒童保健、婦女保健、老年人健康管理、預(yù)防接種、傳染病報(bào)告和管理、慢性病預(yù)防控制、重性精神病管理、突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管，這些工作都已取得了很好的成效。另外，在2007年，中心借黃埔區(qū)“創(chuàng)建全國(guó)中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范區(qū)”的契機(jī)，創(chuàng)建了黃埔區(qū)惟一一家“國(guó)醫(yī)館”，與省中醫(yī)院協(xié)作，將中醫(yī)治未病、中醫(yī)康復(fù)理療、中醫(yī)養(yǎng)生保健、中醫(yī)藥治療融入一起。通過(guò)這幾年的發(fā)展和實(shí)際效果來(lái)看，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中將基本醫(yī)療加中醫(yī)保健結(jié)合起來(lái)是很受社區(qū)居民歡迎的。

本中心組建十年來(lái)，取得了一系列的成績(jī)和榮譽(yù)，包括：廣東省首家中華醫(yī)學(xué)會(huì)健康管理學(xué)會(huì)分會(huì)社區(qū)健康管理實(shí)驗(yàn)基地、國(guó)家十一·五科技支撐課題“2型糖尿病及其并發(fā)癥干預(yù)控制的研究”合作單位、全國(guó)六省之一的高血壓患者自我管理示范點(diǎn)、廣東省全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)基地、中山醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院黃埔院區(qū)雙向轉(zhuǎn)診單位、廣州市醫(yī)保局評(píng)定的“AAA”級(jí)的最高信用等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、廣東省廣州市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、廣州獨(dú)家的“婦女更年期社區(qū)康復(fù)研究與示范基地”、廣東省衛(wèi)生廳評(píng)定的廣東省示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、2011年廣東省巾幗文明崗、2009—2011年度廣州市先進(jìn)集體、廣州市優(yōu)秀護(hù)理集體、全國(guó)體檢人群慢性病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與控制標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)基地試點(diǎn)單位、廣東省職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)、黃埔區(qū)從業(yè)人員體檢機(jī)構(gòu)等。

2 中心信息化建設(shè)

在信息化建設(shè)方面，中心也做出了積極的努力。軟硬件在社區(qū)衛(wèi)生信息化開(kāi)發(fā)應(yīng)用示范區(qū)方面，我們積極地推動(dòng)信息化建設(shè)，并已成為黃埔區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療信息一體化的一部分。中心建立了體檢系統(tǒng)、門診系統(tǒng)、檢驗(yàn)系統(tǒng)、醫(yī)技系統(tǒng)、兒保系統(tǒng)五大系統(tǒng)；在政府支持下，建立了健康管理系統(tǒng)、門診醫(yī)保系統(tǒng)、住院系統(tǒng)三大系統(tǒng)。這些信息系統(tǒng)的建立已經(jīng)顯現(xiàn)了一定的成效，如上所述，中心已為超過(guò)60%的社區(qū)居民建立了居民健康檔案。建立健康檔案的居民來(lái)中心就診，醫(yī)生可直接從電腦上查看其基本情況和歷史資料，極大地提高了工作效率和工作質(zhì)量。

下一步，我們計(jì)劃在黃埔區(qū)衛(wèi)生局信息化平臺(tái)的基礎(chǔ)上，繼續(xù)完善中心信息系統(tǒng)，將現(xiàn)有的門診系統(tǒng)、醫(yī)技系統(tǒng)、檢驗(yàn)系統(tǒng)、住院系統(tǒng)、兒保系統(tǒng)、體檢系統(tǒng)及慢性病系統(tǒng)整合為綜合信息查詢系統(tǒng)，然后基于此綜合信息查詢系統(tǒng)打造出一個(gè)為全社區(qū)居民服務(wù)的健康管理平臺(tái)。

3 中心慢性病健康管理模式探索

中心在慢性病健康管理方面，也做了一些積極有效的探索。中心重點(diǎn)從健康教育、網(wǎng)格化管理、雙向轉(zhuǎn)診、生命周期綜合調(diào)整四個(gè)方面出發(fā)，全方位地構(gòu)建慢性病健康管理系統(tǒng)。

3.1 健康教育先行 健康教育是慢性病管理的基礎(chǔ)，推廣慢性病健康教育可以：一是提高居民健康保健意識(shí)；二是推廣健康生活方式；三是實(shí)現(xiàn)健康自我管理與社區(qū)防控。通過(guò)幾年的探索，我們發(fā)現(xiàn)，單靠幾個(gè)全科醫(yī)生懂健康管理是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，所以我們進(jìn)行全院規(guī)模的健康管理培訓(xùn)，包括藥房收費(fèi)的人員以及所有的護(hù)理人員，除了醫(yī)生要對(duì)患者講、護(hù)士對(duì)患者講以外，我們要求還要把健康教育滲透到生活的方方面面，滲透到群眾中去。于是，我們還在社區(qū)中開(kāi)展各類健康講座，通過(guò)這樣的講座，與居民互動(dòng)起來(lái)，讓居民成為志愿者，并授予他們“健康生活方式指導(dǎo)員”的榮譽(yù)稱號(hào)，讓他們?nèi)ビ绊懰麄兩磉叺娜?，真正將健康教育落到?shí)處，目前，我們社區(qū)的“健康生活方式指導(dǎo)員”人數(shù)已相當(dāng)可觀。另外，我們?cè)谏鐓^(qū)中，積極發(fā)動(dòng)慢性病患者和家屬，成立了各類俱樂(lè)部，在俱樂(lè)部?jī)?nèi)部，推動(dòng)慢性病的教育和相互培訓(xùn)，如目前已有的婦女健康俱樂(lè)部、糖尿病健康俱樂(lè)部等。

3.2 網(wǎng)格化團(tuán)隊(duì)管理 中心實(shí)行了條塊結(jié)合的全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)管理模式，所謂“條”，即各公共衛(wèi)生服務(wù)包項(xiàng)目專人負(fù)責(zé)；所謂“塊”，即各網(wǎng)格團(tuán)隊(duì)的全科醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士、營(yíng)運(yùn)人員分片負(fù)責(zé)。目前已成功建立了五個(gè)團(tuán)隊(duì)，分別由各團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)負(fù)責(zé)，在每個(gè)團(tuán)隊(duì)中，都有全科責(zé)任人、婦科責(zé)任人、護(hù)理責(zé)任人、公共衛(wèi)生責(zé)任人、客服責(zé)任人。通過(guò)這樣的網(wǎng)格化管理，我們的目的是要讓紅山街的每一個(gè)居民都有自己的家庭醫(yī)生、健康管理醫(yī)生。目前，我們已將高血壓、糖尿病等高危人群落實(shí)到全科醫(yī)師服務(wù)團(tuán)隊(duì)管理，每個(gè)團(tuán)隊(duì)分管200～300名高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病人群，負(fù)責(zé)慢性病患者及高危人群從診療到慢性病隨訪、健康教育實(shí)施包干責(zé)任制，公共衛(wèi)生專項(xiàng)人員對(duì)其工作進(jìn)行考核評(píng)估。同時(shí)網(wǎng)格化團(tuán)隊(duì)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的居民從基本醫(yī)療、慢性病管理、傳染病預(yù)防控制、健康教育等進(jìn)行連續(xù)性、個(gè)性化的服務(wù)。

3.3 雙向轉(zhuǎn)診 中心目前已與中山醫(yī)科大學(xué)黃埔院區(qū)簽訂了雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議，同時(shí)也與轄區(qū)周邊一些單位，如廣州醫(yī)科大學(xué)等單位簽訂了雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議。有了雙向轉(zhuǎn)診的合作機(jī)制，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心能夠?yàn)樯鐓^(qū)居民提供更高質(zhì)量的服務(wù)，我們的雙向轉(zhuǎn)診通道是暢通的，我們的患者一旦有病情惡化跡象，可以及時(shí)轉(zhuǎn)給合作醫(yī)院；合作醫(yī)院的患者如果病情得到了較好的控制，也可以隨時(shí)向我們轉(zhuǎn)回患者。另外，在這樣的合作機(jī)制框架下，合作醫(yī)院的專家可以下到社區(qū)來(lái)直接指導(dǎo)我們的工作，我們的職工也可以直接到合作醫(yī)院接受培訓(xùn)，能夠有效提高我們員工的業(yè)務(wù)水平，這對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是不無(wú)裨益的，這方面，中心在整個(gè)黃浦區(qū)還是做得比較好的。

3.4 生命周期綜合管理 所謂生命周期綜合管理，是針對(duì)慢性病患者，進(jìn)行年復(fù)一年的健康檔案對(duì)比分析及防治，通過(guò)時(shí)間序列變化情況來(lái)判斷患者病情的變化情況，為患者慢性病的控制和治療提供重要的參考。我們?cè)谏芷诮】倒芾矸矫?，遵循連續(xù)性、綜合性、個(gè)體化三大原則，為慢性病患者提供營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、心理指導(dǎo)、睡眠指導(dǎo)等全方位全周期健康管理服務(wù)。在對(duì)社區(qū)慢性病患者建立了健康檔案后，要長(zhǎng)期地進(jìn)行追蹤、隨訪、監(jiān)督，在追蹤過(guò)程中，重點(diǎn)為患者提供營(yíng)養(yǎng)處方、運(yùn)動(dòng)處方、心理處方及睡眠指導(dǎo)，這也是慢性病患者最需要長(zhǎng)期關(guān)注的內(nèi)容。

4 中心與上級(jí)醫(yī)院聯(lián)動(dòng)模式探討

在與上級(jí)醫(yī)院聯(lián)動(dòng)方面，中心做了以下三方面的探索：(1)人員培訓(xùn)(技術(shù))：專家到社區(qū)進(jìn)行指導(dǎo)、培訓(xùn)、坐診；社區(qū)醫(yī)護(hù)人員到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)修學(xué)習(xí)。(2)信息資源共享：社區(qū)居民健康檔案、慢性病專檔可上網(wǎng)查看。(3)政府支持：搭建醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間的橋梁。在具體操作方面，我們堅(jiān)持“走出去”與“請(qǐng)進(jìn)來(lái)”相結(jié)合，近年來(lái)我們邀請(qǐng)了業(yè)內(nèi)諸多優(yōu)良機(jī)構(gòu)和專家來(lái)中心交流，包括香港中文大學(xué)、加拿大Sunnybrook健康科學(xué)中心等；也組織職工到各個(gè)上級(jí)醫(yī)院和兄弟單位進(jìn)行參觀、學(xué)習(xí)、交流。

總之，中心在慢性病健康管理方面進(jìn)行了積極有效的探索，包括健康教育、網(wǎng)格化管理、雙向轉(zhuǎn)診、全生命周期綜合管理、與上級(jí)醫(yī)院雙向聯(lián)動(dòng)等，這些方面積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，但也仍然有很多的發(fā)展空間。所有這些探索和努力，都服務(wù)于我們作為一個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的最終理念：“預(yù)防為主，真正做到社區(qū)健康守門人！”