朱莉軍，張國(guó)志

放線菌病是由放線菌引起的慢性化膿性疾病。病變好發(fā)于面頸部及胸腹部，以向周圍組織擴(kuò)展形成瘺管并排出帶有硫磺樣顆粒的膿液為特征。該病較少見(jiàn)，易被誤診為腫瘤或結(jié)核。本文報(bào)道1例腰部軟組織放線菌病同時(shí)復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和臨床診治能力。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，15歲，因“右腰部腫痛，皮膚破潰2年”，于2009-12-23入院。入院前2年，無(wú)明顯誘因感右腰部脹痛，呈持續(xù)性，伴發(fā)熱，體溫在38.5 ℃左右。無(wú)惡心嘔吐，尿頻、尿痛?？诜嗝顾豓鉀、紅霉素等藥物，疼痛略有好轉(zhuǎn)。入院前1年，腫脹明顯處皮膚破潰兩口并流出淡黃色稀薄膿液，疼痛腫脹隨即減輕。瘺口常自行閉合，經(jīng)2～3個(gè)月腫痛加重后，瘺口再次破潰流出淡黃色液體而使癥狀減輕，如此反復(fù)一年來(lái)院。家住農(nóng)村，輕度智力障礙，能正確表達(dá)。查體：體溫37.6 ℃，脈搏100次/min，呼吸20次/min，血壓105/65 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。慢性病容，心肺檢查無(wú)明顯異常。腹平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，全腹軟，未捫及包塊，肝脾無(wú)腫大。叩診鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常。右腰部及右側(cè)后腹壁軟組織輕度腫脹，深壓痛。右豎脊肌外緣髂嵴上2 cm有相距1.5 cm直徑分別為0.3 cm和0.4 cm兩個(gè)瘺口，周圍組織紅腫，擠壓瘺口周圍組織，有少量淡黃色液體流出。入院診斷：右腰部軟組織感染竇道形成2個(gè)腰椎結(jié)核？住院后輔助檢查：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.1×1012/L，血細(xì)胞比容29%，白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.6×109/L，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.85，淋巴細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.15，紅細(xì)胞沉降率26 mm/h，血鉀3.5 mmol/L，血鈉135 mmol/L，血氯98 mmol/L。下消化道造影未見(jiàn)異常。下腹部CT平掃顯示：右側(cè)腰大肌及髂腰肌增粗變形，密度不均勻，其內(nèi)可見(jiàn)不規(guī)則低密度影，右下腹后外側(cè)腹壁軟組織結(jié)構(gòu)紊亂，密度不均勻，符合感染影像。竇道內(nèi)組織病理檢查：炎性肉芽組織及壞死滲出物。竇道造影見(jiàn)竇道盲端形態(tài)欠規(guī)則，壁欠光滑，未與腹內(nèi)臟器或其他器官相通。于12月28日在全身麻醉下行竇道探查術(shù)。左側(cè)臥位先分別向兩竇道注入美蘭3～4 ml，碘酒酒精消毒術(shù)野，鋪無(wú)菌單。自竇道口切開(kāi)皮膚皮下組織，沿美蘭染色區(qū)域用血管鉗探查并逐一切開(kāi)竇道并同時(shí)逐步擴(kuò)大切口，見(jiàn)腰大肌、髂腰肌前方組織廣泛腫脹化膿，部分壞死，肉芽形成。并形成多個(gè)錯(cuò)綜復(fù)雜，相通或不相通的竇道，小心認(rèn)真打開(kāi)每個(gè)竇道，刮匙清理竇道內(nèi)及周圍壞死組織后大量甲硝唑及0.9%氯化鈉溶液沖洗創(chuàng)面，仔細(xì)止血后放置兩根引流管后縫合切口。術(shù)后常規(guī)抗炎對(duì)癥治療，第五天病理回報(bào)：纖維瘢痕組織及肉芽組織，多發(fā)性膿腫，其內(nèi)可見(jiàn)放線菌團(tuán)，周圍可見(jiàn)放射狀排列菌絲。免疫組化：CD68(+)，S-100 (+)，lysozme(+)，CD79a(+)，ALK(-)，CK20 (-)，Ki-67(-)。病理診斷：(右腰部軟組織)放線菌病。當(dāng)日改用青霉素G480萬(wàn)U，2次/d靜脈滴注,7 d拔除引流管，12 d切口拆線出院。出院診斷：右腰部軟組織放線菌病。囑其出院后口服青霉素V鉀3 g/d，連服6個(gè)月，隨訪3年無(wú)復(fù)發(fā)。

2 討論

放線菌病是放線菌引起人獸共患的一種漸進(jìn)性、化膿性、肉芽腫性的亞急性至慢性感染性疾病，以局部擴(kuò)散，化膿或肉芽腫性炎癥，多發(fā)膿腫和竇道瘺管為特征[1]。放線菌是一種革蘭染色陽(yáng)性非抗酸厭氧菌。平時(shí)存在于口腔、鼻咽部、胃腸道和女性生殖系統(tǒng)，為正常菌群。當(dāng)組織損傷或炎癥引起組織缺氧，局部抵抗力下降時(shí)，放線菌侵入深部組織造成感染?？赏ㄟ^(guò)血行傳播，也可直接通過(guò)組織皮膚及骨骼播散，易于形成瘺管和竇道。放線菌病臨床表現(xiàn)隱匿，缺乏特異性。本病多侵犯男性，男女比例為3∶1，且多發(fā)生于農(nóng)村，城市發(fā)病率為農(nóng)村1/10，發(fā)病年齡為12～87歲，臨床分為頭頸型(60%)，胸型(15%)，腹型(10%)，盆腔型(10%)和其他(5%)[2]。此例患者為腰部軟組織放線菌病，臨床罕見(jiàn)，少見(jiàn)報(bào)道。檢索文獻(xiàn)，僅見(jiàn)2例腹壁軟組織感染放線菌病的類似報(bào)道[3]。診斷方面，此病在癥狀體征均無(wú)特異性，但膿液或壞死組織中找到“硫磺顆?！本哂邢鄬?duì)特異性，活檢組織中查見(jiàn)放射狀菌絲即可確診。但由于放線菌本身檢出率低，且缺乏特異性輔助檢查方法，絕大多數(shù)病例術(shù)前很難確診。文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)前診斷與病理診斷符合率<20%[4]。治療方面，開(kāi)放手術(shù)不僅能確定診斷，還能有效清除壞死組織及病灶，充分引流，清除病灶周圍纖維組織，改變病變組織及周圍缺氧環(huán)境，使得抗生素能迅速進(jìn)入病灶部位，抑制放線菌增殖，因此具有診斷治療和指導(dǎo)用藥的多重意義。藥物治療首選青霉素G1 000～2 000萬(wàn)U/d，共用4周。另外，放線菌感染多為混合感染，故應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑或氨基糖甙類抗生素。之后改為口服青霉素V鉀2～4 g/d，持續(xù)6個(gè)月至1年。若青霉素過(guò)敏，可選用克林霉素或四環(huán)素[5]。

本病早期診斷和及時(shí)治療者，大多預(yù)后良好。一旦竇道形成、重要器官受累，尤其是確診時(shí)病程已超過(guò)6個(gè)月，將使治療變得十分困難，死亡率增加。因此，當(dāng)患者出現(xiàn)慢性軟組織腫脹伴或不伴竇道形成，慢性發(fā)熱伴慢性咳嗽或下腹痛，需考慮放線菌病的可能[6]。臨床醫(yī)生需對(duì)此病有一定的認(rèn)識(shí)，以免延誤治療導(dǎo)致不良后果。

1 王澎，黃慧，徐亞蘭，等.播散性放線菌病合并結(jié)核分枝桿菌感染一例[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2012，35(3)：277-279.

2 蘇彥慧，張延繼，李健.膀胱放線菌病一例報(bào)告[J].中華泌尿外科雜志，2011，32(12)：860.

3 劉軍，徐延田.肝臟放線菌病診斷及治療一例[J].中華肝膽外科雜志，2011，17(3)：210.

4 張曼林，湯久祥.肺放線菌病2例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中華實(shí)用診斷和治療雜志，2010，24(8)：811-812.

5 仇曉杰，羅春霞.腹壁放線菌病一例報(bào)告[J].腹部外科，2011，24(4)：213.

6 馬楠，文仲興，李艷紅，等.肺放線菌病1例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2009，32(7)：485-488.