黃志生 劉海平

（連平縣第二人民醫(yī)院，廣東 河源 517139）

慢性心力衰竭是由心臟器質(zhì)性的或功能性的損害引起，易合并多種并發(fā)癥，增加治療難度，心律失常是常見的并發(fā)癥?；颊甙l(fā)生左心衰主要表現(xiàn)出肺水腫與肺淤血癥狀，主要是因右心室與左心房衰竭造成的；患者發(fā)生右心室衰竭主要表現(xiàn)出水鈉潴留與靜脈淤血的癥狀，主要是由于右心室與心房衰竭而造成的。左心室的衰竭常常伴隨著右心室的衰竭，然后引起全心的衰竭。慢性心力衰竭的高危人群是中老年人，同時(shí)容易并發(fā)心率失常，患者的病死率較高。所以盡早對(duì)慢性心力衰竭并發(fā)心率失?；颊哌M(jìn)行治療意義十分重大。本文將對(duì)老年慢性心力衰竭并發(fā)心率失常進(jìn)行探討分析，從而為疾病的治療制定有效的方案，具體信息如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年至2011年期間來我院診治的60例老年慢性心力衰竭患者作為研究對(duì)象，研究對(duì)象均通過臨床癥狀與實(shí)驗(yàn)室檢查確診為心力衰竭。60例患者中男34例，女26例；年齡58～83歲，平均（62.4±10.2）歲；患者病程8～22年，平均（13.1±4.2）年；患者表現(xiàn)出呼吸異常、心悸、急性肺水腫、頭暈疲倦等臨床癥狀。排除原發(fā)性精神障礙、智力低下、交流障礙、精神病史、嚴(yán)重肝腎功能不全等患者。通過心電圖檢查發(fā)現(xiàn)60例患者均存在程度不一的心律失常。

1.2 治療方法

首先治療基礎(chǔ)疾病，改善心功能，但是目前尚無(wú)有效的藥物治療方案，多數(shù)提高心率的藥物不同程度興奮交感神經(jīng)，僅限于搶救和臨時(shí)應(yīng)用。通過選擇應(yīng)用β受體阻滯劑發(fā)揮降低神經(jīng)內(nèi)分泌的活性的功能[1]；應(yīng)用利尿劑改善患者水鈉潴留的癥狀。另外需要積極治療原發(fā)病如高血壓、感染、甲亢、水電解質(zhì)紊亂等。臨床上對(duì)于心力衰竭的治療主要包括吸氧、治療原發(fā)病、利尿劑治療以及應(yīng)用強(qiáng)心劑與血管擴(kuò)張劑治療，對(duì)于不存在禁忌的患者可以應(yīng)用β受體阻滯劑與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療?；颊咝呐K擴(kuò)大顯著、心律失常癥狀明顯的患者給予對(duì)癥治療與積極的抗心律失常治療，藥物治療通常選擇索他洛爾、胺碘酮。

1.3 疾病進(jìn)展的評(píng)估

系統(tǒng)全面地疾病進(jìn)展評(píng)估包括以下方面：①癥狀惡化；②因心力衰竭加重需要增加藥物劑量或增加新藥治療；③因心力衰竭或其他原因需住院治療；④死亡。其中，住院事件在臨床和經(jīng)濟(jì)效益方面最有意義。病死率是臨床預(yù)后的主要指標(biāo)，大型臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)均以存活率來評(píng)價(jià)治療效果，已對(duì)臨床實(shí)踐產(chǎn)生重要影響。

1.4 護(hù)理措施

1.4.1 休息與活動(dòng)

應(yīng)根據(jù)心功能情況決定活動(dòng)和休息原則。心功能Ⅰ級(jí)：不限制一般的體力活動(dòng)，但避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)；心功能Ⅱ級(jí)：可適當(dāng)從事輕體力工作和家務(wù)勞動(dòng)，強(qiáng)調(diào)下午多休息；心功能Ⅲ級(jí)：日常生活可以自理或在他人協(xié)助下自理，嚴(yán)格限制一般的體力活動(dòng)；心功能Ⅳ級(jí)：絕對(duì)臥床休息，生活需要他人照顧。記憶方法：一正二輕三受限，四級(jí)臥床是關(guān)鍵。

1.4.2 病情觀察

①注意觀察水腫的消長(zhǎng)情況；②監(jiān)測(cè)患者呼吸困難：根據(jù)缺氧的輕重程度調(diào)節(jié)氧流量和給氧方式，一般為2～4 L/min，肺心病患者應(yīng)為1～2 L/min持續(xù)吸氧；③密切觀察體溫、咳嗽、咳痰、呼吸音等的變化；預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺部感染；④排便觀察：保持大便通暢。飲食中需增加粗纖維食物，必要時(shí)口服緩瀉劑或開塞露置肛，注意不能使用大劑量液體灌腸，以防增加心臟負(fù)擔(dān)；⑤定期監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)及酸堿平衡情況；⑥觀察肢體狀況。

1.4.3 輸液的護(hù)理

嚴(yán)格控制輸液量和速度，以防誘發(fā)急性肺水腫。

1.4.4 飲食

高蛋白、高維生素易消化清淡飲食：少量多餐，避免過飽，限制水、鈉攝入。

1.4.5 用藥護(hù)理

①使用利尿劑的護(hù)理：排鉀利尿劑可致低鉀、低鈉、低氯，應(yīng)與保鉀利尿劑同時(shí)使用，易發(fā)生靜脈血栓，定期測(cè)量體質(zhì)量、記錄每日出入量。②使用洋地黃類藥物的護(hù)理：a.給洋地黃類藥物前應(yīng)詢問患者有無(wú)惡心、嘔吐。心率：心率低于每分鐘60次節(jié)律發(fā)生變化（如由原來規(guī)則變?yōu)椴灰?guī)則，或由不規(guī)則突然變?yōu)橐?guī)則）應(yīng)考慮洋地黃中毒可能，立即停藥。b.注意不與奎尼丁、普羅帕酮（心律平）、維拉帕米（異搏定）、鈣劑、胺碘酮等藥物合用，以免增加藥物毒性。c.應(yīng)嚴(yán)密觀察患者用藥后毒性反應(yīng)。d.洋地黃類藥物毒性反應(yīng)的處理。③使用擴(kuò)血管藥物的護(hù)理：硝酸甘油，嚴(yán)格掌握滴速，監(jiān)測(cè)血壓變化。④血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：預(yù)防直立性低血壓、皮炎、蛋白尿、咳嗽、間質(zhì)性肺炎等不良反應(yīng)。

1.4.6 心理護(hù)理

①向患者及其家屬講解；②指導(dǎo)患者自我護(hù)理的方法：避免感冒，積極治療呼吸道感染；飲食宜清淡、易消化、富營(yíng)養(yǎng)飲食，少食多餐；③幫助患者合理安排活動(dòng)與休息；④嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，不得隨意增減或撤換藥物，服洋地黃藥物，要學(xué)會(huì)自測(cè)脈率。使用血管擴(kuò)張劑，改變體位時(shí)動(dòng)作不宜過快，以防止發(fā)生直立性低血壓；⑤指導(dǎo)患者加強(qiáng)病情監(jiān)測(cè)；⑥強(qiáng)調(diào)患者定期門診隨訪。

2 結(jié)果

經(jīng)過治療，60例患者中顯效41例，好轉(zhuǎn)12例，無(wú)效3例，總有效率88.3%，死亡4例(均死于惡性心律失常)。

3 討論

回顧性分析2010年至2011年期間來我院診治的60例老年慢性心力衰竭患者的臨床資料，我們知道：中老年人群由于臟器的病變將會(huì)逐漸轉(zhuǎn)換成心力衰竭，患者往往會(huì)并發(fā)心律失常，嚴(yán)重的可能造成死亡，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。據(jù)臨床資料統(tǒng)計(jì)40%～50%的心力衰竭患者會(huì)由于心律失常等原因而死亡[2]。心力衰竭常常伴隨著心律失常，對(duì)患者家屬以及社會(huì)的發(fā)展造成嚴(yán)重的影響。以下幾個(gè)原因可能會(huì)引發(fā)慢性心力衰竭并發(fā)心律失常：①導(dǎo)致心律失常的病理基礎(chǔ)是心力衰竭的原發(fā)心臟病，發(fā)生心力衰竭，例如心肌肥厚、心肌纖維化等使心肌傳導(dǎo)纖維過度牽張而引起除極，使興奮傳導(dǎo)通過該區(qū)時(shí)速度減慢，易于折返，該區(qū)也可呈現(xiàn)異常的自律性或觸發(fā)活動(dòng)；②心力衰竭本身亦可導(dǎo)致心律失常。心力衰竭時(shí)，交感神經(jīng)與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性增高，使心肌傳導(dǎo)纖維自律性提高，心肌不應(yīng)期不均勻地縮短，促使折返形成；③反復(fù)或持續(xù)的快心律可致心肌缺血，兒茶酚胺釋放和堆積，產(chǎn)生氧自由基，導(dǎo)致細(xì)胞對(duì)離子轉(zhuǎn)運(yùn)功能障礙，心室肌電生理發(fā)生重構(gòu)，導(dǎo)致心律失常發(fā)生。傳統(tǒng)抗心律失常藥物療效欠佳，有致心律失常作用，并可能增加心力衰竭患者的病死率，因此慢性心力衰竭合并心律失常一直是臨床治療的難點(diǎn)。本文對(duì)60例患者進(jìn)行全面改善心功能及抗心律失常的治療，結(jié)果顯示：60例患者，效果顯效41例，好轉(zhuǎn)12例，無(wú)效3例，總有效率88.3%，死亡4例(均死于惡性心律失常)?；颊咴诮窈蟮纳钚枰⒁庖韵率马?xiàng)：①治療原發(fā)病，避免會(huì)誘發(fā)和加重心力衰竭的因素，尤其是感染因素，在冬春季節(jié)應(yīng)及時(shí)處理或糾正。②定期對(duì)患者的體質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測(cè)，這有利于盡早發(fā)現(xiàn)患者是否存在液體潴留。若患者在3 d內(nèi)體質(zhì)量上漲超過3 kg，則應(yīng)該考慮是否存在水鈉潴留。③養(yǎng)成良好的生活方式，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，避免過度勞累，合理飲食，減少鈉的攝入，宜低脂食品[3]。④當(dāng)老年患者的癥狀及心律失常表現(xiàn)可以隨心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、肺部感染的糾正而好轉(zhuǎn)或消失，因此應(yīng)慎用抗心律失常藥物。若老年人的心力衰竭表現(xiàn)和房顫等是心律失常引起時(shí)，應(yīng)及時(shí)抗心律失常治療。同時(shí)單純選擇抗心律失常藥物治療，患者病情無(wú)法得到有效的改善與緩解，此時(shí)需要重點(diǎn)恢復(fù)患者的心功能，患者心律失常會(huì)隨著心功能的改善而好轉(zhuǎn)[4]。

綜上所述，治療心力衰竭并發(fā)心律失常糾正心功能不全是關(guān)鍵，心功能的改善和慎重選擇對(duì)抗心律失常藥物是治療老年患者慢性心力衰竭合并心律失常的關(guān)鍵所在，合理應(yīng)用抗心律失常藥物，權(quán)衡利弊，這樣才有利于患者的治療。

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[2]黎素軍,趙獻(xiàn)明.穩(wěn)心顆粒治療慢性心力衰竭并心律失常療效觀察[J].山東醫(yī)藥,2010,49(48):96.

[3]張超.心力衰竭伴發(fā)室性心律失常的治療[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué),2013,21(2):84-85.

[4]張?zhí)炝x.胺碘酮治療充血性心力衰竭并室性心律失常臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013,19(2):138-139.