羅俏玲 陳 沁 梁少英

(廣州醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院，廣東 廣州 510180)

吸煙是慢性阻塞性肺疾病(COPD)發(fā)生和發(fā)展的主要誘因，66.7%的老年男性吸煙者最終發(fā)展成COPD〔1〕，戒煙可減輕COPD臨床癥狀和減緩疾病的進(jìn)展，是預(yù)防和治療COPD的重要措施。Fiore等〔2〕和Hughes等〔3〕的研究表明絕大部分患者嘗試自行戒煙，但平均戒煙率只有5%，或者戒煙維持時(shí)間少于1年。老年COPD患者年齡較大、吸煙時(shí)間較長、煙癮較深，戒煙更加困難〔4〕。戒煙過程中患者的深層心理體驗(yàn)以及這些體驗(yàn)如何影響患者的戒煙行為尚未有報(bào)道。本研究擬觀察COPD患者戒煙過程中心理變化規(guī)律。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用立意取樣法選取2011年8～10月廣州市某三甲醫(yī)院門診12例老年COPD患者。年齡(71.83±6.03)歲，COPD病史(10.08±7.81)年，重度COPD 7例、極重度5例。吸煙(50.08±8.69)年，戒煙(5.08±5.38)次，戒煙(4.17±2.28)年。COPD診斷依據(jù)為2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)修訂的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；吸煙年限≥30年，吸煙量≥20支/d，戒煙年限≤10年；精神、記憶正常，有完整的語言表達(dá)能力并自愿參與本研究。樣本量以資料達(dá)到飽和狀態(tài)為標(biāo)準(zhǔn)確定(飽和狀態(tài)指已有主題在新受訪者的訪談資料中重復(fù)出現(xiàn)而不再出現(xiàn)新的主題〔5〕)。

1.2研究方法 采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究法。采用深入訪談的方式獲取受訪者戒煙過程中的真實(shí)感受和體驗(yàn)。資料收集前，研究者通過大量閱讀相關(guān)文獻(xiàn)，擬定訪談的提綱，提綱內(nèi)容包括“患者的戒煙態(tài)度、戒煙感受、存在障礙、成功與否的關(guān)鍵及戒煙后的感受”，訪談同時(shí)做現(xiàn)場錄音和筆記，每次訪談時(shí)間約30 min。

訪談結(jié)束后，研究者反復(fù)聆聽錄音資料，逐字逐句轉(zhuǎn)成文字資料，并及時(shí)記錄受訪者有意義的非語言行為及其基本資料，對訪談資料按先后順序進(jìn)行編序以便存檔。資料的整理分析步驟包括：①反復(fù)仔細(xì)閱讀文字資料，形成對戒煙體驗(yàn)的整體印象。②識(shí)別與戒煙體驗(yàn)有重要關(guān)系的陳述。③對反復(fù)出現(xiàn)的有意義的陳述進(jìn)行編碼。④將編碼后的陳述匯集。⑤寫出詳細(xì)、無遺漏的描述。⑥辨別出相似的觀點(diǎn)。⑦返回受訪者處求證。

1.3研究的嚴(yán)謹(jǐn)度 研究者與患者間建立充分信任的關(guān)系；轉(zhuǎn)錄資料由另一研究者核對，分析得到的主題返回研究對象處核對。

1.4倫理問題 遵循知情同意、自愿參與原則，在訪談前向患者介紹研究目的和訪談內(nèi)容，征得患者同意。為保護(hù)患者的隱私，采用編碼代替姓名，并承諾保密。

2 結(jié) 果

2.1強(qiáng)烈的沖突感 ①戒煙認(rèn)知與戒煙需要沖突。戒煙者表示戒煙實(shí)屬情非得已，若沒有疾病相關(guān)癥狀則不會(huì)考慮戒煙。少數(shù)患者存在戒煙顧慮，擔(dān)心戒不掉或戒煙后不適應(yīng)加重病情。②外界誘惑與戒煙需要沖突。在戒煙過程中存在許多外界誘惑，患者心理斗爭激烈。③習(xí)俗禮節(jié)與戒煙需要沖突。中國素有敬煙送煙以示友好或尊敬的習(xí)俗禮節(jié)，這是戒煙的一大障礙。④僥幸心理與戒煙需要沖突。少數(shù)患者存在僥幸心理，認(rèn)為吸煙不一定會(huì)加重病情，戒煙后病情也不一定會(huì)好轉(zhuǎn)。

2.2解脫感 戒煙后疾病癥狀減輕，生活質(zhì)量有所改善且減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。戒煙對人際關(guān)系、社會(huì)活動(dòng)影響甚微，患者表示健康才是最重要的，即使有影響也不在乎。

3 討 論

根據(jù)Edmund Husserl觀點(diǎn)構(gòu)成的詮釋現(xiàn)象學(xué)的理論方法〔6〕，以現(xiàn)實(shí)情景和隱含在情景下的涵義為基礎(chǔ)，分析某種特定現(xiàn)象中的內(nèi)在成分和外在成分，把其中的主要因素提煉出來，并探討各要素之間及各要素與周圍情景之間的關(guān)系。強(qiáng)烈的沖突感是老年COPD患者戒煙最深刻的體驗(yàn)，這種沖突可歸納為兩個(gè)主要方面：自我思想斗爭和外界沖突。首先，患者的戒煙認(rèn)知、戒煙顧慮、僥幸心理是產(chǎn)生自我思想斗爭的源頭?；颊邔τ谖鼰煹奈：τ胁煌潭鹊恼J(rèn)識(shí)，但是患者需要扭轉(zhuǎn)根深蒂固的錯(cuò)誤吸煙觀念是一件困難的事情。他們不愿承認(rèn)自己的病情是由吸煙引起的，或認(rèn)為吸煙引起的危害已經(jīng)發(fā)生，戒煙也于事無補(bǔ)，同時(shí)顧慮戒煙后會(huì)影響其社會(huì)活動(dòng)、個(gè)人在家庭社會(huì)中的威嚴(yán)、戒煙后病情反而加重，以上歸根結(jié)底仍是對吸煙對疾病的影響、戒煙的重要性缺乏深入認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致其對戒煙缺乏動(dòng)機(jī)和信心，不能有效切斷吸煙的心理依賴及不能堅(jiān)持戒煙行為。其次，外界因素與戒煙需要的沖突也是影響戒煙的主要因素。在中國煙文化中，吸煙承載著社交應(yīng)酬和各種習(xí)俗禮節(jié)的功能。自我控制吸煙的欲望以及失控后的后悔心情反復(fù)沖擊患者內(nèi)心時(shí)，會(huì)使患者感覺戒煙過程特別辛苦、煎熬。

自我效能是社會(huì)認(rèn)知理論中的一個(gè)核心概念，指個(gè)體對自己能否成功地實(shí)施和完成某個(gè)行為目標(biāo)或應(yīng)付某種困難情境的能力判斷、信念或主體自我把握與感受。自我效能是人類行為的內(nèi)在動(dòng)力的影響因素，也是人類采取健康行為的預(yù)測因子和決定因素，自我效能高的個(gè)體會(huì)努力掌握促進(jìn)健康的行為〔7〕。已有研究發(fā)現(xiàn)戒煙者的自我效能與戒煙動(dòng)機(jī)呈正相關(guān)〔8〕，煙癮深重者其自我效能不足以使其決定戒煙或成功戒煙〔9〕。本研究可見老年COPD患者戒煙的自我效能較低。醫(yī)護(hù)人員及患者家屬可以針對患者不同階段的心理特征指導(dǎo)患者提高戒煙的自我效能，幫助患者戒煙。在患者對戒煙的認(rèn)識(shí)不足而完全未考慮戒煙時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)健康教育，使其充分認(rèn)識(shí)到戒煙的必要性和緊迫性，從心理層面慢慢對吸煙產(chǎn)生厭惡感。班杜拉自我效能理論認(rèn)為成功的喜悅、失敗的悲傷都會(huì)引起個(gè)體自我效能發(fā)生變化，個(gè)體的自尊水平、自信心和意志力等也可影響個(gè)體的自我效能，提高個(gè)體信心有助于提高其自我效能〔10〕。因此，對于考慮戒煙但存在顧慮、缺乏動(dòng)機(jī)和信心的患者，首先要解除其顧慮，可使其與成功戒煙的患者進(jìn)行交流，以戒煙后的解脫感使其對戒煙產(chǎn)生一定的好感和期待，并與其一起制定階段性戒煙目標(biāo)，逐步實(shí)現(xiàn)戒煙的小目標(biāo)，使其對戒煙充滿信心和超越自我的成就感，最終順利戒煙。

社會(huì)文化背景、環(huán)境對患者的吸煙行為有極大的影響，增強(qiáng)社會(huì)支持、提供戒煙幫助均有利于COPD患者戒煙〔11〕。當(dāng)患者決定戒煙時(shí)，醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)患者的具體情況指導(dǎo)患者如何避免各種外界誘惑及處理內(nèi)心掙扎、如何利用身邊的資源監(jiān)督戒煙行為，如接受電話或門診隨訪、日志管理等，并輔導(dǎo)患者家屬一起參與，為患者戒煙提供情感和生活支持，進(jìn)行日常監(jiān)督，共同幫助患者成功戒煙。

此外，COPD患者多伴有不同程度的焦慮、抑郁等心理問題，COPD疾病越嚴(yán)重，抑郁發(fā)生率越高，研究顯示病情較重的COPD患者抑郁發(fā)生率為37%～71%,焦慮的發(fā)生率為50%～75%〔12〕。焦慮、抑郁等負(fù)性情緒可降低COPD患者參與肺康復(fù)活動(dòng)和戒煙活動(dòng)的積極性和依從性〔13〕，也有研究表明自我效能與治療依從性呈正相關(guān)〔14〕，因此COPD患者的焦慮、抑郁情緒可能會(huì)使降低其自我效能。在COPD患者的戒煙過程中，要注意其是否伴有焦慮、抑郁情緒，必要時(shí)采用心理干預(yù)以提高其戒煙自我效能。

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