王 博 呂振山 李 喬 劉理迪 牛 豐 趙 松 閆 明 劉 威 張紹昆

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院脊柱外科，吉林 長春 130021)

胸椎管狹窄癥(TSS)是一種以下肢及軀干麻木、行走困難、括約肌功能障礙為主要表現(xiàn)的疾病〔1〕，目前發(fā)病機制尚不完全清楚〔2〕，其主要由黃韌帶骨化(OLF)和后縱韌帶骨化(OPLL)引起，OPLL多見于上胸椎而OLF多發(fā)于下胸椎〔3〕，這表明可能與機械應(yīng)力有關(guān)〔1〕。目前手術(shù)仍是唯一有效的治療方式〔4〕，Sanghvi等〔5〕研究指示術(shù)前癥狀持續(xù)時間短的患者早期手術(shù)術(shù)后具有良好的預(yù)后，所以早期診斷以后應(yīng)盡早手術(shù)治療。

1 TSS手術(shù)術(shù)式

手術(shù)以解除壓迫、恢復(fù)脊髓空間、維持脊柱穩(wěn)定性為主要目的，根據(jù)TSS病變的壓迫部位、節(jié)段不同可分為如下三種術(shù)式：(1)后路椎板切除減壓術(shù)、后路椎板切除減壓內(nèi)固定融合術(shù)，適用于以O(shè)LF為主的壓迫〔6〕；(2)單純前路減壓術(shù)，適用于中下椎的OPLL的病例；(3)前、后路聯(lián)合減壓術(shù)和圓周減壓術(shù)，適用于OLF合并OPLL的壓迫〔7〕。

1.1后路椎板切除減壓術(shù)、后路椎板切除減壓內(nèi)固定融合術(shù) 經(jīng)后路減壓術(shù)適用于以背側(cè)OLF為主的壓迫，因為它可以在直視下將骨化的病變組織完整切除〔8〕。也偶有關(guān)于后路椎板減壓用于治療OPLL引起TSS的報道，但其減壓是間接的，而且術(shù)后神經(jīng)功能惡化的發(fā)生率比較高〔7〕。后路減壓方法是用取后正中入路，分離背部組織，咬骨鉗去除表面部分棘突和椎板，用高速磨磚將剩余部分骨質(zhì)及OLF磨成如紙一樣薄、小腳咬骨鉗將其剔除〔8〕。Chen等〔9〕的研究表明中后路手術(shù)患者術(shù)后日本骨科協(xié)會(JOA)評分恢復(fù)率達到45%，Aizawa等〔10〕和Miyakoshi等〔11〕在他們的術(shù)后隨訪中JOA評分恢復(fù)率也分別達到40%～50%?？梢娦刈岛舐肥中g(shù)的效果是值得肯定的，患者術(shù)后的神經(jīng)功能狀態(tài)得到改善。

一個良好的神經(jīng)功能恢復(fù)不僅與充分減壓有關(guān)而且脊柱的穩(wěn)定性也尤為重要。而OLF引起的TSS是否需要融合術(shù)是有爭議的。手術(shù)切除范圍包括棘間韌帶和關(guān)節(jié)突，因此可能損壞脊柱穩(wěn)定性，在小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除50%時已影響其穩(wěn)定性尤其在屈曲和旋轉(zhuǎn)時〔8〕。

一些研究中得出的結(jié)論是廣泛的椎板切除術(shù)會增加脊柱后凸畸形椎板切除術(shù)中的不穩(wěn)定性所產(chǎn)生的潛在的神經(jīng)功能惡化〔6〕。Tokuhashi等〔12〕報道的后路椎板切除術(shù)，每切除一個節(jié)段、后凸角加重4°，其利用超聲監(jiān)測術(shù)中脊髓受壓情況，發(fā)現(xiàn)脊柱后凸超過23°時，脊髓明顯受壓。Yamazaki等〔13〕的研究顯示16例患者中有3例行單純行后路減壓術(shù)后神經(jīng)功能退化，再行固定修復(fù)后患者恢復(fù)。根據(jù)上述經(jīng)驗，Liu等〔7〕人在13例行后路減壓融合術(shù)，平均隨訪7年中沒有發(fā)生脊柱不穩(wěn)和后凸畸形。Yu等〔8〕在29個行后路融合術(shù)患者中隨訪1年，平均切除4.8個整體椎板，隨訪1年，平均增加(0.6±1.1°)。

然而Aizawa等〔14〕人報道回顧性評估單純后路減壓手術(shù)治療胸椎OLF患者中后凸畸形中在50%以上>2°，并且沒有需要額外手術(shù)治療后凸畸形，認(rèn)為在手術(shù)中過程中保護好超過50%以上的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)將不會顯著影響脊柱的穩(wěn)定性。此外，胸椎由于肋骨的支持可能阻止術(shù)后后凸畸形的增加。Mika等〔15〕也通過觀察背伸肌功能訓(xùn)練而影響胸椎后凸。為脊椎提供強大、自然的外力支持似乎可以減少脊柱畸形的發(fā)病率。在這種情況下，Wang等〔16〕在盡可能多地保留了小關(guān)節(jié)的橫向2/3以脊柱穩(wěn)定性在術(shù)后系列隨訪中無不穩(wěn)定。Yamazaki等〔17〕在其18例單純行后路椎板切除減壓的患者，隨訪1年平均神經(jīng)功能改善41.9%。

近年來有文獻〔17〕報道關(guān)于OLF引起的TSS的后路微創(chuàng)手術(shù)，其理論就是在充分減壓的同時維持脊柱的穩(wěn)定性。Ikuta等〔18〕將顯微內(nèi)鏡技術(shù)(MED)應(yīng)用于1例62歲TSS的患者其結(jié)果顯示術(shù)后癥狀緩解，隨訪沒有顯示脊柱不穩(wěn)。由于其技術(shù)操作較困難僅適于黃韌帶沒有和硬腦膜粘連的骨化的患者。Vincent等在1例72歲TSS的患者在術(shù)區(qū)行3 cm切口后放置管狀牽開器，然后用顯微解剖技術(shù)和高速磨磚減壓，患者病情恢復(fù)良好，一個可擴展的管狀牽開器和顯微鏡系統(tǒng)的使用可實現(xiàn)較寬的手術(shù)視野，同時可以最大限度地減少對周圍軟組織和骨結(jié)構(gòu)的影響，可以最小限度地改變生物力學(xué)〔19〕。

1.2前路減壓手術(shù) 前路減壓術(shù)適用于以腹側(cè)OPLL的中下胸椎的病變。前路減壓可以通過3種方法入路：后路椎弓根法、后外側(cè)肋骨椎體橫突切除法、前外側(cè)開胸法〔20〕。在TSS腹側(cè)致壓時，F(xiàn)ujimura等〔21〕認(rèn)為在中下胸椎一個大的腹側(cè)病變應(yīng)避免采用后路減壓手術(shù)，以防止出現(xiàn)后凸畸形。前路減壓比后路更合適，它可以提供足夠的脊髓減壓和良好的脊柱穩(wěn)定性〔22〕。Kurosa等〔23〕認(rèn)為前路手術(shù)經(jīng)胸廓開胸后可以充分暴露從胸4椎體至胸腰椎交界處，以及直達病變部位，而前路和后路手術(shù)對上胸椎的OPLL都有效，但對于中下胸椎前路方法是最好的選擇。Yonenobu等〔24〕認(rèn)為對于OPLL的患者前路手術(shù)效果并不總是令人滿意，有時甚至惡化，并且在一個嚴(yán)重脊髓病變惡化的情況下可能不允許進行前路減壓手術(shù)的。

1.3前、后路聯(lián)合減壓術(shù)和圓周減壓術(shù) 前、后路聯(lián)合減壓術(shù)和圓周減壓術(shù)適用于腹側(cè)OPLL合并背側(cè)OLF的病變。前后路聯(lián)合減壓術(shù)可分為一期前、后路聯(lián)合減壓和二期前、后路聯(lián)合減壓。圓周減壓手術(shù)方法多樣，大致分如下三種：(1)經(jīng)后正中入路切除椎弓根、半側(cè)椎板、橫突及關(guān)節(jié)突；(2)經(jīng)后外側(cè)入路通過切除椎板、單側(cè)肋骨、橫突椎弓根、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎體及椎間盤的后2/3；(3)經(jīng)前路開胸切除關(guān)節(jié)突及椎板〔25〕。

圓周減壓術(shù)最大的優(yōu)勢是只需一個操作就能完成前、后方的減壓及固定融合。曾有一些關(guān)于圓周減壓術(shù)成功的報道取得良好的術(shù)后效果〔6,21〕，Yang等〔25〕也報道在圓周減壓治療T10～T11水平的后縱韌帶骨化取得令人滿意的結(jié)果。Takahata等〔26〕在其研究中指出30例接受這種手術(shù)的患者，平均隨訪期8年，JOA評分得到改善24例。完全分離剔除OPPL和硬腦膜之間的粘連，此操作容易損傷脊髓。如果骨化延伸到硬腦膜，去除OPPL和硬腦膜之間的粘連在技術(shù)上是不可能的。此外，對于粘連時間較長的連續(xù)型OPPL，不可能安全地刪除整個骨化的韌帶，這個過程增加了神經(jīng)損傷的風(fēng)險〔25〕。

其手術(shù)并發(fā)癥包括硬腦膜撕裂、術(shù)后感染、術(shù)后神經(jīng)功能惡化。然而術(shù)后神經(jīng)功能惡化，可能由術(shù)后脊柱后凸畸形或減壓手術(shù)本身造成部分脊髓損傷，另一個原因可能是減壓硬膜囊時損傷了脊髓循環(huán)的營養(yǎng)血管〔27〕。胸椎脊髓血運循環(huán)較差，因為在頸椎和胸椎之間存在一個縱向轉(zhuǎn)折區(qū)域,供給胸4～胸8的血運，主要來自于胸7血管的分支使得該區(qū)域更容易受到血壓的影響〔27〕。因此手術(shù)應(yīng)盡量減少破壞局部的血供，以免造成不必要的損傷。最近Tomita等〔28〕提出如果手術(shù)風(fēng)險高，可以分兩期手術(shù)，一期行后路手術(shù)，2 w后根據(jù)病人情況再行前路手術(shù)。

1.4骨化合并硬腦膜粘連DO的處理 DO可能與鄰近的OLF中釋放的骨生成因子相關(guān)〔29〕。Wang等〔16〕認(rèn)為可使用高速磨磚將骨化部分盡可能磨薄使其漂浮，顯示術(shù)后結(jié)果滿意。這種方法不僅可以提供充足的減壓并且可以預(yù)防腦脊液漏的發(fā)生。Aizawa等〔14〕則傾向于在保持蛛網(wǎng)膜完整的情況下將硬化的硬腦膜切除。一些學(xué)者認(rèn)為這會導(dǎo)致廣泛的硬膜撕裂，是不可行的。

腦脊液滲漏是OPPL和胸椎OLF合并硬腦膜骨化的TSS的主要并發(fā)癥之一。有許多文獻報道處理由硬腦膜缺陷導(dǎo)致腦脊液漏的方法，包括自體筋膜移植、尸體的可用組織、合成材料。而合成材料存在通過血液傳播疾病的風(fēng)險。Yang等〔30〕利用細(xì)致椎旁肌肉、深筋膜縫合，取得良好效果，引流裝置術(shù)后第2天拆除，在傷口術(shù)后持續(xù)加壓包扎及理療術(shù)后8～10 d腦脊液漏停止，在末次隨訪中沒有感染、腦膜炎、脊膜膨出等并發(fā)癥。

2 總 結(jié)

目前為止關(guān)于OPLL和OLF引起的TSS的手術(shù)治療并沒有明確的指導(dǎo)方針。術(shù)式的選擇主要根據(jù)患者的病情、病變水平、OPLL和OLF的類型以及外科醫(yī)生的經(jīng)驗。然而每種手術(shù)都有優(yōu)、缺點，單純后路減壓手術(shù)時間短、操作相對簡單、經(jīng)濟成本低，但容易導(dǎo)致后凸畸形和脊柱不穩(wěn)的風(fēng)險；后路內(nèi)固定減壓術(shù)可以維持正常脊柱序列，并提供足夠的空間使脊髓后移，但植入釘棒系統(tǒng)本身增加了操作風(fēng)險。前路減壓則往往伴隨胸腔內(nèi)的并發(fā)癥，尤其腦脊液漏時比較難處理；前、后路聯(lián)合手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷較大，體質(zhì)衰弱的病人不適用；圓周減壓術(shù)脊髓減壓技術(shù)要求高，容易導(dǎo)致災(zāi)難性的醫(yī)源性脊髓損傷〔31〕。所以如何提高術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)、減少并發(fā)癥、降低手術(shù)操作難度仍為最主要的問題，需要進一步標(biāo)準(zhǔn)化多中心回顧性的研究加以解決。

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