楊建玲，金 嵐，何梅蘭，鮑 勇

家庭醫(yī)生制度是以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為平臺，在與社區(qū)居民及其家庭建立簽約服務關(guān)系的基礎上，由家庭醫(yī)生及其服務團隊提供防治結(jié)合的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，開展以社區(qū)衛(wèi)生診斷為基礎的針對性健康管理，實施首診與轉(zhuǎn)診，合理控制費用的制度[1]。從2011年4月起，上海市在閔行、長寧等10個區(qū)率先啟動了家庭醫(yī)生制度試點。截至2012年底，全市共有136家社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展了這項國際通行的基本醫(yī)療制度，覆蓋2 277名家庭醫(yī)生，簽約374萬居民。閔行區(qū)在家庭醫(yī)生制度的推進工作中，堅持以衛(wèi)生信息化為支撐，緊緊圍繞居民健康管理這一主體，以“整體規(guī)劃、統(tǒng)一設計、精心打造”為原則，開展了獨具特色的衛(wèi)生改革。

1 閔行區(qū)衛(wèi)生信息化的發(fā)展趨勢

閔行區(qū)從2006年開始推進衛(wèi)生信息化的工作，目前已建立了全區(qū)聯(lián)網(wǎng)的衛(wèi)生信息網(wǎng)絡和數(shù)據(jù)交換平臺。在近七年的衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)積累過程中，全區(qū)13家社區(qū)衛(wèi)生服務中心已建立了190萬份居民電子健康檔案，每位建檔居民都有一張貯存自身健康信息的健康卡。目前，閔行區(qū)正在試點開發(fā)家庭醫(yī)生工作3G無線網(wǎng)絡、借助IPTV的遠程醫(yī)療以及家庭遙測血壓等遠程健康管理項目，這樣家庭醫(yī)生可以為居民提供更便捷更優(yōu)質(zhì)的服務。國家衛(wèi)生和計劃生育委員會在充分借鑒國內(nèi)外經(jīng)驗的基礎上，提出了“十二五”期間衛(wèi)生信息化建設“3521工程”的總體框架，即建設國家、省和地市3級衛(wèi)生信息平臺，加強公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務、新農(nóng)合、基本藥物制度和綜合管理5項業(yè)務應用，建設居民電子健康檔案、電子病歷等兩個基礎數(shù)據(jù)庫和1個專用網(wǎng)絡。根據(jù)國家要求，閔行區(qū)已率先完成了“521”工程，基本實現(xiàn)了區(qū)域衛(wèi)生信息化建設，以及全民健康檔案、電子病歷的建立，為主管部門提供了更加全面及時的宏觀決策依據(jù)，這也是當前區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設的主要驅(qū)動力。從長遠來看，以區(qū)域為突破點，進而實現(xiàn)國家層面的衛(wèi)生信息資源集中規(guī)劃和管理，將是信息化支持醫(yī)改目標全面達成的基本途徑。

2 家庭醫(yī)生制度下以信息化為支撐的作用及其意義

家庭醫(yī)生制服務是上海市醫(yī)改的重要內(nèi)容，旨在探索在全科團隊服務和網(wǎng)格化管理的基礎上，以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為依托，以全科醫(yī)師擔任的家庭醫(yī)生為核心，以居住、工作、學習在轄區(qū)的人員為對象，以“網(wǎng)點、網(wǎng)格、網(wǎng)絡”為支撐，以社區(qū)各類資源作為家庭醫(yī)生的后盾，提供全過程的健康管理[2]。信息技術(shù)為推進家庭醫(yī)生制服務提供了有利的支撐[3]。

2.1 利用信息化建立居民電子健康檔案是實現(xiàn)數(shù)字化健康管理的必要基礎 新醫(yī)改方案提出家庭醫(yī)生應以健康檔案為中心提供數(shù)字化健康服務管理，即以社區(qū)家庭為單位、健康為中心，集預防、保健、醫(yī)療、康復、健康教育等于一體的全科醫(yī)療理念之下，將計算機信息化技術(shù)運用于整個健康保健過程中的新型管理模式。實現(xiàn)數(shù)字化健康管理模式最基礎的工作是建立居民電子健康檔案(electronic health record，EHR)，其可以數(shù)字化存儲和管理居民從出生到死亡整個生命周期的關(guān)于醫(yī)療保健的所有信息和資料。家庭醫(yī)生提供的“六位一體”社區(qū)衛(wèi)生服務產(chǎn)生的所有健康管理數(shù)據(jù)會不斷地回饋到健康檔案中，形成健康檔案的動態(tài)閉環(huán)管理機制，體現(xiàn)全生命周期的電子健康檔案管理[4-7]，這樣可以提高居民健康檔案的活檔率和檔案的有效利用水平[8]。

2.2 借助信息化優(yōu)化服務流程是提供社區(qū)居民便捷高效就醫(yī)途徑的有效措施 信息化可以優(yōu)化家庭醫(yī)生提供健康管理的流程，從而使社區(qū)居民獲得便捷、高效的服務。以閔行區(qū)的衛(wèi)生信息化為例，自助檢測室可以讓社區(qū)居民隨時了解到自己基本的健康狀況；電子叫號系統(tǒng)可以提供給社區(qū)居民一個文明、舒適的候診環(huán)境；網(wǎng)上預約、付費服務可以極大減少居民的候診時間和排隊付費時間；電子病歷(electronic medical record，EMR)的使用可以讓患者對整個就診過程一目了然；社區(qū)居民在閔行健康網(wǎng)上通過身份安全認證后可以隨時查詢自己的健康檔案。社區(qū)居民還可通過3G網(wǎng)絡進行家庭血壓遙測，并可在家中獲得家庭醫(yī)生的健康指導。

2.3 運用信息化監(jiān)管家庭醫(yī)生的診療行為是提高患者就診安全性的有力保障 使用電子病歷后，家庭醫(yī)生的診療行為更規(guī)范化、標準化。信息系統(tǒng)中每個常見疾病或常見癥狀均有其標準病歷模板，家庭醫(yī)生可以根據(jù)患者的病情進行個體化的修改，這樣使得家庭醫(yī)生的病史記錄更規(guī)范、更完整，也可以避免診療過程中病史詢問要點或體格檢查項目的遺漏，保證了患者就診的安全性[9]。家庭醫(yī)生工作站嵌入了藥品字典，家庭醫(yī)生在處方的同時可以獲得用藥安全、配伍禁忌的提示及預警。此外，閔行區(qū)的藥品監(jiān)管平臺可以查詢到家庭醫(yī)生處方的每種藥物的用法、用量等，通過進入患者的電子健康檔案，可以進一步查詢到該患者使用藥品的批號及醫(yī)生對病史的記錄。衛(wèi)生行政部門運用該系統(tǒng)可以輕松地分析出家庭醫(yī)生診療行為是否合理，通過對家庭醫(yī)生診療行為的監(jiān)管，無形中也保障了患者就診的安全性。

2.4 憑借信息化加強醫(yī)療機構(gòu)間的協(xié)作是實現(xiàn)衛(wèi)生資源共享的必備條件 居民電子健康檔案可以實現(xiàn)不同機構(gòu)和系統(tǒng)、不同的信息提供者和使用者之間的健康信息交換和共享。在閔行區(qū)，PACS(Picture Archiving and Communication Systems)和MUSE(Marquette′s Universal System for Electrocardiography)兩大遠程會診系統(tǒng)的啟用使居民在社區(qū)進行的每一項影像學檢查和心電圖檢查都能獲得二、三級醫(yī)院醫(yī)生的審核，按照一級醫(yī)院的收費標準，居民可以享受到二、三級醫(yī)院的診療服務。借助網(wǎng)絡，家庭醫(yī)生可以通過轉(zhuǎn)診通道幫助患者預約上級醫(yī)院的門診，減少患者排隊掛號的時間。借助網(wǎng)絡，家庭醫(yī)生還可以了解到社區(qū)居民在上級醫(yī)院的住院情況，以便進行出院后的跟蹤隨訪。信息化是實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源縱向和橫向整合的必備條件，可以充分利用資源實現(xiàn)各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間的協(xié)作。

2.5 依托信息化提高家庭醫(yī)生的工作效率是保證全民享有健康服務的先決要素 家庭醫(yī)生制度在西方發(fā)達國家已實行多年[10]。歐美一些發(fā)達國家，每名全科醫(yī)生一般負責2 000～2 500名居民。按照每2 500名居民擁有1名家庭醫(yī)生測算，全市缺口家庭醫(yī)生多達4 700名。在目前人力資源嚴重缺乏的情況下，依托信息化技術(shù)可以提高家庭醫(yī)生的服務效率[11]。信息化可以幫助家庭醫(yī)生清楚地了解到轄區(qū)內(nèi)各類重點人群(高血壓、糖尿病、殘疾人、80歲以上老人等人群)[12]的動態(tài)基本情況；信息化也可以幫助家庭醫(yī)生自動生成居民健康管理的計劃；信息化還可以幫助家庭醫(yī)生對居民個體的健康狀況進行評價；同時還可以根據(jù)家庭醫(yī)生的需要快速生成各類統(tǒng)計表單和數(shù)據(jù)[13]。因此，在家庭醫(yī)生數(shù)量不足的情況下，信息化可以加快全民享有健康服務的步伐。

2.6 應用信息化記錄服務數(shù)量和服務質(zhì)量是進行家庭醫(yī)生績效考核的便捷方法 家庭醫(yī)生工作量的統(tǒng)計包含了社區(qū)衛(wèi)生工作各方面的內(nèi)容[14]。如果以既往停留在紙面上的績效考核方式來統(tǒng)計諸多服務數(shù)量、填寫各類項目匯總表，勢必需要耗費大量的人力和時間，而且有時會出現(xiàn)人為錯誤。通過信息系統(tǒng)采集、分析相關(guān)工作數(shù)據(jù)及統(tǒng)計考核指標，使家庭醫(yī)生的工作在信息系統(tǒng)中得以真實反映。應充分發(fā)揮信息化手段，將各項服務要求分解到每位家庭醫(yī)生的績效目標中去，把家庭醫(yī)生實際工作完成情況與績效目標中的內(nèi)容進行量化比對，計算機系統(tǒng)根據(jù)服務數(shù)量自動生成績效考核的正性分值。同時，監(jiān)管部門通過在線考核系統(tǒng)，督查家庭醫(yī)生的服務質(zhì)量，將質(zhì)量指標作為績效考核的負性指標。應用信息化來進行績效考核，這樣保證了績效考核的客觀性、公正性、透明性，也激發(fā)了家庭醫(yī)生的工作熱情。

2.7 依靠信息化反映家庭醫(yī)生制度的建設情況是推進政府部門決策改革的重要依據(jù) 依靠信息化建設，各級衛(wèi)生行政部門可以準確掌握家庭醫(yī)生資源的分布狀況和利用情況；衛(wèi)生行政部門還可以及時掌握社區(qū)人群的健康動態(tài)、疾病演化趨勢，準確識別嚴重威脅轄區(qū)居民健康的重大疾病及危險因素。信息化可以通過詳實的數(shù)據(jù)反映社區(qū)居民對衛(wèi)生服務需要、需求的變化，也可以揭示出當前家庭醫(yī)生制度中存在的問題和亟須解決的問題。政府部門可以以信息化數(shù)據(jù)為重要依據(jù)，加快對一些不合理管理制度的改革，這將促進家庭醫(yī)生制度的不斷深化，最終提高社區(qū)居民的整體健康水平。

3 家庭醫(yī)生制度下實踐信息化過程中的問題

3.1 管理流程不規(guī)范、信息標準不統(tǒng)一 目前上海試點衛(wèi)生信息化的幾個區(qū)都是自行研發(fā)家庭醫(yī)生工作平臺，缺乏規(guī)范的管理流程和統(tǒng)一的信息標準是目前行業(yè)面臨的一個大難題。各區(qū)有各自的一套標準規(guī)范，從而出現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設不統(tǒng)一，系統(tǒng)之間難以互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)難以共享。因此，在信息化建設中的首要目標是要創(chuàng)造一個信息交換、信息共享的方式和環(huán)境，按照統(tǒng)一標準和規(guī)范，建立信息資源整合機制，規(guī)范數(shù)據(jù)采集口徑、采集方式，規(guī)范數(shù)據(jù)的服務方式，進而建立統(tǒng)一的資源信息整合與交換機制[15]。

3.2 居民健康信息資源不能共享 現(xiàn)階段，各社區(qū)衛(wèi)生服務中心均在大力建立居民電子健康檔案，部分已實現(xiàn)區(qū)內(nèi)健康信息共享。由于在總體設計時沒有考慮共網(wǎng)設計，目前造成各自為政、百花齊放的格局，社區(qū)醫(yī)療信息系統(tǒng)與區(qū)外其他醫(yī)院信息系統(tǒng)沒有接口，居民健康信息資源仍不能共享，這樣導致了重復檢查、醫(yī)療資源浪費，患者醫(yī)療負擔增加，同時家庭醫(yī)生不能完整地了解病情，無法從真正意義上提供給居民連續(xù)性的健康照顧。

3.3 信息資源的有效利用率不高 我國家庭醫(yī)生信息化建設還處在信息收集向信息處理的過渡階段。目前，全市各區(qū)均在積極建立、管理居民電子健康檔案。但如何從這么大一個金礦中挖掘深層次的資源，比如如何利用這些數(shù)據(jù)進行社區(qū)評價、社區(qū)診斷，如何為政府提供有價值的分析報告，仍是一個值得探索的問題。

3.4 投入相對不足，技術(shù)人員短缺 任何信息系統(tǒng)不可能做到最好，只可能做到更好。在開發(fā)和使用衛(wèi)生信息化系統(tǒng)的過程中，需要不斷地對實際工作中遇到的問題進行排查和修改。尤其是家庭醫(yī)生制度這一新生事物，更需要實際工作和軟件系統(tǒng)的不斷磨合、相互滲透直至完全適應。這就需要大量的技術(shù)人才，其既要熟練程序開發(fā)的技術(shù)，又要熟悉社區(qū)衛(wèi)生服務中心的管理情況和家庭醫(yī)生的業(yè)務流程。這兩者兼?zhèn)涞娜瞬拍壳氨容^短缺。另外，現(xiàn)階段信息化建設資金的投入還相對不足。要保證信息的暢通，除了軟件開發(fā)和維護，硬件支持是其強有力的后臺保障。政府部門還需加大對社區(qū)衛(wèi)生信息化建設的投入。

4 建議與展望

4.1 頂層設計，基層實踐 信息化不是簡單地代替人工勞動，而是通過信息技術(shù)和業(yè)務流程重組的雙向動力作用，建立一個集約化、科學化的社區(qū)工作模式。社區(qū)衛(wèi)生服務中心的信息化建設需要政府部門的頂層設計。信息化建設的構(gòu)思應從上到下進行，須由衛(wèi)生行政機構(gòu)建立統(tǒng)一的規(guī)范和標準，這樣才能保證健康信息的統(tǒng)一性及健康服務的規(guī)范性。而在實際建設過程中，應按照從下至上的順序由基層應用者來反饋實踐中的問題，這樣才能真正讓信息化技術(shù)最大化地解放基層醫(yī)務人員的勞動力。

4.2 政府協(xié)調(diào)，資源共享 目前上海的各級醫(yī)療機構(gòu)都在積極推行衛(wèi)生信息化建設，且各自建立了獨立的數(shù)據(jù)庫。政府部門應加快協(xié)調(diào)，形成“數(shù)出一門，多方共享”的信息管理機制，使這些數(shù)據(jù)庫的健康信息能在全市共享。部分區(qū)縣已使用了云計算平臺，將居民的信息統(tǒng)一整合到云計算平臺，然后將相關(guān)衛(wèi)生信息導入信息共享交換平臺，供社區(qū)醫(yī)務人員使用[15]。

4.3 多方合作，提升效能 家庭醫(yī)生要對居民從出生到死亡整個生命周期進行全程管理。這就需要社區(qū)衛(wèi)生信息系統(tǒng)能共享公安系統(tǒng)的生命統(tǒng)計信息。家庭醫(yī)生還是居民健康經(jīng)費的守門人，現(xiàn)階段居民使用醫(yī)?？ㄟM行費用結(jié)算，使用健康卡記錄健康信息，兩卡合一是必然趨勢，這也需要衛(wèi)生部門和醫(yī)保部門進一步通力協(xié)作。目前家庭訪視需要3G無線網(wǎng)絡的支持，數(shù)據(jù)才能實時傳輸，日后的遠程醫(yī)療需要借助東方有線或中國電信的信號連接技術(shù)，因此衛(wèi)生行政部門要進一步加強與上述兩家公司的合作。保證網(wǎng)絡的暢通也是提升家庭醫(yī)生工作效能的一個重要環(huán)節(jié)[16]。

4.4 加大投入，培養(yǎng)人才 家庭醫(yī)生制的信息化建設需要政策扶持和財政支持。建議政府加大資金投入，設立衛(wèi)生信息化建設專項資金，保證?？顚Ｓ?。同時還要制定衛(wèi)生信息化人才發(fā)展規(guī)劃，加快精通信息技術(shù)和衛(wèi)生業(yè)務的復合型人才的培養(yǎng)，保證衛(wèi)生信息化建設的穩(wěn)定發(fā)展，這對衛(wèi)生信息化的長期發(fā)展非常有利。

本文要點：

隨著家庭醫(yī)生制度的有序推進、社區(qū)衛(wèi)生服務信息化的不斷深入，人們迎來了數(shù)據(jù)管理時代，所有的家庭醫(yī)生都能為社區(qū)居民提供動態(tài)、綜合、實時的健康管理服務。應該堅信以信息技術(shù)為支撐的社區(qū)衛(wèi)生服務模式，最終能夠保護居民健康、提高居民生活質(zhì)量以及降低醫(yī)療總費用。

1 關(guān)于本市全面推廣家庭醫(yī)生制度的指導意見[Z].2013.

2 國務院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導意見[Z].2011.

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