開(kāi)展分級(jí)診療工作是深化醫(yī)改的重要內(nèi)容之一，新一輪醫(yī)改啟動(dòng)以來(lái)，國(guó)家把建立完善分級(jí)診療模式，積極推進(jìn)全科醫(yī)生與居民契約服務(wù)，選擇部分城市開(kāi)展基層首診試點(diǎn)工作作為公立醫(yī)院改革的一項(xiàng)重要抓手，各地積極探索，充分發(fā)揚(yáng)首創(chuàng)精神，試點(diǎn)工作初見(jiàn)成效。

各地主要做法：一是研究出臺(tái)相關(guān)政策。江蘇、浙江、四川、青海等省分別以省政府名義或多部門(mén)聯(lián)合發(fā)文印發(fā)了關(guān)于分級(jí)診療工作的專門(mén)文件，從資源配置、制度建設(shè)、保障措施、考核評(píng)價(jià)等方面對(duì)分級(jí)診療制度做出了相應(yīng)規(guī)定。北京、上海、寧夏、重慶等地在醫(yī)療聯(lián)合體、醫(yī)療集團(tuán)管理相關(guān)政策文件中，對(duì)分級(jí)診療做出了制度安排。二是優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)體系。各地以制定完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃為抓手，優(yōu)化區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源配置，為分級(jí)診療制度的建立夯實(shí)基礎(chǔ)；通過(guò)對(duì)口支援、建立醫(yī)療聯(lián)合體、推進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療、鄉(xiāng)村一體化管理等形式，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)療資源的縱向流動(dòng)；通過(guò)推進(jìn)全科醫(yī)生簽約服務(wù)，建立社區(qū)首診和“守門(mén)人”制度；通過(guò)發(fā)展康復(fù)、護(hù)理、臨終關(guān)懷等延續(xù)性醫(yī)療服務(wù)體系，適應(yīng)老齡化形勢(shì)和康復(fù)護(hù)理服務(wù)需求。如江蘇省組建了40余個(gè)醫(yī)療聯(lián)合體(醫(yī)療集團(tuán))，在醫(yī)療聯(lián)合體(醫(yī)療集團(tuán))內(nèi)部實(shí)行資源共享、信息互聯(lián)、人員調(diào)配、同質(zhì)服務(wù)。上海市自2013年全面啟動(dòng)全科醫(yī)生制度，建立居民與家庭醫(yī)生簽約首診、有序轉(zhuǎn)診機(jī)制。三是完善分級(jí)診療模式。各地通過(guò)行政管理、價(jià)格調(diào)整、醫(yī)保支付等手段，引導(dǎo)患者有序流動(dòng)，實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療格局，根據(jù)當(dāng)?shù)丶膊∽V、醫(yī)療資源分布、地理特征等完善了分級(jí)診療標(biāo)準(zhǔn)和程序，并為雙向轉(zhuǎn)診患者提供相應(yīng)的便利。如青海省要求醫(yī)保患者在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)住院必須遵循“鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或首診醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)→二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)→三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”的轉(zhuǎn)診順序。此外，各地還通過(guò)對(duì)不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行差異化的收費(fèi)和醫(yī)保報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，并逐漸拉大差距，對(duì)患者就醫(yī)行為進(jìn)行引導(dǎo)。浙江調(diào)整了各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)價(jià)格，使不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格保持適當(dāng)差距，引導(dǎo)患者分流就診。四川等地規(guī)定對(duì)于規(guī)范轉(zhuǎn)診患者給予一定程度費(fèi)用減免，對(duì)未經(jīng)轉(zhuǎn)診直接前往高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的患者不予報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。 從各地實(shí)施情況看，分級(jí)診療制度收到了優(yōu)化醫(yī)療資源配置、健全醫(yī)療服務(wù)體系、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)模式、減少醫(yī)療費(fèi)用支出等方面的成效。青海省分級(jí)診療制度運(yùn)行3個(gè)月后，呈現(xiàn)出“兩升兩降”的初步效果：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院人次上升了12%，住院患者醫(yī)?；鹬С銎骄鲩L(zhǎng)11%；三甲醫(yī)院住院人次平均下降18%，住院患者醫(yī)?；鹬С銎骄陆?4%。浙江省常山縣自2009年起在全縣范圍內(nèi)實(shí)施分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診制度，縣域內(nèi)就診率從2008年的53%提高到現(xiàn)在的62%。寧夏鹽池、海原兩縣啟動(dòng)分級(jí)診療試點(diǎn)后，基層門(mén)診量明顯增加，農(nóng)村居民首診在村和鄉(xiāng)的比例達(dá)到90%以上。

目前全國(guó)，全面實(shí)施分級(jí)診療制度的地方仍然不多，很多體制機(jī)制問(wèn)題尚未得到有效解決。醫(yī)療資源總體不足，分布不均衡，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力仍然比較薄弱；醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保報(bào)銷比例的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)的作用還有待進(jìn)一步發(fā)揮；健康教育工作還需要進(jìn)一步加強(qiáng)，群眾就醫(yī)習(xí)慣的改變還需要一個(gè)過(guò)程。

近期，我委對(duì)全國(guó)分級(jí)診療制度的建立和實(shí)施情況進(jìn)行了梳理，在總結(jié)試點(diǎn)工作基礎(chǔ)上，正在研究起草相關(guān)文件?？傮w考慮是按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體部署，立足我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展實(shí)際，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)體系，通過(guò)發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保報(bào)銷的經(jīng)濟(jì)杠桿作用，引導(dǎo)患者合理有序流動(dòng)，從制度建設(shè)入手，形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式。

國(guó)家將適時(shí)在公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市啟動(dòng)分級(jí)診療試點(diǎn)，逐步建立符合我國(guó)國(guó)情的分級(jí)診療制度。