高原

貴州省大方縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，貴州 大方 551600

受到多種因素的影響，近年來(lái)婦女行剖宮產(chǎn)的頻率越來(lái)越高，相對(duì)剖宮產(chǎn)后疤痕子宮妊娠也隨之增加。疤痕子宮由于宮頸強(qiáng)硬、疤痕處肌層組織不健全、血管豐富、子宮壁較薄再加上未經(jīng)引導(dǎo)分娩，受到損傷后不易收縮止血等，疤痕子宮人流手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)子宮穿孔、大出血的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，同時(shí)患者的身心健康也受到了很大的影響［1］。最近幾年的臨床實(shí)踐證明，藥物流產(chǎn)存在著不可避免的缺點(diǎn)，其主要是不完全流產(chǎn)率高，陰道出血時(shí)間較長(zhǎng)等。此外，傳統(tǒng)人流在不使用任何鎮(zhèn)痛措施的前提下進(jìn)行手術(shù)，患者的感覺(jué)非常不適，也存在較大的痛苦。而無(wú)痛人流的實(shí)施，既可以減輕患者的疼痛，消除患者的痛苦，又有利于婦女的身心健康。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年5月至2013年5月某院婦科收治的66例要求終止妊娠的疤痕子宮婦女患者為研究對(duì)象，手術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)婦科檢查及B超檢查確診為宮內(nèi)妊娠并且排除了子宮疤痕部位妊娠。所有患者中剖宮產(chǎn)至本次手術(shù)時(shí)間低于6個(gè)月的有12例，超過(guò)6個(gè)月低于12個(gè)月的有26例，超過(guò)12個(gè)月的有28例。患者年齡范圍在22～40歲之間，平均年齡 (28.2±3.6)歲，孕齡在7～9周，平均停經(jīng)天數(shù)為 (43.58±6.39)d，平均體重為(52.3±6.2)kg;所有患者無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌癥及藥物不良反應(yīng)史。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)前需做好常規(guī)檢查，確定子宮的位置、大小及附件情況，并要求患者術(shù)前禁食禁水6h，麻醉前建立靜脈通道，由專(zhuān)職麻醉師給藥并密切觀察患者情況，麻醉前須對(duì)血壓、心率、脈搏以及心電監(jiān)護(hù)做好監(jiān)測(cè)工作，首先靜脈注射芬太尼［2］，需要的注意的是應(yīng)緩慢推進(jìn)，再靜脈注射異丙酚2～3mg·kg－1，待患者藥物起作用后實(shí)施負(fù)壓吸引手術(shù)。在手術(shù)前需在患者引導(dǎo)穹窿內(nèi)放置600μg的米索前列醇。此外，手術(shù)過(guò)程中要注意維持患者麻醉深度。

1.3 觀察指標(biāo) 宮頸口松弛［3］程度:以擴(kuò)宮器進(jìn)入宮頸口無(wú)阻力為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)判并標(biāo)記擴(kuò)宮時(shí)間，顯效:超過(guò)6號(hào)大小的擴(kuò)宮器能夠順利通過(guò)宮頸口;有效:5.5號(hào)擴(kuò)宮器能夠順利通過(guò)宮頸口;無(wú)效:低于5號(hào)擴(kuò)宮器依次擴(kuò)張宮頸。并對(duì)手術(shù)過(guò)程中的出血量、不良反應(yīng)、手術(shù)時(shí)間及并發(fā)癥情況進(jìn)行觀察。鎮(zhèn)痛效果判定:顯效:患者安靜入睡，術(shù)后無(wú)記憶，無(wú)痛苦表情;有效:患者術(shù)中有輕微疼痛感覺(jué)，意識(shí)清楚，能夠配合手術(shù);無(wú)效:患者痛苦增加，出現(xiàn)呻吟、出汗以及難以配合手術(shù)等情況。

2 結(jié)果

66例患者在人工流產(chǎn)后均稱(chēng)無(wú)疼痛感覺(jué)，麻醉有效率為100%，在用藥后15min內(nèi)清醒，無(wú)人工流產(chǎn)綜合征現(xiàn)象發(fā)生;宮頸口松弛情況為:顯效46例，有效18例，無(wú)效2例，平均擴(kuò)宮時(shí)間為 (15.89±8.63)s;術(shù)中出血量:48例患者術(shù)中出血量低于15m l，17例術(shù)中出血量在15～30m l，僅1例患者的出血量超過(guò)30m l，經(jīng)宮頸注射催產(chǎn)素10u后宮縮明顯好轉(zhuǎn)。不良反應(yīng):9例出現(xiàn)輸液部位局部輕微疼痛現(xiàn)象，在減慢靜脈輸注速度便可緩解疼痛，12例在麻醉過(guò)后蘇醒期間出現(xiàn)頭暈現(xiàn)象，對(duì)于這種情況，靜脈滴注適量的葡萄糖即可消失，葡萄糖的濃度應(yīng)為10%。加用米索前列醇的患者，1例出現(xiàn)手腳心發(fā)麻，41例出現(xiàn)下腹隱約疼痛及陰道少量流血情況。所有患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

3 討論

臨床上對(duì)于曾經(jīng)行剖宮產(chǎn)的婦女再次妊娠的建議時(shí)間為2年以上，這是由于2年內(nèi)子宮切口是并未完全愈合的，特別是術(shù)后1年內(nèi)再孕，會(huì)給終止妊娠帶來(lái)非常大的難度。所面臨的風(fēng)險(xiǎn)也比較大，疤痕子宮早孕的婦女內(nèi)心存在恐懼，同時(shí)為其治療的臨床醫(yī)生也有著較大的心理壓力，所以醫(yī)院必須給予重視，讓主治醫(yī)師同患者進(jìn)行密切交流，減輕患者的心理壓力。

在手術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)陰道B超檢查，排除疤痕部位妊娠是防范醫(yī)療糾紛的有效前提，剖宮產(chǎn)疤痕處發(fā)生妊娠的發(fā)生率較低，大概為0.45‰［4］。但出現(xiàn)疤痕處妊娠就可能導(dǎo)致子宮破裂和危及生命的大出血。因此，在終止疤痕子宮妊娠前必須排除疤痕部位妊娠。對(duì)其進(jìn)行診斷的主要依據(jù)為B超檢查，B超檢查標(biāo)準(zhǔn)為:①宮腔內(nèi)和宮頸管內(nèi)無(wú)妊娠囊存在;②妊娠囊一般生長(zhǎng)在子宮峽部前壁;③膀胱和妊娠囊之間的肌壁非常薄弱。在術(shù)前必須與患者家屬進(jìn)行溝通，簽署手術(shù)同意書(shū)，這是為了避免不必要的糾紛發(fā)生。要想確保手術(shù)的安全首先就要充分的做好宮頸軟化［5］。目前，臨床上使用的異丙酚具有快速、短時(shí)間起效的靜脈麻醉藥物，對(duì)于松弛宮頸、抑制迷走神經(jīng)反射有良好的效果，同時(shí)可以有效的減少對(duì)宮頸的刺激，降低人工流產(chǎn)綜合征的發(fā)生概率，但其也存在不足之處，那就是松弛宮頸的作用較弱，并且無(wú)法有效的促進(jìn)子宮收縮、減少出血量。在陰道穹窿內(nèi)放置米索前列醇，可有效的軟化宮頸纖維組織，降解膠原纖維，同時(shí)還可誘發(fā)子宮平滑肌收縮。兩種藥物共同使用，相互作用，有效的軟化了宮頸。除此之外，異丙酚聯(lián)合芬太尼麻醉藥除了具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果，還可以降低不良反應(yīng)的發(fā)生，經(jīng)陰道給藥米索前列醇，對(duì)于口服而言，減少了惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱等不良反應(yīng)的發(fā)生［6］。

本文數(shù)據(jù)顯示，本組中有41例出現(xiàn)了陰道少量流血的不良反應(yīng)，這是米索前列醇良好作用的表現(xiàn)，這樣在手術(shù)過(guò)程中幾乎需要擴(kuò)宮，從而提高了疤痕子宮擴(kuò)張宮頸的安全性，有效的避免了子宮穿孔的發(fā)生。

在進(jìn)行手術(shù)時(shí)的注意事項(xiàng)［7］主要有:①吸宮時(shí)要自后壁開(kāi)始，當(dāng)子宮受到刺激產(chǎn)生宮縮后再吸前壁，這是為了避免子宮柔軟手感不明顯時(shí)過(guò)度搔刮前壁而誘發(fā)前壁疤痕穿孔或出血量過(guò)多;②吸宮之前采用手法或使用鈍頭擴(kuò)宮條對(duì)過(guò)度前傾、后傾的子宮進(jìn)行糾正，從而避免術(shù)中漏吸組織;③剖宮產(chǎn)時(shí)間在1年以?xún)?nèi)的，尤其是哺乳期子宮，質(zhì)地非常柔軟，如果是初學(xué)者進(jìn)行操作極易造成吸宮不全嚴(yán)重的可能出現(xiàn)穿孔，因此實(shí)施手術(shù)的醫(yī)師應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師擔(dān)當(dāng)。④手術(shù)結(jié)束后對(duì)陰道流血情況進(jìn)行密切觀察，對(duì)于哺乳期子宮，術(shù)后要加強(qiáng)訪視。

總而言之，對(duì)于疤痕子宮終止妊娠時(shí)，必須掌握好手術(shù)適應(yīng)癥，并密切觀察患者的情況，以確保手術(shù)的安全進(jìn)行。

［1］田亦平.疤痕子宮無(wú)痛人流手術(shù)體會(huì) (附45例報(bào)告)［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志.2009，21:131－140.

［2］劉滿(mǎn)意.疤痕子宮再次妊娠人工流產(chǎn)臨床探析［J］.中外醫(yī)療，2013，28:29－30.

［3］吳建敏.疤痕子宮100例妊娠結(jié)局分析［J］.中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)，2012，06: 383.

［4］杜曉燕.180例疤痕子宮剖宮產(chǎn)手術(shù)臨床分析［J］.中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2012，33:68.

［5］蔡金存.180例疤痕子宮剖宮產(chǎn)手術(shù)臨床分析［J］.中外醫(yī)療，2013，04:41－42.

［6］唐艷芬.疤痕子宮無(wú)痛人流手術(shù)體會(huì) ［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2008，09:1360.

［7］孫小英，徐賢惠.丙泊酚符合曲馬多用于無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)600例臨床分析［J］.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，15(8):948.