馬洪瑤，申俊龍，徐 浩，袁 盼

隨著人類疾病譜的變化、醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變、人口老齡化進程的加快以及人們對健康需求的增加，以社區(qū)為基礎(chǔ)開展健康管理已成為發(fā)達國家衛(wèi)生事業(yè)的重要組成。由于我國社區(qū)醫(yī)療起步較晚，加之社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資金投入不到位、衛(wèi)生資源配置不合理、醫(yī)護人員綜合素質(zhì)和服務(wù)水平有待提高、相關(guān)制度尚不完善等原因，社區(qū)健康管理仍處于起步階段［1］。中醫(yī)藥是中華民族的瑰寶，其中的許多觀念認知、行為方式、診療技術(shù)等與現(xiàn)代健康理念不謀而合。我國應(yīng)充分發(fā)揮中醫(yī)藥在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中的作用，以新的管理理念為依托，充分調(diào)動各方積極性，優(yōu)化資源配置，保障群眾健康，減輕患者負擔。

1 社區(qū)健康管理的要求

世界衛(wèi)生組織 (WHO)指出，健康是一種生理、心理以及社會適應(yīng)良好的完美狀態(tài)，而不僅僅是沒有疾病或身體虛弱。可見健康是3個維度遞進的狀態(tài):一是生理健康，即軀體的結(jié)構(gòu)完好、功能正常，軀體與環(huán)境之間保持相對的平衡;二是心理健康，指人的心理處于完好狀態(tài)，包括正確認識自我、環(huán)境和及時適應(yīng)環(huán)境;三是社會適應(yīng)能力良好，指個人的能力在社會系統(tǒng)內(nèi)得到充分的發(fā)揮，人體能夠有效地扮演與其身份相適應(yīng)的角色，個人的行為與社會規(guī)范一致，和諧融合［2］。

健康管理的理論和實踐最大程度地符合了健康新概念的內(nèi)涵，順應(yīng)消費者健康需求的變化［3］。健康管理是為了幫助特定人群中的每一個人減少發(fā)病、改善健康狀況、改進衛(wèi)生服務(wù)利用方式以及提高自身生產(chǎn)力，從而運用新式技術(shù)進行主動、有組織并注重成本效果的一種預(yù)防方法［4］。一般認為，健康管理是對個體或群體的健康進行全面監(jiān)測、分析、評估、提供健康咨詢和指導以及對健康危險因素進行干預(yù)的全過程［5］。其宗旨是調(diào)動個體、群體以及社會的積極性，有效地利用有限的資源來達到最大的健康效果［6］，通過提高全社會的健康意識以及改善人群的健康行為和生活方式，促進每一個社會成員提高生活質(zhì)量，最終實現(xiàn)人對幸福和諧生活的追求，以獲得最大限度的快樂與幸福。

社區(qū)健康管理即以社區(qū)全體居民為服務(wù)對象，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系為依托平臺，充分利用政府及社會資源，對社區(qū)居民進行健康信息收集、監(jiān)測與評估，對健康危險因素進行指導與干預(yù)［7］。社區(qū)健康管理體現(xiàn)的是全人群的健康管理，綜合運用管理學、心理學、社會醫(yī)學、營養(yǎng)學、臨床醫(yī)學等知識，以社區(qū)為依托將衛(wèi)生工作的重心由被動的疾病治療轉(zhuǎn)向主動的健康管理，以實現(xiàn)合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源、節(jié)約醫(yī)療費用支出、維護社區(qū)居民身心健康的目的，促進社會和諧，實現(xiàn)社會福利的更大化。

2 中醫(yī)藥在社區(qū)健康管理中發(fā)揮作用的理論依據(jù)

中醫(yī)藥學中眾多優(yōu)秀的人文價值觀念、生活行為方式、防病治病的理念和方法技術(shù)，均體現(xiàn)現(xiàn)代循證醫(yī)學理念及健康管理要求。中醫(yī)藥“簡便驗廉”的特點是其社區(qū)推廣的獨特優(yōu)勢。應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代技術(shù)收集、監(jiān)測社區(qū)居民的健康信息，以中醫(yī)藥理論和手段進行評價、指導和干預(yù)，創(chuàng)建具有中醫(yī)藥特色的社區(qū)健康管理新模式。

2.1 中醫(yī)藥文化核心價值觀念促進人的心理健康及社會和諧

植根于中國傳統(tǒng)文化的中醫(yī)學，自其產(chǎn)生時就滲透了眾多優(yōu)秀的人文精神。國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)指南》指出:“中醫(yī)藥文化的核心價值內(nèi)涵豐富，可以用仁、和、精、誠四個字來概括”［8］?！昂汀痹谥嗅t(yī)學中處于“圣度”的地位，《傷寒雜病論》中出現(xiàn)了81次，《素問》中出現(xiàn)79次，《靈樞》中出現(xiàn)74次［9］。它的具體表現(xiàn)不僅僅是人體內(nèi)部以及人的生理與自然的和諧，更重要的是人的精神氣的和諧，要求人的心身統(tǒng)一，注重形神、心靈、心理需求、人際的和諧關(guān)系。良好的情志是五臟精氣、血氣保持正常狀態(tài)的重要基礎(chǔ)。“仁”是中醫(yī)文化價值中內(nèi)涵極其豐富的關(guān)于個人道德情操修養(yǎng)的部分，主要體現(xiàn)在醫(yī)道之“仁德”即“醫(yī)乃仁術(shù)”和醫(yī)者之“仁德”即“醫(yī)者仁心”等方面［10］。當然，“仁”不只是蘊含醫(yī)道和醫(yī)德方面，普通人同樣需要在道和德方面具備“仁”的思想高度，在處理情志及人際方面要有寬容的胸懷。

中醫(yī)藥文化中這類價值觀念、認知方式、審美情趣的傳播，有利于促進當代人們的身心健康，讓人們在嘈雜的現(xiàn)代社會中在心理上尋找到歸屬，促進個人的和諧和社會的和諧，符合社區(qū)健康管理的高目標追求。同時，這些價值觀念同中國傳統(tǒng)文化中的優(yōu)秀部分相互融通，有著深厚的群眾基礎(chǔ)，也十分易于接受。

2.2 中醫(yī)的養(yǎng)生觀、治療觀等促進人的生理健康 中醫(yī)藥學是中國古代先人數(shù)千年的實踐智慧結(jié)晶，其產(chǎn)生的本源是天地萬物一體、天人相應(yīng)的東方哲學思想。萬物同源，皆由道生，人是大自然的產(chǎn)物之一，人體內(nèi)的變化規(guī)律必然符合自然界的基本規(guī)律，四時五行等自然變化對疾病有重要影響。天人合一的整體觀，道法自然的宇宙觀、自然觀，重視正氣、中和平衡的生命觀、生活觀、治療觀，燮理陰陽、身心共養(yǎng)、動靜相宜、重視預(yù)防的順勢適時養(yǎng)生觀等，對人的健康觀念和健康行為有很好的指導和干預(yù)作用［11］。尤其是中醫(yī)的“治未病”思想，是中醫(yī)預(yù)防學術(shù)思想的高度概括，對社區(qū)健康管理中的防病、養(yǎng)生、保健等干預(yù)措施的實施有重要的指導意義，具有得天獨厚的優(yōu)勢。 “未病”包括“無疾之身”、 “疾病隱而未發(fā)”、“發(fā)而未傳”3種狀態(tài)，“治未病”相對包括“未病先防”、“既病防變”、“瘥后防復”3種境界，以體質(zhì)為依據(jù)、養(yǎng)生為基礎(chǔ)，重點關(guān)注高危人群、發(fā)病先兆和干預(yù)亞健康狀態(tài)［12］。

中醫(yī)藥的疾病預(yù)防觀、治療觀，機體保健、康復的養(yǎng)生觀，應(yīng)在社區(qū)群眾中廣泛傳播，促進人們健康素養(yǎng)觀念的提升，使人們在日常生活中形成健康意識，培養(yǎng)健康行為，為社區(qū)健康管理的推進打下基礎(chǔ)。

2.3 中醫(yī)簡便驗廉，適宜技術(shù)社區(qū)推廣方便 中醫(yī)是實踐醫(yī)學、經(jīng)驗醫(yī)學，其簡便驗廉的診療方法及各種中醫(yī)藥特色非藥物適宜技術(shù)，是中醫(yī)藥在社區(qū)健康管理中發(fā)揮作用的獨特優(yōu)勢。首先，在自然觀和整體觀思維的指導下，辨證論治成為中醫(yī)診治疾病的最大特色。通過望聞問切等方法，收集病史、癥狀、體征等臨床資料進行綜合，分析疾病的病因、病機、病位、病性以及疾病的發(fā)展趨勢，從而根據(jù)病情個體的差異，因人因時因地制宜地給出個性化診療方案，較少依賴大型設(shè)備檢查及開出大處方。其次，中醫(yī)藥特色適宜技術(shù)除大家耳熟能詳?shù)尼樉摹茨?、推拿、氣功、熏、洗、敷、貼、刮痧、食療藥膳等，還有屬于物理治療范圍的光療、熱療、水療等，屬于精神情志治療方法的以情制情法、文娛療法等，以及太極拳、五禽戲、八段錦、彈琴、書寫、繪畫等保健干預(yù)療法［13］。這些中醫(yī)藥適宜技術(shù)具體操作簡單，易于快速使用，臨床療效明顯，群眾喜聞樂見。醫(yī)務(wù)人員稍加指導，社區(qū)采取各種形式充分調(diào)動大家的積極性，便可成為社區(qū)健康管理中十分適宜的指導和干預(yù)措施。

以上論述從醫(yī)學手段的可行性上為中醫(yī)藥特色社區(qū)健康管理的建設(shè)提供了理論與技術(shù)支撐。但我國社區(qū)健康管理仍處于探索初期階段，面臨社區(qū)衛(wèi)生資源相對不足、經(jīng)驗比較欠缺、群眾需求難以滿足等一系列困難和問題。融入中醫(yī)藥開展社區(qū)健康管理工作，不僅要借鑒國外社區(qū)健康管理的經(jīng)驗，還應(yīng)根據(jù)我國的實際情況，在參與建設(shè)的主體、具體開展形式等方面尋求合理的理論依據(jù)與路徑依賴，建設(shè)持續(xù)、穩(wěn)定的中醫(yī)藥特色社區(qū)健康管理模式，滿足不同層次人群的需求。

3 中醫(yī)藥特色社區(qū)健康管理提供的新機制:多中心治理機制

3.1 社區(qū)健康管理服務(wù)的準公共品凝集 依據(jù)薩繆爾森的定義，公共品具有非競爭性和非排他性的特性。公共品又可分為純公共品和準公共品，純公共品因完全的非競爭性和非排他性，投資不具經(jīng)營性，應(yīng)完全由政府提供，如典型的國防、大型基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等。準公共品介于純公共品與私人品之間，具有效益上的外溢性和消費過程的不完全的排他性或競爭性等特征，兼具公共需求和私人需求的性質(zhì)，具有一定的可經(jīng)營性，教育、醫(yī)療等都屬于準公共品的范疇［14］。社區(qū)健康管理服務(wù)屬于典型的準公共品，可完全由政府提供，而私人部門亦可根據(jù)特殊群體需要，開拓經(jīng)營市場。

3.2 多中心治理理論的啟示 關(guān)于政府完全提供公共產(chǎn)品的“政府失靈”一直都是一個難以有效解決的問題，特別是20世紀70年代西方一些福利國家“福利危機”的出現(xiàn)，政府提供公共產(chǎn)品的無效、低效受到很大詬病。面對公共產(chǎn)品領(lǐng)域存在的“市場失靈”與“政府失靈”，傳統(tǒng)的資源配置模式要么“市場”、要么“政府”的二分法模式已不能滿足公共事務(wù)治理的需求［15］。

基于此，制度學派的代表人物埃莉諾·奧斯特羅姆和文森特·奧斯特羅姆夫婦提出了“多中心治理”理論，成為新公共管理理論諸多主張中的代表性理論。該理論的核心思想是，在市場和政府這兩個極端之間，公共事務(wù)存在著其他多種可能的治理方式，由于各類主體在功能、結(jié)構(gòu)、外部運行環(huán)境等方面的互補性，可以有效解決采用某種單一的公共產(chǎn)品供給方式無法解決的問題，從而實現(xiàn)供給的優(yōu)化配置［16］。顯然，該理論強調(diào)公共物品供給結(jié)構(gòu)的多元化，主張公共部門、私人部門、社區(qū)組織均可提供公共物品，把多元競爭機制引入到公共物品的供給過程中來［17］。治理主體的多元化和治理結(jié)構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)化，超越了企業(yè)治理的局限，突破了單純政府的范圍。以公民為主體，私人部門、公共部門與公民之間的良性互動與精誠合作，可以提高治理效率、增加效益，緩解政府治理的壓力。

我國過去的基層衛(wèi)生服務(wù)體系缺乏整合性，衛(wèi)生系統(tǒng)外部力量的整合對于衛(wèi)生服務(wù)體系的支持不足，欠缺統(tǒng)籌發(fā)展和整合理念，既加重了政府負擔，亦不能充分滿足不同層次群眾的需求，調(diào)動不了群眾及各方主體的積極性，效率較低［18］。多中心治理理論為實施中醫(yī)藥特色社區(qū)健康管理提供了新的理論依據(jù)。應(yīng)以群眾需求為導向，形成政府主導、公民主體、社會力量多方參與的局面，構(gòu)建融合多中心決策機制、供應(yīng)機制和監(jiān)督評價機制在內(nèi)的中醫(yī)藥特色社區(qū)健康管理模式。尤其要注重調(diào)動群眾的積極性，培育社區(qū)健康管理自治組織。這不僅有利于減輕政府負擔，有利于建立面向社區(qū)和群眾、靈活高效的運行機制，而且有利于拓展服務(wù)形式，滿足多元化的需求。

4 中醫(yī)藥特色社區(qū)健康管理的路徑創(chuàng)新

以社區(qū)健康管理基本要求為準則，以中醫(yī)藥特色理念和技術(shù)為手段，以群眾需求為導向，政府、醫(yī)療機構(gòu)、高校、社會團體、企業(yè)、民眾共同參與治理，政府推動、市場補充，既有學術(shù)的建設(shè)，又有經(jīng)濟發(fā)展的激勵，建立健全合理、長效的運行機制，是中醫(yī)藥特色社區(qū)健康管理的可探求路徑。

4.1 政府主導實施中醫(yī)藥特色社區(qū)健康管理 政府職能的下放并不意味著政府責任的減弱。政府應(yīng)集中資源和人力投入到基礎(chǔ)性的工作中。中醫(yī)藥特色社區(qū)健康管理，政府的主要任務(wù)在于:(1)發(fā)揮戰(zhàn)略導向作用，制定中醫(yī)藥特色社區(qū)健康管理的發(fā)展方向、政策、規(guī)劃、標準以及其他主體進入的準則等，發(fā)揮監(jiān)督和考核作用，激勵與規(guī)制各方行為，為各主體的參與提供良好的制度環(huán)境，調(diào)動各方積極性。(2)政府發(fā)揮宣傳和引導作用，向群眾普及健康管理知識和中醫(yī)藥知識，采取各種方式進行健康教育與健康促進，促進人們對中醫(yī)藥理念的領(lǐng)悟以及對簡便驗廉的中醫(yī)藥技能的學習，提升群眾的健康素養(yǎng)。(3)強化社區(qū)健康管理的主導投入作用，保障和加大資金投入，建設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)基本硬件設(shè)施，大力培養(yǎng)中醫(yī)全科醫(yī)生，同時做好社區(qū)群眾健康信息的采集、監(jiān)測、評價等基礎(chǔ)性工作。

4.2 市場發(fā)揮資源配置的競爭機制，提高效率 為充分滿足不同層次、不同偏好人群的需求，市場應(yīng)當發(fā)揮資源配置的優(yōu)勢，將一些資源配置到有偏好的人群中，提高資源的配置效率。企業(yè)可以針對特定目標人群的需求，依托自身力量提供設(shè)施、人力資源投入、創(chuàng)新的中醫(yī)藥產(chǎn)品和服務(wù)，以健康俱樂部的形式，或利用價格歧視原理，設(shè)定合適的準入制度，以“選擇性進入”使資源更體現(xiàn)價值和效率。企業(yè)發(fā)揮自身優(yōu)勢，以人為本設(shè)定具體服務(wù)內(nèi)容，充分滿足和尊重特定主體的選擇性，既能推動企業(yè)自身發(fā)展，又能推動中醫(yī)藥知識和技術(shù)的傳承傳播，創(chuàng)造經(jīng)濟效益和社會效益。

4.3 非政府部門的主動參與 中醫(yī)藥特色社區(qū)健康管理除政府部門領(lǐng)航掌舵、市場發(fā)揮資源配置的優(yōu)勢外，高校醫(yī)院、社會團體等非政府組織應(yīng)當發(fā)揮各自優(yōu)勢，相互協(xié)作，實現(xiàn)自身的價值。高校尤其是中醫(yī)藥類高等院校，是中醫(yī)藥知識和智慧的源泉之地。其功能不僅僅是教書育人，不能僅僅局限于自身范圍內(nèi)搞實驗和學術(shù)研究。師生應(yīng)當走出校園，深入社區(qū)群眾，采取各種方式及活動，給社區(qū)提供實用知識和技術(shù)，普及中醫(yī)藥文化知識。如指導社區(qū)群眾在自家種植一些中草藥，不僅可以美化百姓的生活環(huán)境，而且能夠更好地讓百姓認同中醫(yī)藥，在造福百姓的同時實現(xiàn)高校自身價值，促進高校的建設(shè)發(fā)展。醫(yī)院同樣是知識密集的地方，公立性醫(yī)院應(yīng)采取短期或長期的多種措施，指導和支持社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)的開展，可開設(shè)社區(qū)中醫(yī)服務(wù)門診、舉行各類義診活動等，將中醫(yī)藥文化及技術(shù)傳播到基層。各類社會團體亦應(yīng)在健康社區(qū)建設(shè)中充分發(fā)揮公益性作用，以各種形式補充資源。

4.4 民眾為主體，主權(quán)在民 多元主體治理下實行中醫(yī)藥特色社區(qū)健康管理，核心就是實現(xiàn)供給與需求的相對吻合，促進人的健康和社會和諧。讓公民自主化參與，讓群眾有自主治理的機會，充分調(diào)動民眾的積極性，才能取得更好的效果。政府在進行一系列決策時，需充分征求群眾的需要偏向。除企業(yè)俱樂部形式外，群眾亦可自主建立中醫(yī)藥特色健康俱樂部。相同偏好者共同組建自主治理的中醫(yī)藥特色健康管理俱樂部，共同研習中醫(yī)藥對健康的促進作用，真正激發(fā)對中醫(yī)藥的喜愛。政府可提供人力、財力、物力的支持，高校、醫(yī)院、社會團體等可提供技術(shù)指導。

應(yīng)從我國國情出發(fā)，在社區(qū)健康管理體系的構(gòu)建過程中充分發(fā)揮中醫(yī)藥的作用。不拘泥于具體形式的限制，政府、社會、企業(yè)、個人等共同努力，不斷探索中醫(yī)藥特色社區(qū)健康管理的多元化模式，完善投入機制、利益分配機制、激勵約束機制等，以提高群眾的健康水平，促進社會的和諧。

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