錢東福，周業(yè)勤

整合醫(yī)療資源，實現(xiàn)優(yōu)勢互補和資源共享，構(gòu)建新型的基本醫(yī)療服務(wù)體系是我國新醫(yī)改的主要目標任務(wù)之一。為了實現(xiàn)這個目標，原衛(wèi)生部等五部委于2010年2月11日聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》把建立公立醫(yī)院與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的分工協(xié)作機制列為改革試點的主要內(nèi)容之一。江蘇省鎮(zhèn)江市是全國16個公立醫(yī)院改革試點城市中較早啟動試點工作的城市，該市從2009年開始實施公立醫(yī)院改革試點，2009年11月，鎮(zhèn)江以市第一人民醫(yī)院和江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院為依托(核心醫(yī)院)，組建了江蘇康復(fù)醫(yī)療集團和江蘇江濱醫(yī)療集團，根據(jù)“政府引導(dǎo)、自愿為主”的原則，將市區(qū)的一些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分別劃歸兩大集團實行一體化管理，至2010年初已經(jīng)完成了集團化改革。按照集團章程，醫(yī)療機構(gòu)投資主體為政府，管理主體為集團，實現(xiàn)不同級別醫(yī)院與社區(qū)之間醫(yī)療資源共享、優(yōu)勢互補。為了研究鎮(zhèn)江市醫(yī)療集團改革模式下，醫(yī)院和社區(qū)間醫(yī)療服務(wù)協(xié)作情況，特對鎮(zhèn)江市的案例進行了調(diào)查研究，以期為促進城市醫(yī)療資源整合、優(yōu)化醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)間的服務(wù)協(xié)作提供理論和經(jīng)驗借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來源 于2012年3月27日—4月2日對鎮(zhèn)江市兩大醫(yī)療集團內(nèi)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的協(xié)作狀況進行調(diào)查研究，采用分層隨機抽樣原則，每個醫(yī)療集團內(nèi)選擇3個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。被訪談對象包括樣本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負責(zé)人以及熟悉協(xié)作情況的醫(yī)生、護士、患者各1人，還有兩個核心醫(yī)院分管社區(qū)協(xié)作的負責(zé)人、醫(yī)務(wù)科負責(zé)人以及熟悉協(xié)作情況的醫(yī)生、護士、患者各2人，衛(wèi)生局有關(guān)處室負責(zé)人。另外，還收集了鎮(zhèn)江市有關(guān)醫(yī)療集團的設(shè)立、管理、運作等政策文獻。訪談工具使用了課題組事先開發(fā)的定性訪談提綱。在知情同意的情況下，調(diào)查員對訪談進行了現(xiàn)場記錄，并錄音。訪談結(jié)束后由調(diào)查員轉(zhuǎn)錄成文本數(shù)據(jù)，并進行二次審核檢查。

1.2 研究方法 本研究采用定性訪談分析方法，這對于探尋政策實施過程情況是特別有價值的[1]。通過Weft QDA定性分析軟件對全部訪談資料進行主題編碼、框架構(gòu)建，并利用指導(dǎo)式協(xié)作理論進行歸納分析與討論。

2 醫(yī)療集團內(nèi)醫(yī)院與社區(qū)協(xié)作中的障礙因素分析

本研究調(diào)查的兩個醫(yī)療集團內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均屬于人、財、物相對獨立，與大醫(yī)院松散型協(xié)作的管理模式。目前，兩個集團內(nèi)核心醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的協(xié)作形式主要包括：雙向轉(zhuǎn)診、信息共享、專家坐診巡診、下轉(zhuǎn)患者的隨訪、為下級機構(gòu)提供培訓(xùn)(講座、進修、業(yè)務(wù)指導(dǎo))、社區(qū)宣教等形式。雖然集團化協(xié)作方便患者并對協(xié)作各方也都有不同程度的好處。但是，在協(xié)作過程中也逐步暴露出一些不利于協(xié)作的因素或問題。本研究主要根據(jù)訪談資料對有關(guān)的障礙因素進行分析，具體包括以下內(nèi)容。

2.1 醫(yī)院和社區(qū)的利益分配因素 目前，醫(yī)療集團內(nèi)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)間的利益協(xié)調(diào)機制還沒有建立，原有的利益分配問題仍沒有根本改變。如沒有設(shè)計轉(zhuǎn)診雙方的利益分配制度，因此，沒有很好地解決轉(zhuǎn)診雙方的利益分配問題。由于收入原因，對大多數(shù)患者，社區(qū)想吸引、留住他們；但對部分康復(fù)期患者因經(jīng)濟效益不高，社區(qū)并不歡迎。如江濱醫(yī)療集團某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任提到：“這種患者經(jīng)濟利潤，對床位使用率來說，經(jīng)濟利潤并不是很高。他就住你的院，一天床位費幾十塊錢，你考慮這種因素，社區(qū)也沒積極性?！?/p>

利益分配機制不完善，影響協(xié)作任務(wù)的很好落實。如康復(fù)醫(yī)療集團某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副主任提到：“沒有落實的根本還是利益原因，大醫(yī)院與社區(qū)搶患者的狀況還是沒有改變。社區(qū)與大醫(yī)院的協(xié)作只是簽訂相互幫助的協(xié)議，實際仍是相互獨立的個體，協(xié)作還是需要實現(xiàn)利益共贏才好?！?/p>

2.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)能力因素

2.2.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的人員和設(shè)備制約 目前，社區(qū)人員和設(shè)備還不能很好地滿足下轉(zhuǎn)患者的服務(wù)需求，影響下轉(zhuǎn)服務(wù)的開展。如較多的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心缺乏針對康復(fù)患者的服務(wù)人員以及病床，甚至有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心還沒有開展任何住院病房服務(wù)，這又進一步造成了惡性循環(huán)，影響了服務(wù)協(xié)作的深度開展。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的住院服務(wù)質(zhì)量和水平也難與大醫(yī)院相比，大醫(yī)院開展的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)、無陪病床服務(wù)等，也吸引患者在大醫(yī)院住院。如某核心醫(yī)院社區(qū)協(xié)作管理中心主任提到：“因為我們現(xiàn)在是開展優(yōu)質(zhì)護理工程，(對)患者服侍到床邊，態(tài)度又好，服務(wù)又周到，然后每天只要承擔(dān)35元，吃飯到床邊，護工的護理好得不得了。所以這種服務(wù)是非常好的，但是你到了社區(qū)，他就覺得不行。我們醫(yī)院無陪病房達到100%，很多患者就算了一筆賬，患者家屬說我放你這35元一天，一個月下來也就這么點錢，我要把患者弄到家里，一年勞務(wù)費像這樣我至少要付2 500元，不如長期在醫(yī)院，什么都包了?！?/p>

另外，被訪談的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)人員普遍反映社區(qū)的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量有限，難以完成政策規(guī)定的公共衛(wèi)生服務(wù)工作內(nèi)容。社區(qū)醫(yī)生沒有時間主動去跟蹤患者、上門隨訪。如康復(fù)醫(yī)療集團某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副主任提到：“主動去跟蹤患者，醫(yī)生根本沒有時間，除非是硬性的指標規(guī)定，醫(yī)生才會抽時間去做。沒有專職人員去跟蹤隨訪，……，慢性病的長效管理達不到，沒有時間去跟蹤，只能門診時候或偶爾打電話去了解下情況?！?/p>

2.2.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)藥品方面的制約 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)藥品較少，影響患者去就診，而很多患者到大醫(yī)院僅僅是開藥。另外，訪談中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員，多次提到大醫(yī)院醫(yī)生和社區(qū)醫(yī)生用藥治療方案不同，尤其是基本藥物目錄制度實行之后，大醫(yī)院醫(yī)生用藥與社區(qū)醫(yī)生用藥無法銜接，在大醫(yī)院有的藥，社區(qū)沒有，患者根據(jù)醫(yī)院制訂方案到社區(qū)來拿不到藥。還有一些質(zhì)量好、價格不太貴的藥未能招標進來，如治療高血壓的一些藥，社區(qū)和大醫(yī)院里的藥來自不同的廠家效果就不一樣。這反過來會進一步影響患者對社區(qū)的信任和服務(wù)利用。如某核心醫(yī)院醫(yī)生提到：“社區(qū)有些藥是沒有的，很多患者是到大醫(yī)院來開藥的?！笨祻?fù)集團某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副主任提到：“希望患者如慢性病的，轉(zhuǎn)診時可以用我們目錄里有的藥，而不是用大醫(yī)院有的我們卻沒有的藥，用藥時在病情允許的情況下多考慮用社區(qū)目錄里有的藥，這樣我們才可以繼續(xù)服務(wù)下去?！苯瓰I集團某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副主任提到：“問題是有些好的藥品進不來，……為什么一瓶(輸液)水只賣8毛幾分錢？你說對嗎？這個違反價值規(guī)律吧？比如說一瓶普通的礦泉水還1塊多錢呢，那輸在人體里的水它能8毛幾分錢嗎？它的那個生產(chǎn)標準能跟2塊多的比？價廉不一定物美，基藥不代表價廉藥?！筢t(yī)院同樣開的藥，比如同樣開了……藥，但不同的廠家效果就不一樣，有可能到了社區(qū)，你怎么還不好？到大醫(yī)院怎么好了呢？(社區(qū))藥質(zhì)量不行，質(zhì)量不一樣?！?/p>

2.3 醫(yī)院下派醫(yī)生工作方面的障礙因素 上級醫(yī)院下派醫(yī)生到社區(qū)是協(xié)作的重要內(nèi)容之一。但經(jīng)過兩年的運行，在下派醫(yī)生這個工作上也暴露出一些問題。首先是大醫(yī)院本身忙，抽調(diào)人員下派有難度。如某核心醫(yī)院護士提到：“醫(yī)院自己工作忙，人手相對緊張，如果派一些人員到社區(qū)去坐診，其他的人員就要替換值班，對我自己的科室，自己的任務(wù)會有人員的緊張(問題)?！蹦澈诵尼t(yī)院醫(yī)務(wù)科科長提到：“大醫(yī)院的工作量還是蠻大的，科室派醫(yī)生出去，科室本身的工作受到了影響；大醫(yī)院醫(yī)生去社區(qū)坐診、做講座，醫(yī)生不太積極，沒有很好的激勵機制，政策上沒有很好的規(guī)定?！逼浯蝿t是下派醫(yī)生與社區(qū)的服務(wù)需求和硬件設(shè)施條件不符合。大醫(yī)院下派的?？漆t(yī)生不一定適合社區(qū)全科醫(yī)療服務(wù)的需要；此外，受社區(qū)醫(yī)療條件的制約，在技術(shù)上得不到支持，致使下派的專科醫(yī)生有些業(yè)務(wù)專長得不到很好發(fā)揮。如康復(fù)醫(yī)療集團某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副主任提到：“他們(大醫(yī)院)派下來的是?？频尼t(yī)生，而我們(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)是全科的，有些設(shè)備沒有，對他們(大醫(yī)院醫(yī)生)的提升就不高了，這些方面的銜接還需要一段時間的磨合?！绷硗猓l繁的輪轉(zhuǎn)制度也妨礙社區(qū)居民對下派醫(yī)生的認同，導(dǎo)致患者對醫(yī)生不熟悉。如康復(fù)醫(yī)療集團某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任提到：“大醫(yī)院雖然有醫(yī)生下來坐診，但效果不理想，尤其是兒科。一是因為下來的醫(yī)生是輪轉(zhuǎn)的，不停地換；二是老百姓不認可，不知道是什么專家，不知道什么時候來。所以，一方面上級醫(yī)院要根據(jù)社區(qū)的實際需要安排專家坐診，一方面要及時公布相關(guān)信息?！?/p>

2.4 醫(yī)保制度方面的因素 “大病去醫(yī)院、小病找社區(qū)”是集團化協(xié)作的重要政策目標之一。但目前的醫(yī)保制度尚沒有充分發(fā)揮調(diào)節(jié)患者分流的杠桿作用。鎮(zhèn)江市統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(原城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險)參?；颊呖芍苯拥酱筢t(yī)院來看病，不需要轉(zhuǎn)診單，該類參保人員發(fā)生醫(yī)療費用，先從一級個人賬戶支付，用完后，在起付標準以內(nèi)(起付標準：在職職工為本人年繳費工資總額的10%，退休人員為本人上年度退休金總額的5%)由個人支付；超過起付標準以上的部分，由社會統(tǒng)籌基金和個人按比例共同支付(在定點三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診，個人分別支付50%、30%、10%)。因此，對于門診看病，在一級個人賬戶支付的部分，在不同級別醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用報銷政策一樣，而起付標準也較高。鎮(zhèn)江市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險報銷政策雖然要求到醫(yī)院看病必須有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的轉(zhuǎn)診單，但患者往往是先直接到大醫(yī)院看病，報銷時再回社區(qū)補辦轉(zhuǎn)診手續(xù)。對于住院醫(yī)療費用，費用越高，自付比例越少。如鎮(zhèn)江市統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險參?；颊咦≡海骸?萬元，個人支付20%(在定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診的，個人支付15%)；1萬元以上至5萬元的部分，個人支付10%；超過5萬元的，個人支付5%。因此，總體上，醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的住院報銷比例差別不大，而且費用越高，個人支付比例越低，影響治療后期患者的轉(zhuǎn)診積極性。如某核心醫(yī)院社區(qū)協(xié)作管理中心主任提到：“醫(yī)保政策，他在醫(yī)院支付達到5萬以上的就支付5%，他就覺得我支付的錢少，患者就壓床，就占你的床位，住1個月，2個月，5個月，因為我們做過調(diào)查，我們神經(jīng)內(nèi)腦出血患者，3年都有，他(患者)越是住的長相對來說他個人支付比例越低了，所以他就不愿到社區(qū)去，他就覺得我能承擔(dān)得起。我認為醫(yī)保部門相應(yīng)改一下，在康復(fù)期的患者他如果在醫(yī)院繼續(xù)住院，就要提高他的個人支付比例?！蹦澈诵尼t(yī)院社區(qū)協(xié)作管理中心副主任提到：“報銷比例不一樣，但差距太小，雙向轉(zhuǎn)診是為了方便患者，但是患者不樂意，大部分不在乎相差的一點費用，不愿意下去，下轉(zhuǎn)困難?！?/p>

現(xiàn)在社區(qū)的向上轉(zhuǎn)診雖可以使患者有一些實惠，但不是很明顯，相對于直接到大醫(yī)院就診的患者，只是轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院之后不收掛號費，其他的與普通的去大醫(yī)院就診的患者是差不多的。如江濱醫(yī)療集團某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生提到：“轉(zhuǎn)診患者得到的優(yōu)惠不多，所以除了硬性規(guī)定必須轉(zhuǎn)診的，患者一般不會到社區(qū)經(jīng)過轉(zhuǎn)診再去大醫(yī)院看病。”某核心醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)提到：“大醫(yī)院條件又好，我錢掏得也少，我到社區(qū)去，你給我什么優(yōu)惠？我何苦治的好好的，我中途換家醫(yī)院呢？沒有一個好的經(jīng)濟杠桿，來引導(dǎo)患者往社區(qū)去?！?/p>

2.5 政府財政投入較少，配套政策機制也需健全 總體上，現(xiàn)階段政府對醫(yī)院與社區(qū)協(xié)作服務(wù)方面的財政投入較少，雖然鎮(zhèn)江市衛(wèi)生局規(guī)定對那些不屬于因晉升職稱而下社區(qū)的醫(yī)生給予每人每年5萬元的補助，但對大醫(yī)院醫(yī)生的吸引力并不大，現(xiàn)實中大醫(yī)院下社區(qū)的醫(yī)生基本上都是需要升職稱的。目前的情況主要是大醫(yī)院在幫扶社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)發(fā)展，對醫(yī)院來說投入和付出較多，也是政治任務(wù)，這對大醫(yī)院來說沒有自我積極性和長期可持續(xù)性；另外，促進協(xié)作的政策機制也需健全。如某醫(yī)療集團核心醫(yī)院內(nèi)分泌科主任提到：“大醫(yī)院與社區(qū)協(xié)作缺乏長期機制，目前是大醫(yī)院付出得多，短期可以，但長期怎么持續(xù)?！蹦澈诵尼t(yī)院社區(qū)協(xié)作管理中心主任提到：“醫(yī)院人很緊，現(xiàn)在為了政策落實，還是安排了很多人，你要講積極性，我就不好講了，但是現(xiàn)在為了職稱，必須要下社區(qū)。現(xiàn)在政府認為醫(yī)院要增加人員加到足夠下社區(qū)，比如我們要給社區(qū)護理的支持，我們應(yīng)該給予醫(yī)生、護士一定的補貼。這塊社區(qū)不會給，是我們醫(yī)院根據(jù)每人工作量給。錢全是醫(yī)院付，但是我們卻沒有考核權(quán)，無法保障工作質(zhì)量，我們給他們培訓(xùn)全是免費的。一開始政府想集團與社區(qū)要形成管理中心，但是未實行，也許是區(qū)財政支持力不夠等?！蹦承l(wèi)生局官員提到：“(大醫(yī)院醫(yī)生)覺得5萬元太少，所以下派社區(qū)工作開展不好，……慢性病管理機制，醫(yī)保政策、指標等都還是要加強的，……家庭病床的規(guī)范完全沒有，找人下社區(qū)在編制、經(jīng)濟上面要有保證?！?/p>

2.6 信息溝通與共享因素 信息溝通與共享是協(xié)作的基礎(chǔ)。雖然集團對信息共享網(wǎng)絡(luò)已經(jīng)做出了一些投入，但在集團內(nèi)部尚未真正建立起來，信息共享與信息溝通還不到位。具體表現(xiàn)為：一是對醫(yī)院下轉(zhuǎn)的患者，大醫(yī)院和社區(qū)之間也缺乏溝通，有時下轉(zhuǎn)患者的電話和地址記錄錯誤。如康復(fù)集團某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副主任提到：“下轉(zhuǎn)的時候，要求我們幾天之內(nèi)(隨訪)就要到位，但他留的患者的信息如電話地址不太正確到位，我們的隨訪跟蹤很難做到。”二是社區(qū)醫(yī)護人員也無法了解上轉(zhuǎn)患者的情況，如江濱集團某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副主任提到：“社區(qū)醫(yī)生對上轉(zhuǎn)患者在大醫(yī)院的治療情況，不能持續(xù)了解。社區(qū)醫(yī)生將患者轉(zhuǎn)到大醫(yī)院后，之后的治療社區(qū)醫(yī)生不知道怎么樣?！t(yī)院與社區(qū)的溝通較少，信息平臺還沒有搭建成?！比巧鐓^(qū)居民的健康檔案至今沒有活起來，社區(qū)醫(yī)生也不了解社區(qū)居民的健康狀況與患者長期治療的連續(xù)性。如江濱醫(yī)療集團某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任提到：“為居民健康檔案建了這么多，沒有讓他活起來，……因為目前的軟件系統(tǒng)不完全，真正的信息化沒辦法做到，比如，疾控是一條線，婦幼保健是一條線，監(jiān)督又是一條線，信息沒辦法共享。”

2.7 對社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)方面的因素 訪談中，一些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)管理者和醫(yī)生均指出大醫(yī)院應(yīng)加強對社區(qū)醫(yī)生的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，更新社區(qū)醫(yī)生的知識體系，提高社區(qū)醫(yī)生的服務(wù)能力。但現(xiàn)實中，一方面，大醫(yī)院對社區(qū)醫(yī)生的培訓(xùn)指導(dǎo)力度不夠，培訓(xùn)次數(shù)和力度不夠；另一方面，雖然社區(qū)醫(yī)生有培訓(xùn)需求，但也存在沒時間接受培訓(xùn)的現(xiàn)實問題，主要是因為社區(qū)醫(yī)生人力少而現(xiàn)有工作很多。如康復(fù)醫(yī)療集團某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副主任提到：“(培訓(xùn))力度不夠，大醫(yī)院的培訓(xùn)不管是次數(shù)也好，力度也好，都達不到要求。還有社區(qū)醫(yī)生工作很多，也沒有時間去接受培訓(xùn)?！?/p>

2.8 患者認知方面的因素 不少患者對社區(qū)醫(yī)生的信任度差，認為直接到大醫(yī)院看病更好；還有患者不認同社區(qū)醫(yī)生推薦的轉(zhuǎn)診醫(yī)院，而是自己選擇其他大醫(yī)院；也有患者有時不聽從社區(qū)醫(yī)生轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院接受進一步治療的意見等。如江濱醫(yī)療集團某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生提到：“(我們)社區(qū)醫(yī)生轉(zhuǎn)診的話更多的是轉(zhuǎn)到江濱集團，但有些患者不去江濱集團，而是去其他大醫(yī)院；還有一些患者不認同社區(qū)醫(yī)生轉(zhuǎn)診至大醫(yī)院的意見，根據(jù)自身感覺覺得病情不嚴重，于是不去大醫(yī)院做檢查和治療?！?/p>

2.9 松散型模式在管理力度上的局限性 我們本次調(diào)查的醫(yī)院與社區(qū)協(xié)作模式均屬于松散型協(xié)作模式。部分訪談?wù)叻从常@種模式在管理效果和執(zhí)行力度上、協(xié)作任務(wù)的落實上會受一定影響，醫(yī)院對社區(qū)的管理權(quán)、考核權(quán)不夠，會影響協(xié)作效果的充分發(fā)揮。如某核心醫(yī)院社區(qū)協(xié)作管理中心主任提到：“權(quán)力集中于區(qū)衛(wèi)生局手上，你給他(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu))一些方便呀，給他一些投入可以，他很愿意，但是你要叫他這個地方怎么做，那個怎么做，我們沒有考核權(quán)，沒有人事管理權(quán)。”某核心醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)提到“(對于非緊密型的)我們只能提建議，人事權(quán)是他們的?！懿坏饺恕⒐懿坏截?，就是表面上的管理?！?/p>

3 討論

醫(yī)院和社區(qū)間的服務(wù)協(xié)作與整合，目前是國際上醫(yī)療體系領(lǐng)域的研究熱點。國內(nèi)也進行了一些實踐探索，但有關(guān)研究報道很少。對于本研究案例，從協(xié)作的動因角度看，鎮(zhèn)江的醫(yī)療集團化協(xié)作并非內(nèi)生的契約式協(xié)作，而是外生的指導(dǎo)式協(xié)作，即協(xié)作雙方是在具有權(quán)威地位的第三方管理和協(xié)調(diào)下進行的協(xié)作。從協(xié)作的方式看則屬于分工協(xié)作，即將共同目標分解為若干子目標，由協(xié)作雙方分別完成，最后集成共同目標[2]。指導(dǎo)式分工協(xié)作是現(xiàn)代社會的基本協(xié)作方式之一，通常是由于協(xié)作雙方缺乏協(xié)作意愿、協(xié)作能力或協(xié)作條件，因此需要第三方介入。在鎮(zhèn)江的集團化協(xié)作方式中，鎮(zhèn)江市衛(wèi)生局(代表政府)是協(xié)作指導(dǎo)方，醫(yī)院和社區(qū)是具體的協(xié)作方。衛(wèi)生局推動協(xié)作的目的是要推動醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源向社區(qū)流動，改變衛(wèi)生資源配置不均衡的狀況，幫助社區(qū)提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，形成分工合理、分級就診的城市醫(yī)療服務(wù)體系，解決“看病難、看病貴”的問題，最終達到人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標[3]。在這個目標體系中，醫(yī)院的任務(wù)目標是提供非基本醫(yī)療服務(wù)并支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)，社區(qū)的任務(wù)目標則是提高自身能力、提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。由于醫(yī)院和社區(qū)都是非全額撥款的公益性事業(yè)單位，雖然它們有義務(wù)服從衛(wèi)生局的協(xié)作目標，但是它們還有自身的經(jīng)濟目標，即通過服務(wù)收入來彌補撥款的差額。因此在整個協(xié)作過程中，衛(wèi)生局、醫(yī)院和社區(qū)之間始終貫穿著為實現(xiàn)自身目標而進行的縱橫雙向博弈關(guān)系。即衛(wèi)生局和醫(yī)院、社區(qū)之間的縱向博弈關(guān)系，醫(yī)院和社區(qū)之間的橫向博弈關(guān)系。在縱向博弈關(guān)系中，衛(wèi)生局主要通過政策輸出管理和協(xié)調(diào)協(xié)作關(guān)系，醫(yī)院和社區(qū)則利用形式主義、政策體系縫隙以及政策的可解釋性等策略應(yīng)對衛(wèi)生局的協(xié)作管理。在橫向博弈中，醫(yī)院和社區(qū)為了自身經(jīng)濟利益的最大化，可利用的策略首先是影響指導(dǎo)協(xié)作的分工規(guī)則和利益的分配規(guī)則，其次則是對這兩類規(guī)則的形式化或選擇性執(zhí)行等。前述訪談發(fā)現(xiàn)的障礙因素中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)能力因素、醫(yī)保政策、政府財政投入較少、信息共享網(wǎng)絡(luò)因素、患者認知因素等屬于協(xié)作條件的問題，而利益分配、配套政策機制不健全等是協(xié)作過程中縱橫雙向博弈規(guī)則不完善的體現(xiàn)。

要建立醫(yī)院和社區(qū)之間的長效協(xié)作模式，作為指導(dǎo)協(xié)作的衛(wèi)生局首先要提高協(xié)作各方對協(xié)作目標的認同，為協(xié)作雙方提供具體的制度指導(dǎo)，幫助協(xié)作雙方建構(gòu)合理明確的分工制度和利益分配制度。此外，還需要為雙方的協(xié)作提供必要的條件。具體來說，作為指導(dǎo)協(xié)作的衛(wèi)生局需要在以下方面做進一步的工作。

3.1 強化衛(wèi)生服務(wù)的公益性教育，提高醫(yī)院和社區(qū)對協(xié)作目標的認同 價值認同是影響行動選擇的基礎(chǔ)因素之一，妨礙醫(yī)院和社區(qū)協(xié)作的利益博弈其實是協(xié)作雙方的價值觀的具體體現(xiàn)。當(dāng)協(xié)作雙方把自身特殊目標置于共同目標之上時，在權(quán)威指導(dǎo)下的協(xié)作就不可避免地走向形式化。相反，如果協(xié)作雙方能夠認同協(xié)作目標，把共同目標置于自身特殊目標之上時，則協(xié)作雙方更容易在第三方指導(dǎo)下，通過平等協(xié)商達成分工和利益分配規(guī)則，則更能夠在協(xié)作過程中實施自我約束從而走向?qū)嵸|(zhì)性協(xié)作。醫(yī)院和社區(qū)的協(xié)作是我國政府優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率，降低服務(wù)成本的重要舉措之一，對促進國民健康、建設(shè)和諧社會等都具有十分重要的意義。在指導(dǎo)醫(yī)院和社區(qū)協(xié)作過程中，衛(wèi)生局需要進一步加強對醫(yī)院和社區(qū)協(xié)作價值的宣傳教育，提高醫(yī)院和社區(qū)對協(xié)作價值的認同程度。

3.2 建立合理的激勵機制，激發(fā)醫(yī)院和社區(qū)的協(xié)作意愿 指導(dǎo)式協(xié)作的基礎(chǔ)條件是指導(dǎo)方具有影響具體協(xié)作方的能力。但是，為了盡可能減少指導(dǎo)方和被指導(dǎo)方的縱向博弈產(chǎn)生的不利影響，作為指導(dǎo)方的衛(wèi)生局需要照顧協(xié)作方的特殊利益，并設(shè)計相關(guān)制度激勵協(xié)作方的協(xié)作意愿。例如，可以通過制度降低醫(yī)院在患者康復(fù)期的獲利空間，并把節(jié)省的費用連同患者一起下轉(zhuǎn)給社區(qū)。這樣，醫(yī)院將因利益降低而主動下轉(zhuǎn)患者，而社區(qū)則因接受下轉(zhuǎn)患者獲利而不再拒絕接受下轉(zhuǎn)患者。此外，在醫(yī)院和社區(qū)的協(xié)作中，醫(yī)院付出較多。作為指導(dǎo)方的衛(wèi)生局需要進一步完善、創(chuàng)新激勵機制和方式，除晉升職稱外，其他如社區(qū)患者與醫(yī)生的評價、慢性病控制效果也應(yīng)納入對醫(yī)院醫(yī)生的評價與激勵機制，建立多種經(jīng)濟和非經(jīng)濟激勵相結(jié)合的辦法，激發(fā)醫(yī)院和醫(yī)護人員幫助社區(qū)發(fā)展的意愿，褒獎其參與社區(qū)發(fā)展的行動。

3.3 具體化指導(dǎo)式協(xié)作的相關(guān)制度，減少制度的運作空間 指導(dǎo)式協(xié)作通常是由于協(xié)作雙方未能認識到協(xié)作的價值，缺少進行協(xié)作的知識、經(jīng)驗和能力，或無法就協(xié)作中的分工、利益分配達成規(guī)則等。因此第三方指導(dǎo)構(gòu)成了協(xié)作的必要條件。在指導(dǎo)協(xié)作的過程中，第三方提供的指導(dǎo)是否明確則是影響協(xié)作進程的重要因素?？辗旱闹笇?dǎo)將給協(xié)作雙方留下巨大的博弈空間，無助于協(xié)作雙方快速達成協(xié)作分工和利益分配機制，從而影響協(xié)作進程。因此，作為指導(dǎo)醫(yī)院和社區(qū)協(xié)作的第三方，衛(wèi)生局需要在明確協(xié)作價值和目標的基礎(chǔ)上，為協(xié)作雙方的分工和利益分配規(guī)則提供明確而又具體的指導(dǎo)和規(guī)范，減少協(xié)作雙方在分工和利益分配方面的博弈空間，從而推進協(xié)作進程。

3.4 創(chuàng)造協(xié)作條件，為醫(yī)院和社區(qū)的協(xié)作鋪平道路 指導(dǎo)式協(xié)作的必要性之一在于協(xié)作雙方缺乏進行協(xié)作的條件，而且這種條件是協(xié)作雙方無力或不愿意共同創(chuàng)造的。協(xié)作指導(dǎo)方為了保證協(xié)作的成功，有必要為協(xié)作創(chuàng)造必要的條件。具體來說，在醫(yī)院和社區(qū)的協(xié)作中，作為協(xié)作指導(dǎo)方的衛(wèi)生局還需要為協(xié)作的順利進行創(chuàng)造如下條件。

3.4.1 加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)，提高居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的認同 要確實提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力，靠社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)自身的實力吸引患者，而不是靠某些強制措施。從調(diào)查的結(jié)果看，社區(qū)醫(yī)護人員對上級醫(yī)院提供知識、技能、經(jīng)驗等方面的幫助還是非常歡迎的，但社區(qū)人員配置不到位，人手緊，任務(wù)重，往往缺乏培訓(xùn)時間。因此，要按照有關(guān)規(guī)劃和社區(qū)實際情況，完善社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員編制管理，充實社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員隊伍，并加大培訓(xùn)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)力度，提升其業(yè)務(wù)素質(zhì)。與此同時，還要增加投入，完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的硬件設(shè)施以及周邊的配套設(shè)施等，大力宣傳社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)的成效，轉(zhuǎn)變患者就醫(yī)觀念，提高居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平的認同。

3.4.2 改革醫(yī)保制度，利用經(jīng)濟杠桿引導(dǎo)患者分流 建議對康復(fù)期患者提高在大醫(yī)院的自付比例，對下轉(zhuǎn)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的康復(fù)期患者，實行更優(yōu)惠的報銷政策。另外，對轉(zhuǎn)診患者在不同醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用，要進行綜合考慮，避免出現(xiàn)重新計算起付線的問題，制定促進患者分階段在不同醫(yī)療機構(gòu)診治的醫(yī)保報銷政策。方少華[4]的研究發(fā)現(xiàn)，近56%的人是可以通過政策優(yōu)惠措施來影響其擇醫(yī)行為的，但目前的優(yōu)惠幅度不足以發(fā)揮有效的導(dǎo)向作用。這與我們的調(diào)查發(fā)現(xiàn)是一致的。因此，應(yīng)改革醫(yī)保制度，對下轉(zhuǎn)患者、上轉(zhuǎn)患者、康復(fù)期患者分別制定相應(yīng)的報銷政策，建立健全醫(yī)院和社區(qū)之間關(guān)于轉(zhuǎn)診患者的利益分配政策，充分發(fā)揮醫(yī)保經(jīng)濟杠桿對患者就醫(yī)流向的引導(dǎo)作用。

3.4.3 加強信息共享網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、為醫(yī)院和社區(qū)協(xié)作提供基礎(chǔ)條件 由于社區(qū)不具備分擔(dān)建設(shè)信息網(wǎng)絡(luò)的經(jīng)濟能力，而醫(yī)院雖然有經(jīng)濟能力但在協(xié)作中卻又少有經(jīng)濟利益回報。因此，信息共享網(wǎng)絡(luò)建設(shè)不宜僅靠行政力量動員醫(yī)院出資建設(shè)。建議政府加大這方面建設(shè)力度，并下決心加強部門間的協(xié)作，大力整合醫(yī)院、疾控、婦幼、衛(wèi)生統(tǒng)計等不同條線上的信息系統(tǒng)，加強橫向與縱向的信息共享，為促進醫(yī)院和社區(qū)的協(xié)作提供良好的基礎(chǔ)條件。

3.4.4 加強政府投入，完善有關(guān)配套制度 為實現(xiàn)醫(yī)院和社區(qū)協(xié)作的長期可持續(xù)性，政府應(yīng)建立必要的投入機制和其他有關(guān)配置制度建設(shè)，對大醫(yī)院參與社區(qū)協(xié)作，給予一定的投入，確保有關(guān)人員參與積極性。另外，完善培訓(xùn)機制，如對醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)生都進行基本藥物用藥培訓(xùn)，促進醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)生在一些慢性病常規(guī)治療方面用藥的連續(xù)性和一致性；制定家庭病床的規(guī)范和相關(guān)指南，促進有關(guān)康復(fù)期患者等家庭病床服務(wù)的開展；建立完善醫(yī)院和社區(qū)在慢性病管理方面的協(xié)作機制，促進慢性病服務(wù)整合。

1 Ritchie J,Lewis J.Qualitative Research Practice:A Guide for Social Science Students and Researchers [M].London:SAGE Publications Ltd;2007.

2 戴維·波普諾著，李強等譯.社會學(xué)(第十版)[M].北京:中國人民大學(xué)出版社,1999:132.

3 任苒，許曉光，劉明浩，等.遼寧省醫(yī)療資源縱向整合模式特征及效果分析[J].中國醫(yī)院管理,2012,32(2):1-3.

4 方少華.醫(yī)保政策對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用的影響研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究,2008,25(11):32.