馬麗娜 王潔姝 馮 明

(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院，北京 100053)

風濕性多肌痛(PMR)臨床特征主要表現(xiàn)為近端肌群(肩胛帶、骨盆帶肌)及頸肌疼痛和僵硬，化驗檢查示經(jīng)細胞沉降率(ESR)顯著增快，伴有非特異性全身癥狀，治療上常需要長期進行糖皮質(zhì)激素，部分患者可合并巨細胞動脈炎(GCA)〔1〕。該病需與其他一些自身免疫性、感染性、內(nèi)分泌性及惡性疾病等鑒別〔1，2〕。本文將對老年PMR的診斷和治療現(xiàn)況進行綜述。

1 發(fā)病率

PMR好發(fā)于老年人和老年前期人群，發(fā)病呈急性或亞急性〔1～4〕。發(fā)病與年齡和性別相關，發(fā)病率隨年齡增長而增高，50歲以前很少發(fā)病，通常50歲以上急性起病，有慢性發(fā)展或緩解復發(fā)的傾向，發(fā)病率隨年齡增長而升高，在歐洲超過70歲者其患病率為(100～500)/10萬，80歲以上者達843/10萬，女性較男性多2～3倍。目前我國尚無發(fā)病情況的流行病學數(shù)據(jù)，美國50歲以上人群年發(fā)病率54/10萬，患病率500/10萬，年發(fā)病率約為11/10萬〔3～5〕。

2 發(fā)病機制

細小病毒B19、肺炎支原體和肺炎衣原體等可能與PMR的發(fā)病有關〔6〕。提示本病發(fā)病可能與環(huán)境因素相關。本病部分患者合并GCA，臨床表現(xiàn)為血管炎癥狀，骨骼肌的病理改變特點為Ⅱ型肌纖維萎縮，Ⅰ型肌纖維內(nèi)局限性的氧化酶活性脫失，個別患者伴隨發(fā)生破碎樣紅肌纖維，這提示該病發(fā)病和動脈炎具有密切的關系〔7，8〕。

3 臨床表現(xiàn)

PMR起病初期無特異性癥狀，常表現(xiàn)為低熱、乏力、倦怠、體重下降等全身癥狀，臨床上常被漏診。PMR最具特征的臨床表現(xiàn)是雙側肩痛和僵硬，可急性或亞急性起病，伴雙上肢觸痛。僵痛以晨間或休息之后再活動時明顯。PMR的癥狀輕者晨僵及肌痛，于晨起后1～2 h逐漸消失，休息后僵硬明顯，嚴重時梳頭，刮面、著衣、下蹲、上下樓梯都有困難，夜間疼痛常見，疾病發(fā)展到晚期可出現(xiàn)失用性肌肉萎縮，肩或髖關節(jié)周圍肌肉萎縮可引起關節(jié)攣縮，導致關節(jié)運動障礙，受累肌肉無紅腫熱現(xiàn)象。

持續(xù)性疼痛的發(fā)生率老年人比例高于普通人群，骨骼肌疼痛的發(fā)生率增高，疼痛程度加重，功能障礙與生活行為受限等癥狀明顯增加。老年人慢性疼痛患者常敘述不清，分不清肌痛、關節(jié)痛或骨痛。慢性疼痛難治療，患者就診于骨傷科、理療科、神經(jīng)內(nèi)科、風濕科及其他PMR是慢性疼痛的原因之一，易被誤診或漏診。因PMR常有肌腱炎、滑膜炎部分伴有關節(jié)痛，一般不造成關節(jié)的破壞，易被誤診為肩周炎、頸型頸椎病、腰椎退行性病變、骨性關節(jié)炎、梨狀肌綜合征、坐骨神經(jīng)痛、腦梗死后遺癥及骨質(zhì)疏松等。當患者有肌無力或肢體活動受限，體檢發(fā)現(xiàn)肌力減退或肌活檢異常，甚至肌酶高，可能誤診多發(fā)性肌炎或其他肌病。

4 輔助檢查

PMR最突出的實驗室異常是急性期均有ESR增快，>50 mm/h，為最重要的診斷指標。C反應蛋白(CRP)升高，活動期可>12 mg/L。部分患者有輕至中度正色素正細胞性貧血，輕度白細胞和血小板增多。類風濕因子、抗核抗體、血清補體、血清肌酶譜、肌電圖、肌肉活檢均正常。

5 診 斷

本病的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)和血清學檢查結果〔9〕，國際上基本采取Bird年〔10〕的風濕性多肌痛診斷標準。我國的診斷標準〔5〕有6條：①發(fā)病年齡>50歲；②頸、肩胛帶及骨盆帶部位至少2處肌肉疼痛和晨僵，時間≥4 w；③ESR和(或)CRP升高；④小劑量激素(潑尼松≤15 mg/d)有效；④無肌力減退或肌萎縮及肌肉紅腫熱；⑥排除其他類似PMR表現(xiàn)的病變?nèi)珙愶L濕關節(jié)炎(RA)、肌炎、腫瘤和感染等。如符合6條可確診為PMR。

6 鑒別診斷

6.1GCA PMR可和其他病變合并存在，最常見的是GCA。GCA患者中有PMR者為50%～70%，PMR也可先于GCA發(fā)病數(shù)月或數(shù)年。GCA典型癥狀包括嚴重頭痛、頭皮壓痛和視力障礙。咬肌、顳肌和舌肌咀嚼時的疼痛具有特征性。部分病人可發(fā)生由于視神經(jīng)缺血的失明。少見可出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作及神經(jīng)缺損癥狀及體征。PMR與GCA關系密切，病理改變不同，二者治療方法及預后有顯著不同。在診斷PMR后，必須確定有無GCA。

6.2老年起病的RA PMR可有類似RA的滑膜炎，有時鑒別較困難，但RA常表現(xiàn)為晨僵、對稱性小關節(jié)腫痛、畸型，類風濕因子陽性等，主要累及手、足等小關節(jié)，而PMR無關節(jié)畸形或骨侵蝕，據(jù)此可鑒別。

6.3多發(fā)性肌炎 本病亦多見于老年女性，但常有明顯的肌無力，有近端肢帶肌無力與疼痛，血清肌酶活性增高，肌電圖示肌源性損害，肌肉活檢有肌炎特征，而PMR肌活檢多屬正常或僅有肌纖維萎縮，無肌纖維的壞死與再生。

6.4纖維組織炎綜合征 該綜合征軀體疼痛有固定的敏感壓痛點，多見于年輕人，常伴有情緒因素、睡眠障礙、緊張性頭痛、激惹性腸炎、激惹性膀胱炎等，ESR正常，對糖皮質(zhì)激素治療反應差。

7 治療措施

PMR的治療包括非甾體抗炎藥(NSAIDs)和小劑量糖皮質(zhì)激素。NSAIDs對于癥狀較輕患者有一定療效，但效果不如小劑量糖皮質(zhì)激素〔11～14〕。糖皮質(zhì)激素治療可作為診斷性治療指標，方法為給予潑尼松10～20 mg/d，24～48 h內(nèi)肌痛可明顯改善，90%～100%患者在第1周內(nèi)ESR迅速下降，4 w內(nèi)ESR、CRP恢復正常。PMR經(jīng)治療病情穩(wěn)定2～4 w后減量，但部分患者需小劑量(7.5 mg/d)維持治療1～2年。若糖皮質(zhì)激素初始治療1～2 w癥狀仍無改善，應考慮其他診斷或者是否合并GCA。已有研究發(fā)現(xiàn)初始治療潑尼松>15 mg能延長激素耐受性〔15〕。糖皮質(zhì)激素效果較好，但對于老年人應警惕激素相關的不良反應如消化道出血、精神癥狀、高血糖、高血壓、高血脂及骨質(zhì)疏松等。

8 預 后

PMR在經(jīng)過治療之后癥狀可以迅速控制、緩解或痊愈，但也有部分患者遷延不愈或反復發(fā)作，病情進展可逐漸出現(xiàn)失用性萎縮或肩囊攣縮等嚴重情況。未發(fā)展為GCA的PMR患者預后較好。最近有研究發(fā)現(xiàn)高的血液黏稠度能增加激素治療的風險和晚期GCA的發(fā)生率，女性和特殊的人類白細胞抗原(HLA)等位基因可能增加晚期GCA風險〔15〕。

9 參考文獻

1Kreine F，Langberg H，Galbo H.Increased muscle interstitial levels of inflammatory cytokines in polymyalgia rheumatica〔J〕.Arth Rheum，2010;62(12)：3768-75.

2Kreiner F，Galboa H.Elevated muscle interstitial levels of pain-inducing substances in symptomatic muscles in patients with polymyalgia rheumatica〔J〕.Pain，2011;152(5)：1127-32.

3Salvarani C，Cantini F，Boiardi L，etal.Polymyalgia theumatica and giant-cell arteritis〔J〕.N Engl J Med，2002;347(4)：261-71.

4Smeeth L，Cook C，Hall AJ.Incidence of diagnosed polymyalgia rheumatica and temporal arteritis in the United kingdom 1990 to 2001〔J〕.Ann Rheum Dis，2006;65(8)：1093-8.

5中華醫(yī)學會風濕病學分會.風濕性多肌痛診治指南〔J〕.中華風濕病學雜志，2004;8(8)：506-7.

6Weyand CM，Goronzy JJ.Giant cell arteritis and polymyalgia rheumatica〔J〕.Ann Intern Med，2003;139(6)：505-15.

7Duhaut P，Abert MC，Le Page L，etal.Giant cell arteritis and polymyalgia rheumatica：influence of past pregnancies? The GRACC multicenter case control study〔J〕.Rev Med Interne，2004;25(11)：792-800.

8Gonzalez-Gay MA.Giant cell arteritis and polymyalgia rheumatica：two different but often overlapping conditions〔J〕.Semin Athritis Rheurm，2004;33(5)：289-93.

9Mandell BF.Polymyalgia rheumatica：clinical presentation is key to diagnosis and treatment〔J〕.Cleve Clin J Med，2004;71(6)：489-95.

10Bird HA，Esselinckx W，Dison ASJ，etal.An evaluation of criteria for polymyalgia rheumatica.An evaluation of criteria for polymyalgia rheumatica〔J〕.Ann Rheum Dis，1979;38(5)：434-9.

11Lawrence RC，F(xiàn)elson DT，Helmick CG，etal.Estimates of the prevalence of arthritis and other rheumatic conditions in the United States.Part Ⅱ〔J〕.Arthritis Rheum，2008;58(1)：26-35.

12Duftner C，Dejaco C，Schirmer M.Polymyalgia rheumatica〔J〕.Internist，2009;50(2)：51-57,58-9.

13Dasgupta B，Borg FA，Hassan N，etal.BSR and BHPR guidelines for the management of polymyalgia rheumatica〔J〕.Rheumatology，2010;49(1)：186-90.

14Christian D，Christina D，Marco AC，etal.Definition of remission and relapse in polymyalgia rheumatica：data from a literature search compared with a Delphi-based expert consensus〔J〕.Ann Rheum Dis，2011;70(3)：447-53.

15Sarah LM，Elizabeth MAH，Glenn H，etal.Can the prognosis of polymyalgia rheumatica be predicted at disease onset? Results from a 5-year prospective study〔J〕.Rheumatology，2010;49(4)：716-22.