周裔忠 曹乾嬙 盛國太 羅 駿 李華泰

(江西省人民醫(yī)院心內(nèi)1科，江西 南昌 330006)

1 病例摘要

患者，女，72歲。務(wù)農(nóng)。因“近40 d內(nèi)反復暈厥3次”來我院求治。每次暈厥發(fā)作前無任何前兆，持續(xù)數(shù)秒自行恢復意識，無大小便失禁。既往無類似發(fā)作史，無癲癇及精神異常等病史，家族成員無類似病史。入院查體：體溫：36.8℃，心率(P)：76次/min，呼吸頻率19次/min，血壓：136/68 mmHg。神志清楚，步入病房，查體合作。頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，律齊，三尖瓣區(qū)可聞及較柔和的1/6收縮期雜音，肺動脈瓣區(qū)第二心音(P2)亢進，腹部無異常體征，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。入院后主要檢查：肝腎功能正常，血糖正常，電解質(zhì)正常，血常規(guī)正常，D-二聚體(D-D)明顯升高7.52 mg/L，血氣分析：pH7.42；氧分壓(PO2)：39 mmHg；二氧化碳分壓(PCO2)：38 mmHg；心電圖：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、AVF及V4～5 T波倒立、低平。胸片：心影略大，未見明顯實變及胸腔積液。心臟超聲：右房右室略大，三尖瓣輕度反流，反流最大速度為4.3 m/s，估測肺動脈收縮壓(sPAP)78 mmHg。下肢靜脈超聲提示雙下肢靜脈均未見血栓。初步診斷：肺動脈高壓、暈厥。結(jié)合血氣分析和D-D水平，提示肺動脈高壓很可能由肺動脈栓塞導致。和患者家屬溝通后，行肺血管CT造影(CTA)檢查，提示肺動脈主干正常，左右肺動脈血栓。最終診斷：肺動脈栓塞肺動脈高壓、暈厥?？紤]患者雙側(cè)肺動脈均血栓形成，暈厥多次，給予溶栓療法：尿激酶20 000 U/kg+0.9%的氯化鈉溶液250 ml，靜脈點滴，2 h內(nèi)滴完，6 h后復查活化部分凝血活酶時間(APTT)在80 s，給予低分子肝素及華法林。經(jīng)4 d治療后pH正常，PO286 mmHg，PCO234 mmHg，D-D降至3.98 mg/L，復查心臟超聲估測肺動脈壓為42 mmHg，復查心電圖同入院時無明顯改變。患者暈厥未再發(fā)作。出院后囑堅持服用華法林，維持國際標準化比值(INR)在2.0～2.5，3個月后復查肺血管CTA。

2 討 論

由于肺栓塞臨床無明顯的特異性癥狀和體征，臨床中容易誤診誤治〔1〕，該患者主要臨床表現(xiàn)為反復突發(fā)暈厥，心電圖提示ST-T改變，當?shù)乜h人民醫(yī)院(二級甲等醫(yī)院)曾誤診為冠心病、心絞痛。在急性肺動脈栓塞中暈厥的發(fā)生率高達13.0%〔2〕。根據(jù) 2008年第4次肺動脈高壓(PAH)西班牙巴塞羅會議共識，目前診斷肺高壓的標準是靜息狀態(tài)下平均肺動脈壓25 mmHg〔3〕。暈厥可以是肺栓塞或肺動脈高壓的首發(fā)癥狀，國外有報道縱隔巨大腫瘤壓迫主動脈及肺動脈，造成肺動脈高壓引起患者暈厥多次發(fā)作〔4〕。肺栓塞-肺動脈高壓-暈厥是該患者的主要病理生理基礎(chǔ)，肺栓塞導致暈厥的機制目前還不明確，可能由于左右心室功能不協(xié)調(diào)，導致心輸出量下降，腦灌注不足，最終出現(xiàn)暈厥。也可能和肺栓塞觸發(fā)的血管迷走神經(jīng)反射導致房室傳導阻滯有關(guān)〔5〕。臨床上遇到反復暈厥患者，尤其是老年患者，要想到肺栓塞的可能，以免延誤診斷。

3 參考文獻

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2楊媛華，王 辰，朱 玲.等.急性肺血栓栓塞癥伴發(fā)暈厥的臨床研究〔J〕.心肺血管病雜志，2007;26(1)：3-5.

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