赫 軍 何 賓 余文寶 赫 輝 陳 晨

（1.浙江省臺州市博愛醫(yī)院，浙江 臺州 318050；河南省鄭州中醫(yī)骨傷病醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

朱良春國醫(yī)大師辨治痛風(fēng)性腎病經(jīng)驗

赫 軍1何 賓1余文寶1赫 輝2陳 晨1

（1.浙江省臺州市博愛醫(yī)院，浙江 臺州 318050；河南省鄭州中醫(yī)骨傷病醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

痛風(fēng)性腎病 中醫(yī)藥療法 名醫(yī)經(jīng)驗 朱良春

朱良春教授，國醫(yī)大師，主任中醫(yī)師，著名中醫(yī)內(nèi)科學(xué)家，首批全國繼承老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗導(dǎo)師，享受國務(wù)院特殊津貼，任中國中醫(yī)研究院基礎(chǔ)理論研究所技術(shù)顧問、中國中醫(yī)藥研究促進會常務(wù)理事、中醫(yī)教材顧問委員會委員等職。行醫(yī)70余載，尤擅內(nèi)科疑難病癥。筆者有幸常帶疑難病癥患者請朱老會診點化，親眼目睹和聆聽一代國醫(yī)大師辨治疑難病癥精湛醫(yī)術(shù)，著實受益匪淺，教誨終生?，F(xiàn)將朱老論治痛風(fēng)性腎病經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機為脾腎失調(diào)，濕濁、痰瘀痹阻，飲邪淫溢，諸癥并發(fā)

40％左右痛風(fēng)患者伴腎損害，是僅次于關(guān)節(jié)的常見臨床表現(xiàn)，與關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度可不平行，尿路結(jié)石可出現(xiàn)在關(guān)節(jié)炎之前，部分患者呈進行性腎衰竭，占死亡原因的10％以上［1］?！峨s癥會心錄》云“脾元健運，……，外濕無由而入；腎氣充實，……，內(nèi)濕何由而生”?！吨T病源候論》云“熱毒氣從臟腑出，攻于手足，手足則焮熱赤腫疼痛也”。朱老依據(jù)經(jīng)典結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及本病臨床特點總結(jié)出“脾腎失健，清濁代謝紊亂”是痛風(fēng)及痛風(fēng)性腎病的基本病理特征［2］。朱老經(jīng)多年臨床觀察，發(fā)現(xiàn)該類疾病多有先天稟賦不足，或后天暴飲暴食，嗜食海腥厚味，或勞碌熬夜，起居無常等不良因素，致脾失健運，腎失泄?jié)?，轉(zhuǎn)運輸布，蒸發(fā)氣化失常，清濁代謝紊亂，水谷精微不能正化，聚生濕飲、痰濁、瘀血、淫毒之邪，瘀于肌膚、經(jīng)絡(luò)、筋脈、關(guān)節(jié)而發(fā)肌膚關(guān)節(jié)紅腫、熱感、疼痛、潰瘍不愈、痛風(fēng)結(jié)節(jié)，高脂高黏血癥；濕濁痰瘀蘊居日久，化生淫毒熱邪，蝕筋啄骨，骨損筋傷，關(guān)節(jié)破壞，殘疾畸形；濕濁淫毒之邪上犯清竅，清竅失養(yǎng)，遂發(fā)眩暈，耳鳴，失眠，血壓升高；淫毒內(nèi)犯腎府，清濁代謝失常，水濕內(nèi)聚而發(fā)蛋白尿，血尿，血尿酸、血肌酐、血脂、血糖等升高，水腫，關(guān)節(jié)腫痛；淫毒久居，聚生痰瘀，蘊發(fā)結(jié)晶而發(fā)膽、腎、輸尿管、膀胱、前列腺、關(guān)節(jié)等結(jié)石；病程遷延，腎失機能，晚期腎功能不全，以致衰竭等。“脾為后天之本”，健運失司，氣血化生無源，氣虛血虧津液無能輸布，濕聚痰凝血瘀，后天無以榮養(yǎng)先天，脾腎同虛；“腎為先天之本”“主水”“藏精”“主骨生髓”，腎失泄?jié)?，濕濁、痰瘀?nèi)聚，阻礙氣血，濁毒淫邪再損臟腑、經(jīng)脈、關(guān)節(jié)，如此互為因果，相互影響，惡性循環(huán)，病情反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈。舌質(zhì)淡胖或淡暗，苔厚膩，黃膩或滑膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)。朱老辨治該病，立“濁瘀痹”理論，創(chuàng)“泄?jié)峄觥贝蠓?。從臟腑辨證，遵脾腎不足或失調(diào)，臟腑失和為發(fā)病的內(nèi)在因素；濕熱、痰濁、淫毒或外傷瘀血等邪承襲，瘀滯臟腑、經(jīng)脈、關(guān)節(jié)，不通不榮而發(fā)病。外因是發(fā)病的重要條件。濕濁痰瘀，不通不榮是本病的病理基礎(chǔ)。臨床多表現(xiàn)為脾腎失調(diào)，濕濁痰瘀痹阻，偏淫毒熱證者居多。以關(guān)節(jié)腫痛，畸形，水腫，蛋白尿，血尿，血肌酐升高，眩暈，舌質(zhì)淡黯，苔厚膩，脈滑數(shù)等為主要表現(xiàn)，以脾腎失調(diào)，濕濁痰瘀痹阻為辨證要點。

2 治宜調(diào)益脾腎，清泄?jié)駶?，化瘀推新，清源正?/h2>

朱老施治該病倡重視調(diào)益脾腎，創(chuàng)泄?jié)峄龃蠓āＦ⒛I之運化轉(zhuǎn)輸，氣化蒸發(fā)，泄?jié)崆逶礄C能正常，水谷精微無以化生濕濁、痰飲、瘀血、淫毒，氣血和暢，無損經(jīng)脈、關(guān)節(jié)、臟腑，源清本正，機體機能如常，人之身體健康。朱老臨證特注重調(diào)益脾腎，從本而治，其健脾藥多選蒼白術(shù)，生熟薏苡仁、云茯苓、山藥、黃芪、黨參等較為常用，益氣健脾，恢復(fù)脾臟運化轉(zhuǎn)輸機能，健運后天，杜濕濁、痰飲成痹之源；益腎藥選以何首烏、淫羊藿、生地黃、熟地黃、補骨脂、澤瀉、山茱萸肉、肉蓯蓉最為常用，以溫潤腎府，調(diào)節(jié)腎臟泄?jié)崆逶礄C能，顧護先天，使?jié)駶嵋凹皶r從腎府小解而出，無有蘊聚之機；朱老臨證辨治痛風(fēng)性腎病非常注重清泄?jié)駶嵋?，常選土茯苓、萆薢、防己、澤蘭、澤瀉、晚蠶砂、滑石、黃連、大黃等之品，使?jié)駸崽禎嵋局凹皶r清泄體外；化瘀通絡(luò)也是朱老辨治該病“泄?jié)峄觥贝蠓ǖ木唧w體現(xiàn)，常選藥威靈仙、澤蘭、益母草、鬼箭羽、丹參、赤芍、穿山龍、地龍等化瘀通絡(luò)之品。曾依該原則創(chuàng)新藥“痛風(fēng)沖劑”，經(jīng)中國中醫(yī)研究院基礎(chǔ)理論研究所實驗證明，用痛風(fēng)沖劑對因微結(jié)晶尿酸鈉所致大鼠實驗性痛風(fēng)觀察，給藥組2 h后大鼠的足跖腫脹的消退，比模型組快，與秋水仙堿組比較，在消腫方面，痛風(fēng)沖劑并不遜于秋水仙堿組。毒性試驗證明：痛風(fēng)沖劑對人體是安全可靠的。朱老在臨癥辨治該病尤注重加減，腰酸畏寒，陽痿，小便清長，陽虛者加淫羊藿、巴戟天；膝踝關(guān)節(jié)腫痛熱感濕熱痹阻甚加土茯苓、地龍、腫節(jié)風(fēng)；發(fā)熱者加忍冬藤、生石膏、寒水石；骨節(jié)畸形頑痰痹阻者加制半夏、制膽南星；疼痛劇烈者加延胡索、制半夏、蜈蚣；ESR、CRP偏高者可重用虎杖、白花蛇舌草、敗醬草、半枝蓮、蒲公英等清熱利濕之品；蛋白尿、血尿加白茅根、垂盆草、綿萆薢、牡丹皮；水腫加車前子、豬苓、澤瀉等；結(jié)石加海金沙、金錢草、車前草等。新發(fā)病邪勝正不虛者宜祛邪為主兼扶正，中病即止；久病頑固者宜益腎健脾扶正為主，兼加化痰開瘀泄?jié)?，通絡(luò)蠲痹。朱老除藥物施治該病，宜注重指導(dǎo)患者平素生活起居宜規(guī)律有常，飲食宜清淡，不宜暴飲暴食，禁食海鮮、動物內(nèi)臟、骨髓湯、香菇及啤酒等高嘌呤食物，保持情志舒暢，避風(fēng)寒濕熱外傷之邪，積極預(yù)防感染，注重季節(jié)預(yù)防等防護調(diào)攝，防止或減少病情的發(fā)作。

3 驗案舉例

蔡某，男性，56歲，2010年9月20日初診。四肢關(guān)節(jié)腫痛6年，左膝腫痛，雙下肢浮腫月余來診，查雙手足多發(fā)痛風(fēng)結(jié)節(jié)，如胡桃樣大小，紅腫熱感，壓痛明顯，左膝關(guān)節(jié)紅腫熱感，壓痛明顯，輪椅推入診室。查WBC 13.8×109/L，血尿酸915μmol/L，血肌酐（SCr）176μmol/L；尿常規(guī)示尿蛋白（++），尿潛血（+++）；彩超示雙腎、前列腺多發(fā)結(jié)石，雙下肢多發(fā)痛風(fēng)結(jié)晶形成并血管栓塞。X線示雙手近位，掌指關(guān)節(jié)多發(fā)痛風(fēng)石并骨質(zhì)侵蝕破壞。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。中醫(yī)診斷：濁痹之濕熱痰瘀痹阻證。西醫(yī)診斷：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎并痛風(fēng)性腎病。治以健脾益腎、清泄?jié)駶?、化瘀通絡(luò)蠲痹。擬方：蒼術(shù)12 g，薏苡仁15 g，黃柏10 g，川牛膝20 g，土茯苓20 g，腫節(jié)風(fēng)20 g，制半夏12 g（先煎），赤芍15g，澤蘭、瀉各15 g，蒲公英20 g，延胡索20 g，滑石20 g，淫羊藿15 g，制首烏15 g。7劑，每日1劑，早晚溫服。囑勿負(fù)重，抬高患肢，節(jié)飲食，防感染。服5劑，手足及左膝紅腫疼痛明顯減輕，能下地活動，久立仍腫痛。二診，守方加皂刺9 g，徐長卿15 g，車前子20 g（包煎），10劑繼服，適宜抬高患肢鍛煉。三診，四肢結(jié)節(jié)紅腫明顯減輕，關(guān)節(jié)腫痛消，雙下肢水腫消，可自行行走，復(fù)查WBC 9.8×109/L，血尿酸415 μmol/L，血肌酐（SCr）126 μmol/L；尿常規(guī)：尿蛋白（+），尿潛血（+），守方去蒲公英，加肉蓯蓉12 g，繼服20劑，結(jié)節(jié)腫痛消，行走自如，復(fù)查各項指標(biāo)均已正常，已能正常工作。

按：朱老擅用四妙湯清利濕熱，引藥下行，直達病所，并燥濕健運脾胃；土茯苓、腫節(jié)風(fēng)、澤蘭瀉、滑石清熱解毒、通絡(luò)消腫，增利濕解毒泄?jié)嶂В弧安√碉嬚?，?dāng)以溫藥和之”，制半夏、皂角刺、徐長卿蠲痹化飲、通絡(luò)止痛；赤芍、蒲公英清熱解毒，通絡(luò)散結(jié)消腫；延胡索、淫羊藿祛風(fēng)通絡(luò)，行氣止痛；何首烏、肉蓯蓉益腎正本，杜諸虛成痹之源。

［1］于孟學(xué).風(fēng)濕科主治醫(yī)師1053問［M］.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2010：324.

［2］顧冬梅，蔣恬.朱婉華教授治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗［C］.中華中醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病分會2010年學(xué)術(shù)年會論文集，382-383.

R249.8

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1004-745X（2014）08-1472-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.08.030

2014-02-06）