程 瑋 孫曉江 (上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200233)

腦卒中是嚴(yán)重的長(zhǎng)期殘疾的主要原因〔1〕。80%的急性腦卒中患者發(fā)生于急性高血壓〔2，3〕。血壓是腦卒中持續(xù)的風(fēng)險(xiǎn)，獨(dú)立于其他血管風(fēng)險(xiǎn)因素存在〔4〕。研究證明高血壓治療適當(dāng)可降低35% ～40%的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)〔5〕，腦卒中一級(jí)和二級(jí)預(yù)防戰(zhàn)略目標(biāo)是有效地治療原發(fā)性高血壓和已知可導(dǎo)致高血壓的危險(xiǎn)因素〔4，6，7〕。對(duì)于腦卒中的二級(jí)預(yù)防，Arima 等〔8〕提示無(wú)論是高血壓患者還是正常人，降壓治療可以減少致命性及非致命性腦梗死事件。隨著無(wú)創(chuàng)性動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ABPM)的臨床應(yīng)用，國(guó)內(nèi)外已有研究表明血壓晝夜節(jié)律、血壓變異系數(shù)與腦卒中的發(fā)生與復(fù)發(fā)有密切關(guān)系〔9〕。臨床工作中對(duì)高血壓及高血壓伴有腦卒中患者的降壓藥物治療，除了關(guān)注降壓藥的降壓效果，還應(yīng)通過(guò)ABPM觀察藥物對(duì)血壓節(jié)律、血壓變異性(BPV)的影響，采用恢復(fù)或改善血壓晝夜節(jié)律和24 h平穩(wěn)、持久降低BPV的藥物，可能對(duì)降低腦卒中的發(fā)生率及復(fù)發(fā)率具有重要的臨床意義。

1 血壓晝夜節(jié)律

一天內(nèi)血壓波動(dòng)通常有一定的規(guī)律性，呈現(xiàn)明顯的晝夜模式，即日間血壓水平較高，夜間睡眠時(shí)血壓水平較低，正常血壓為晝夜雙峰一谷的杓形曲線，日間上升，夜間下降，正常人夜間血壓下降率高于日間血壓的10%以上，有部分人夜間收縮壓和舒張壓下降＜10%〔10〕，一部分人晨起前后會(huì)出現(xiàn)血壓驟升現(xiàn)象〔11〕。根據(jù)夜間收縮壓下降幅度，將血壓晝夜節(jié)律分為:①杓型:夜間血壓較日間下降10% ～20%;②非杓型:夜間血壓下降0% ～10%;③超杓型或深杓型:夜間下降＞20%;④反杓型:夜間血壓水平高于日間者(即夜間血壓下降＜0%)。

1.1 血壓晝夜節(jié)律的調(diào)節(jié)

1.1.1 神經(jīng)調(diào)節(jié) 自主神經(jīng)系統(tǒng)有明顯的晝夜節(jié)律，而且自主神經(jīng)功能的晝夜變化特征與血壓的晝夜變化節(jié)律相一致，日間交感神經(jīng)興奮，夜間交感神經(jīng)興奮性下降，副交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，這是引起血壓晝夜變化的重要因素〔12〕，下丘腦視交叉上核是哺乳動(dòng)物機(jī)體晝夜節(jié)律產(chǎn)生、維持和調(diào)節(jié)的主要中樞，研究發(fā)現(xiàn)與節(jié)律相關(guān)的基因在心、腦、腎等組織中均有表達(dá)，構(gòu)成晝夜節(jié)律系統(tǒng)，且該系統(tǒng)與轉(zhuǎn)基因(TGR)鼠異常血壓節(jié)律的形成密切相關(guān)〔13〕。

1.1.2 體液調(diào)節(jié) 內(nèi)皮素1與一氧化氮(NO)是血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的最具代表性的血管活性物質(zhì)，Elherik等〔14〕研究表明，正常成人血漿中的內(nèi)皮素1和NO水平呈典型的晝夜節(jié)律變化。Parra等〔15〕研究發(fā)現(xiàn)，成人血壓的晝夜節(jié)律性與NO合成釋放的晝夜節(jié)律密切相關(guān)。腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)同樣具有明顯的晝夜節(jié)律特征，并對(duì)血壓的晝夜節(jié)律具有重要調(diào)節(jié)作用。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)在血壓晝夜節(jié)律的調(diào)節(jié)中起著關(guān)鍵作用〔16〕，研究提示血管緊張素(Ang)1～7受體激動(dòng)劑能夠影響血壓晝夜節(jié)律〔17〕。兒茶酚胺的血漿濃度存在典型的晝夜節(jié)律，它的晝夜節(jié)律變化可能會(huì)使血壓的波動(dòng)性隨之改變，進(jìn)而影響血壓的晝夜節(jié)律，Dabrowska等〔18〕研究發(fā)現(xiàn)，嗜鉻細(xì)胞瘤可改變甚至逆轉(zhuǎn)血壓的晝夜節(jié)律。

1.2 血壓晝夜節(jié)律與腦梗死的關(guān)系 正常的血壓晝夜節(jié)律對(duì)適應(yīng)機(jī)體活動(dòng)，保護(hù)心、腦、腎等重要器官的結(jié)構(gòu)和功能非常有益，在晝夜平均血壓水平相同或相似的情況下，當(dāng)血壓晝夜節(jié)律減弱或消失時(shí)，發(fā)生靶器官損害及心腦血管事件的危險(xiǎn)性明顯增加〔19〕。血壓正常但血壓晝夜模式呈非杓型變化的人群與血壓晝夜模式呈杓型變化的高血壓患者具有同等的心腦血管疾病病死率，血壓晝夜模式呈反杓型變化的高血壓患者更易導(dǎo)致心腦等靶器官損害，可能是因?yàn)橐归g血壓持續(xù)升高，使血管系統(tǒng)夜間也處于重負(fù)荷狀態(tài)而加重血管內(nèi)皮功能障礙，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，最終導(dǎo)致血管收縮舒張失衡、血細(xì)胞黏附性增強(qiáng)，從而造成或加重靶器官損害〔20〕。此外，血壓的晨峰現(xiàn)象亦被視為誘發(fā)惡性心腦血管事件的重要因素之一，隨著覺(jué)醒前后血壓的快速上升，心腦血管事件的發(fā)生率明顯增加〔21〕。臨床研究〔22〕表明，腦卒中患者不論有無(wú)高血壓，多數(shù)ABPM會(huì)發(fā)現(xiàn)血壓晝夜節(jié)律減弱。Castilla-Guerra等〔23〕研究中顯示幾乎90%急性腦卒中患者可見(jiàn)異常的血壓晝夜節(jié)律。Phillips等〔24〕研究了91例腦卒中患者和110例對(duì)照，發(fā)現(xiàn)腦卒中患者的夜間血壓杓型較對(duì)照組少，以此推測(cè)晝夜節(jié)律減弱對(duì)于腦卒中有重要預(yù)測(cè)意義，說(shuō)明腦卒中的危險(xiǎn)因素不僅有高血壓，還包括血壓晝夜節(jié)律異常，因此，臨床上對(duì)腦卒中患者不僅要關(guān)注其血壓水平，同時(shí)也應(yīng)注意其血壓模式化，即使血壓水平正常的患者也應(yīng)行24 h ABPM，ABPM應(yīng)用于腦卒中患者，可以了解患者血壓晝夜節(jié)律，并指導(dǎo)不同血壓模式患者的個(gè)體化最優(yōu)治療，對(duì)腦卒中患者的二級(jí)預(yù)防有重要意義。

2 BPV

血壓變異系數(shù)越大，BPV越大，健康人的收縮壓及舒張壓在24 h中有25%左右的波動(dòng)幅度。根據(jù)ABPM數(shù)據(jù)，可將BPV分為24 h收縮壓、舒張壓變異性，日間收縮壓、舒張壓變異性，夜間收縮壓、舒張壓變異性〔25〕。

2.1 BPV的調(diào)節(jié) 正常BPV是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦干區(qū)域調(diào)控的結(jié)果，其中孤束核對(duì)BPV的調(diào)控作用較肯定〔26〕。影響B(tài)PV的因素主要包括壓力感受器敏感性、內(nèi)分泌激素、血管舒縮、節(jié)律影響、行為因素及機(jī)械因素等，其中壓力感受器敏感性對(duì)BPV的影響最大，壓力反射敏感性是維持正常BPV的關(guān)鍵因素，壓力反射主要調(diào)節(jié)短程BPV，動(dòng)脈壓力反射敏感性與BPV呈負(fù)相關(guān)〔27〕。另外，BPV與神經(jīng)激素的波動(dòng)、交感神經(jīng)的激動(dòng)調(diào)節(jié)、壓力反射的敏感性變化有關(guān)〔28〕。此外，心血管結(jié)構(gòu)與功能的變化也是影響B(tài)PV的重要因素，年齡、性別、睡眠、活動(dòng)、情緒、遺傳、環(huán)境因素及攝鹽量也可影響B(tài)PV。不論何種因素影響B(tài)PV，自主神經(jīng)(交感神經(jīng)、迷走神經(jīng))都是改變血壓的必經(jīng)之路，高血壓時(shí)，交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，迷走神經(jīng)活性減弱，導(dǎo)致 BPV 增大〔29〕。

2.2 BPV與腦梗死的關(guān)系 血壓的正常變異性對(duì)維持正常生理功能是必要的。研究〔30〕表明，BPV在器官損傷中所起的作用不亞于平均血壓水平，Miao等〔30〕通過(guò)自發(fā)性高血壓大鼠試驗(yàn)證實(shí)，BPV在器官損害中的重要性不亞于血壓水平，BPV與靶器官損害的相關(guān)系數(shù)達(dá)0.6以上，而血壓水平與靶器官損傷的相關(guān)系數(shù)只有0.3左右。Hata等〔31〕分析了正接受抗血壓治療的老年人群的BPV與腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，結(jié)果顯示收縮壓和舒張壓變異系數(shù)與腦卒中有顯著相關(guān)性，收縮壓和舒張壓變異性越大，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)越大。Pringle等〔25〕對(duì)744例患者進(jìn)行的Syst-Eur研究(隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn))結(jié)果表明安慰劑組夜間收縮期 BPV每增高5 mmHg，腦卒中危險(xiǎn)度增高80%，而日間收縮期BPV則未顯示預(yù)期結(jié)果，說(shuō)明夜間收縮期BPV增大是缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素。研究發(fā)現(xiàn)夜間收縮壓變異性是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔25〕，收縮壓變異性越大，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)越高，即使在血壓平均值接近的情況下仍高達(dá)12倍〔32〕。血壓升高時(shí)，BPV也隨之增大，此時(shí)高血壓對(duì)靶器官損害的發(fā)生率及其嚴(yán)重程度也迅速增大〔33〕。2010年大型試驗(yàn)ASCOT-BPLA對(duì)BPV與靶器官損害的關(guān)系研究，顯示BPV是腦血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔34〕。因此，BPV升高是腦卒中的另一個(gè)危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)血壓控制，做好平穩(wěn)降壓也是預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)的必要手段之一〔35〕。

綜上，ABPM可觀察老年腦卒中患者的晝夜血壓變化，監(jiān)測(cè)血壓晝夜節(jié)律及BPV，對(duì)于老年腦梗死患者ABPM是必要的，通過(guò)ABPM血壓控制水平、血壓晝夜節(jié)律、BPV從而評(píng)估降壓藥物治療是否有效，預(yù)防腦卒中的發(fā)生與復(fù)發(fā)。

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