李陽陽 劉 巖 湯翠華 黃芳林 張步勇 徐艷萍 孟粹達

(吉林大學第二醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，吉林 長春 130041)

漿細胞瘤是一組來源于B淋巴細胞，以單克隆性漿細胞異常增生并分泌大量單克隆免疫球蛋白為特點的罕見惡性腫瘤，包括多發(fā)性骨髓瘤(MM)、孤立性骨髓瘤(SPB)和髓外漿細胞瘤(EMP)〔1〕。其中EMP約占所有漿細胞腫瘤4%，可發(fā)生于全身任何髓外的組織和器官，但90%發(fā)生于頭頸部，尤其是上呼吸道〔2〕。為提高對本病的認識，本文對我院2008年3月至2013年12月收治的6例鼻及鼻咽部EMP患者的臨床及病理特點、治療情況進行回顧性分析。

1 臨床資料

1.1一般資料 6例患者男2例，女4例，發(fā)病年齡25～61歲。原發(fā)部位：3例發(fā)生于鼻腔(1例右鼻腔，左下頜，1例左鼻腔，1例雙鼻腔)，1例發(fā)生于右上頜竇，2例發(fā)生于鼻咽部。

1.2臨床表現(xiàn) 6例患者臨床表現(xiàn)均有鼻塞、流膿涕，3例伴嗅覺減退，2例伴涕中帶血，1例回涕帶血。CT檢查表現(xiàn)為鼻腔或鼻咽部占位性病變。外周血常規(guī)均無明顯異常。3例行免疫球蛋白檢查結(jié)果均陰性。2例行骨髓穿刺示：骨髓增生活躍，漿細胞形態(tài)成熟。

1.3治療方法 6例患者中5例手術，于全麻下行鼻腔或鼻咽腫物切除術。1例鼻咽部EMP，因其侵及圓枕，不能完整切除，采取放化療。

1.4病理學檢查 治療前4例取病理，其中1例確診為EMP，2例考慮“漿細胞瘤”，1例考慮漿細胞浸潤；治療前未取病理的2例術中快速病理，考慮良性或惡性腫瘤。手術的5例術后病理結(jié)合免疫組化確診為EMP。免疫組化結(jié)果多為 CD38(+)，CD138(+)，CD68(+)，CD79a(+)，Ki67陽性率40%等。

1.5隨訪 電話隨訪及門診復查資料，自確診之日開始，末次隨訪至2014年3月。其中2例死亡：1例術后半年出現(xiàn)鼻塞，放療4～5 w好轉(zhuǎn)，術后1年半癥狀再發(fā)，出現(xiàn)眼眶、肺等遠處轉(zhuǎn)移，進展為MM，間斷放化療，術后3年死亡；1例術后2年局部復發(fā)并遠處轉(zhuǎn)移，進展為MM，間斷放化療，術后4年死亡。2例局部復發(fā)(1例術后4年，1例術后半年)，放療4～5 w，局部未見明顯新生物，目前情況良好。2例未見復發(fā)及轉(zhuǎn)移。

2 討 論

EMP一般男性多見，發(fā)病高峰年齡60～80歲。但本研究中女性多于男性，發(fā)病年齡25～61歲，可能與本文樣本量較小及近年來惡性腫瘤發(fā)病年輕化趨勢有關。頭頸部的EMP中40%發(fā)生于鼻腔和鼻竇，20%見于鼻咽，18%見于口咽、唾液腺、喉部以及鄰近部位如眼眶、硬腭等〔3〕，本文情況與之相近。

EMP診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學、實驗室及病理學檢查。其中病理是診斷EMP的重要手段。

EMP臨床表現(xiàn)為相應部位占位引起的一系列癥狀。鼻腔和上頜竇EMP主要表現(xiàn)為患側(cè)鼻塞，可有涕中帶血；鼻咽EMP以回涕帶血為主。腫塊呈息肉樣增生或黏膜下彌漫性增厚，色暗紅或灰黃，表面光滑，質(zhì)地中等。

影像上，EMP表現(xiàn)為圓形或橢圓形、光滑、邊界清，均質(zhì)腫塊，周圍沒有壞死灶。本文6例患者CT均顯示占位性病變。EMP臨床表現(xiàn)及影像學特征無特異性，常誤診為鼻息肉、乳頭狀瘤、纖維血管瘤等。實驗室檢查一般無異常。診斷為“漿細胞瘤”后，須經(jīng)血常規(guī)、生化、免疫球蛋白檢測，骨髓射片及骨髓細胞學檢查排除MM〔4〕，方可確診為EMP。

病理學檢查是診斷EMP最有效的手段。EMP確診不推薦常規(guī)病理，需結(jié)合免疫組化，可明顯提高其確診率。EMP免疫組化檢查CD138(+)、BCL2(+)、CD56(+)，具有較高的特異性〔5〕。通過免疫組化證實瘤細胞的單克隆特性，有助于漿細胞瘤診斷的確立〔6〕。免疫組化是確診EMP的金標準。

EMP的治療手段主要有放療、手術和化療等，目前尚無統(tǒng)一治療方案。EMP對放療敏感，部分學者傾向于首選放療，推薦最佳劑量40～60Gy，療程4～5 w， 病變侵犯局部淋巴結(jié)，可同時對受累淋巴結(jié)進行放療〔7，8〕。

對于局部腫塊過大或者病灶可被完整切除的 EMP，部分學者主張手術切除。Alexiou等〔9〕強調(diào)EMP手術的重要性，如能手術應盡量手術治療，術中做到徹底切除腫瘤，對于鄰近重要部位手術難以徹底切除的可先放療，后手術治療。鞠宏霜等〔1〕學者認為,雖然放療或化療對EMP有一定的療效，但鼻腔、鼻竇EMP易引起鼻塞、頭痛等局部功能障礙，手術可徹底清除局部病灶、恢復鼻腔通氣功能，術后配合放療和/或化療，可取得滿意的臨床治療效果。結(jié)合文獻，聯(lián)合治療即手術加放療優(yōu)于單純手術或單純放療，有更高的生存率和無復發(fā)率。因為單純放療的患者比單純手術或手術加放療的患者更易發(fā)展為MM〔9〕。因此，推薦手術輔以放療，臨床可取得較好的效果。

一般不推薦化療，當腫瘤復發(fā)、放療無效時，可加用化療，化療方案同MM。

EMP的預后依賴于腫瘤體積，侵及的部位及淋巴結(jié)受累情況等，總體來說EMP預后是漿細胞瘤中最好的，但EMP具有向MM轉(zhuǎn)化的可能，遠處轉(zhuǎn)移主要發(fā)生在初次診斷后的2～3年〔2〕。因此，EMP初次確診后應進行密切隨訪，可及時發(fā)現(xiàn)局部復發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移，采取補救性治療。EMP在臨床上發(fā)病率低，難以收集大宗病例，很難進行大樣本研究。故人們對其臨床及病理特點、診斷標準、鑒別診斷、治療方案及預后認識還不夠深入。筆者體會如下：①漿細胞瘤的診斷主要依靠病理學檢查，免疫組化是診斷漿細胞瘤的金標準，確診后經(jīng)血免疫球蛋白，骨髓細胞學等檢查排除MM，方可確診為EMP。②對于局部腫塊過大且有明顯臨床癥狀或可被完整切除的EMP，首選手術治療，術后輔以放療。③EMP術后復發(fā)率高，長期隨訪至關重要。

3 參考文獻

1鞠宏霜，李心沁，蔡曉嵐.鼻腔、鼻竇髓外漿細胞瘤的診斷與治療〔J〕.山東大學耳鼻喉眼學報，2011;25(3)：48-51.

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4吳昆旻，李澤卿，王秋萍，等.鼻腔髓外漿細胞瘤誤診1例并文獻復習〔J〕.中國誤診學雜志，2005;5(16)：3011-3.

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6周光耀，高炳慶.12例頭頸部髓外漿細胞瘤的病理與免疫組化研究〔J〕 .臨床耳鼻咽喉科雜志，2000;14(4)：168-70.

7Grover N,Chary G, Makhija P,etal. Extramedullary plasmacytoma of the nasal cavity: treatment perspective in a developing nation 〔J〕. Ear Nose Throat J,2006;85(7):434-6.

8吳昆旻，李澤卿.髓外漿細胞瘤的診斷與治療〔J〕.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2005;11(5)：332-4.

9Alexiou C,Kau RJ,Dietztelbinger H,etal. Extramedullary plasmacytoma; tumor occurrence and therapeutic concepts 〔J〕.Cancer,1999;85(11);2305-14