陳紹輝 孫 凱 陳 演

(文昌市人民醫(yī)院外二科，海南 文昌 571300)

老年骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的胸腰椎骨折也日益增多；另一方面，由于老年人的骨密度低，往往難以內(nèi)固定，手術(shù)治療要求獨(dú)特且更復(fù)雜。自從1994年首次報(bào)道椎體后凸成形術(shù)(PKP)臨床應(yīng)用以來，使得許多患者脊柱后凸畸形被矯正，但臨床發(fā)現(xiàn)該方法也存在一些不足〔1,2〕，術(shù)后存在骨水泥滲漏，可導(dǎo)致嚴(yán)重的脊髓神經(jīng)損傷。因此，臨床上認(rèn)為該手術(shù)的禁忌證〔3〕包括椎體后壁不完整的骨折〔3〕。本研究觀察老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折椎體后壁破裂經(jīng)皮復(fù)位PKP的治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年6月至2013年2月在本院經(jīng)皮復(fù)位行PKP的老年病人，平均年齡(68.3±5.6)歲；均為無脊髓及神經(jīng)根受損的胸腰椎骨折的新鮮骨折患者；同時(shí)患者無心肝等其他重要器官的嚴(yán)重病患。所有患者術(shù)前均進(jìn)行骨密度測定顯示骨質(zhì)疏松以及CT提示椎體后壁的不完整性。

1.2手術(shù)方法 患者均在全麻狀態(tài)和G形臂X射線機(jī)透視下采用俯臥位。伴有神經(jīng)癥狀者行切開減壓復(fù)位PKP法，否則采用經(jīng)皮復(fù)位PKP法。PKP均按照標(biāo)準(zhǔn)的程序進(jìn)行。經(jīng)皮復(fù)位PKP：無神經(jīng)癥狀患者在G形臂X射線機(jī)透視下從骨折椎體部位的上下椎體椎弓處切開皮膚皮下組織1 cm，經(jīng)PKP工具開口后擰入4枚椎弓根螺釘，在沒有遮擋的情況下；直接經(jīng)皮下隧道穿釘復(fù)位后透視，行傷椎雙側(cè)PKP，縫合傷口；如有遮擋傷需椎弓根退棒。切開減壓復(fù)位PKP：有神經(jīng)癥狀的患者在切開傷椎上下椎體皮膚組織、傷椎和周圍椎體顯露后擰入4枚椎弓根螺釘，上棒復(fù)位行傷椎椎板減壓。如復(fù)位成功可對(duì)傷椎椎弓根行PKP并注入骨水泥；若出現(xiàn)合并椎弓根損傷的情況，在保持椎弓根完整的基礎(chǔ)上，椎弓根處松懈神經(jīng)根行單側(cè)穿刺，透視下椎旁橫突間植骨完成后縫合。

1.3手術(shù)前后的評(píng)估和處理 手術(shù)前后均采用視覺模擬疼痛法(VAS)進(jìn)行疼痛程度的評(píng)估，觀察椎體cobb角度和椎體前緣的高度?；颊咝g(shù)后采用標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理，術(shù)后36 h可下床活動(dòng)，X線片復(fù)查傷椎，48 h拔管。采取抗感染治療，并加強(qiáng)康復(fù)治療。

2 結(jié) 果

33例患者手術(shù)基本圓滿成功，術(shù)后復(fù)查均未出現(xiàn)脊髓神經(jīng)根受損的體征和癥狀，出現(xiàn)椎旁滲漏3例，但未見任何椎體后緣滲漏病例；術(shù)后患者的腰部疼痛感明顯緩解，VAS腰部疼痛評(píng)分由術(shù)前(8.5±1.2)分變成術(shù)后的(3.6±0.7)分(P<0.05)。椎體cobb角由術(shù)前的29.5°±1.5°改善為術(shù)后的13.1°±0.4°，平均糾正16.4°(P<0.05)。術(shù)后所有患者均隨訪12～36個(gè)月，平均(24.6±3.6)個(gè)月，患者末次隨訪顯示的疼痛改善明顯，VAS評(píng)分為(2.3±0.4)分，平均降低6.2分，生活質(zhì)量明顯提高。

3 討 論

老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折大多數(shù)伴有韌帶斷裂，且老年人的骨質(zhì)量不高不易固定，往往易影響和損傷病人脊柱功能。保守治療中臥床休息、鎮(zhèn)痛等手段并不能很好解決患者的病痛，傷及脊髓神經(jīng)后還易影響呼吸消化等系統(tǒng)的功能。大量的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)〔4〕，PKP對(duì)于老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折能起到立即止痛的作用，病人能較快恢復(fù)活動(dòng)，從而避免了骨質(zhì)疏松性骨折的進(jìn)一步惡化加劇。骨水泥滲漏可造成周圍神經(jīng)損傷，并且降低灌注劑滲漏導(dǎo)致的肺栓塞，改善病人的活動(dòng)和生活質(zhì)量。但研究表明PKP可能造成椎體內(nèi)的空腔，可出現(xiàn)不良復(fù)位。

收集資料發(fā)現(xiàn)，PKP治療老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折椎體后壁破裂主要存在的隱患〔5,6〕：椎體后壁破裂造成的后壁缺損易導(dǎo)致注入的骨水泥滲漏，骨水泥的固化產(chǎn)熱和化學(xué)反應(yīng)導(dǎo)致骨水泥接觸到的脊髓神經(jīng)損傷，這種后果對(duì)于患者往往是災(zāi)難性的，但對(duì)于骨水泥注入量的大小仍沒有統(tǒng)一意見；球囊擴(kuò)張導(dǎo)致的張力也可能產(chǎn)生空腔壓迫椎管內(nèi)的脊髓神經(jīng)或擠壓骨折產(chǎn)生碎骨壓迫神經(jīng)；因此椎體后壁破裂行PKP需十分謹(jǐn)慎。臨床上有三種PKP手術(shù)入路，單側(cè)或者雙側(cè)椎弓根、椎弓根旁〔7〕；國外研究〔8〕顯示前面兩者力學(xué)能力上無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的差異。本研究使用是雙側(cè)入路，筆者認(rèn)為，傷椎臨近的上下椎體處的兩枚球囊同時(shí)擴(kuò)張可更好復(fù)位塌陷的終板，大大降低術(shù)后出現(xiàn)椎體復(fù)位兩側(cè)傾斜的概率。在解決骨水泥滲漏方面，大部分的醫(yī)師將骨水泥量控制在完全充盈椎體內(nèi)腔的基礎(chǔ)上再加1～2 ml，盡管實(shí)驗(yàn)證明少量骨水泥治療骨折的效果更顯著，老年人骨質(zhì)量低，且伴有不同程度的椎間盤突出等問題，但手術(shù)過程的復(fù)位難度會(huì)更大。

手術(shù)要點(diǎn)：注意球囊擴(kuò)張過大導(dǎo)致壓迫椎體骨折，術(shù)前初步恢復(fù)椎體高度；傷椎需與終板平行，通過G形臂透視方向協(xié)調(diào)；選用錘擊進(jìn)針控制鉆入力度及方向；明確穿刺角度，確保無傷脊神經(jīng)的可能；使用多種技術(shù)降低骨水泥的滲漏，建議使用蛋殼技術(shù)、圍堰技術(shù)等；嚴(yán)格控制骨水泥的注入量，恢復(fù)病椎剛度，只需使其均勻地填充椎體內(nèi)的空腔即可，過量的骨水泥反而恰得其反，研究表明骨水泥的注入量越多骨水泥的滲漏危險(xiǎn)越大〔9,10〕。老年患者骨質(zhì)疏松本身導(dǎo)致成骨恢復(fù)能力差，盡量縮短其臥床時(shí)間、減輕其痛苦需更有效的固定椎體，骨水泥很好地解決了這個(gè)問題。

4 參考文獻(xiàn)

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7趙永生.老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折的微創(chuàng)治療對(duì)策〔D〕.山東大學(xué)，2013.

8Zhang L,Li J,Yang H,etal.Histological evaluation of bone biopsy results during PVP or PKP of vertebral compression fractures〔J〕.Oncol Lett,2013;5(1):135-8.

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