吳雪娟

臨床藥師在醫(yī)院合理應(yīng)用抗菌藥物中的作用

吳雪娟

目的發(fā)揮臨床藥師在醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)中的作用, 協(xié)助臨床醫(yī)師指導(dǎo)臨床合理用藥。方法跟隨臨床醫(yī)師進(jìn)行病房查看, 了解患者病癥及用藥情況, 并進(jìn)行分析和評(píng)價(jià), 指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理用藥。結(jié)果臨床藥師能夠很好的按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行用藥指導(dǎo), 使得對(duì)藥物的應(yīng)用更加安全有效、經(jīng)濟(jì)合理, 而且還對(duì)還能為患者及醫(yī)師說(shuō)明不同藥物的相互作用、配伍禁忌等, 使患者對(duì)戰(zhàn)勝病魔充滿(mǎn)信心同時(shí)也對(duì)醫(yī)院充滿(mǎn)信心。結(jié)論臨床藥師在臨床藥物的合理使用、藥物的配伍、藥品的不良反應(yīng)檢測(cè)方面起到很大作用, 對(duì)于指導(dǎo)、監(jiān)督臨床合理給藥起著無(wú)可替代的作用,也是醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的方向。

臨床藥師；抗菌藥物；合理應(yīng)用；藥學(xué)服務(wù)

臨床藥師運(yùn)用自己的專(zhuān)業(yè)知識(shí)與臨床相結(jié)合, 參與臨床藥物治療和用藥監(jiān)護(hù)等相關(guān)工作, 他們指導(dǎo)醫(yī)師安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理地使用抗菌藥物, 讓患者從抗菌藥物的應(yīng)用合理性上享受到更好的藥學(xué)服務(wù), 并有效延緩細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生,避免抗菌藥物的濫用及不良反應(yīng)的發(fā)生。

1 參加衛(wèi)生部“抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)”, 建立抗菌藥物合理應(yīng)用各項(xiàng)制度, 加強(qiáng)抗菌藥物使用監(jiān)管

臨床藥師不僅在醫(yī)院藥物管理方面極其重要, 在抗菌藥物治療規(guī)范管理上同時(shí)發(fā)揮出了極其積極的正面作用。本院從2012年8月開(kāi)始參加衛(wèi)生部云南省分網(wǎng)“抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)”云南省分網(wǎng)的監(jiān)測(cè)上報(bào)工作, 獲得了大量臨床用藥數(shù)據(jù), 了解了醫(yī)院抗菌藥應(yīng)用情況, 為實(shí)施抗菌藥管理掌握了第一手資料。通過(guò)深入查閱分析病歷, 定期進(jìn)行點(diǎn)評(píng),臨床藥師對(duì)各科室用藥情況進(jìn)行認(rèn)真分析、點(diǎn)評(píng), 并將結(jié)果及建議反饋給各科室和醫(yī)務(wù)科, 醫(yī)院對(duì)這些建議高度重視；還參與了本院包括“抗菌藥物分級(jí)管理制度”、“抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則”在內(nèi)的多項(xiàng)藥物應(yīng)用制度的制定, 使醫(yī)院對(duì)藥物的合理使用可監(jiān)管度大大增加。

2 定期參加臨床查房, 參與抗感染治療, 規(guī)范抗菌藥使用,提高抗菌療效, 減緩細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生

本院有3位臨床藥師每天下臨床科室參與查房, 針對(duì)感染性疾病較多的情況, 總結(jié)了各類(lèi)感染性疾病的治療方案、常見(jiàn)致病菌的種類(lèi)分布及耐藥性、常用抗菌藥特征、用法用量、注意事項(xiàng)等內(nèi)容, 為臨床醫(yī)生正確選用抗菌藥提供依據(jù)。如內(nèi)科患者, 男性, 75歲, 因“反復(fù)咳嗽、咳痰5年, 喘息2年, 再發(fā)加重1個(gè)月”入院后診斷為：①慢性阻塞性肺氣腫(COPD)。②慢性支氣管炎遷延期, 入院后2次痰培養(yǎng), 給予頭孢曲松鈉2.0 g靜脈滴注b.i.d.抗感染治療, 患者訴咳嗽咳痰有所好轉(zhuǎn), 肺部啰音較入院時(shí)減少?；颊咴V近日每日午后感下肢抽搐, 考慮骨質(zhì)疏松可能, 患者要求補(bǔ)鈣, 醫(yī)師給予碳酸鈣D3口服, 臨床藥師提醒醫(yī)生鈣劑與頭孢曲松有禁忌,醫(yī)生采納藥師建議, 換用頭孢地嗪鈉繼續(xù)抗感染治療, 病情控制可。頭孢曲松鈉為陰離子, 極易與陽(yáng)離子(鈣劑)形成不溶性沉淀, 因此在使用頭孢曲松鈉期間停用一切含鈣制劑,以減少發(fā)生膽、腎結(jié)石病的危險(xiǎn)。根據(jù)原衛(wèi)生部(現(xiàn)衛(wèi)計(jì)委)制定的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中, 手術(shù)預(yù)防用藥應(yīng)遵循的原則：本院Ⅰ類(lèi)及Ⅱ類(lèi)切口手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間都執(zhí)行術(shù)前0.5～2 h內(nèi)給藥, Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)使用療程不超過(guò)24 h, 個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48 h。Ⅱ類(lèi)切口手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)72 h, 清潔無(wú)污染或輕度污染傷口, 除非免疫功能低下、高齡外, 一般不預(yù)防用藥。如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h, 或失血量大(＞1500 ml), 都在手術(shù)中給予第2劑抗生素。這樣抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間就包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4 h。

3 根據(jù)抗菌藥物和患者的特點(diǎn)制定給藥方案, 有針對(duì)性地選擇抗菌藥物［1］

抗菌藥物分為時(shí)間依賴(lài)型和濃度依賴(lài)型兩種。時(shí)間依賴(lài)型藥物的療效與游離藥物濃度大于等于感染菌MIC的維持時(shí)間有關(guān), 因此需要每日多次服藥以保證血液內(nèi)游離藥物濃度能維持在MIC之上, 以保證藥物療效, 彈藥注意的是一旦藥物濃度過(guò)高, 療效就不會(huì)繼續(xù)增加反而會(huì)帶來(lái)更多副作用, 這就需要合理用藥, 此類(lèi)藥物主要包括β-內(nèi)酰胺類(lèi)、青霉素類(lèi)等。濃度依賴(lài)型的藥物療效則與峰濃度/感染菌MIC的比值和24 h曲線(xiàn)下面積/MIC的比值有關(guān), 一般給藥1次/d, 此類(lèi)藥物包括氟喹諾酮類(lèi)及氨基糖苷類(lèi)等。臨床藥師還要根據(jù)患者的個(gè)體差異對(duì)醫(yī)師進(jìn)行用藥指導(dǎo), 結(jié)合患者身體機(jī)能、不同體質(zhì)、不同年齡等因素對(duì)給藥方式、劑量、途徑等給予指導(dǎo)。

4 關(guān)注抗菌藥物不良反應(yīng)及藥物相互作用

很多藥物在應(yīng)用過(guò)程中, 會(huì)產(chǎn)生不同的副作用、不良反應(yīng)甚至毒性反應(yīng), 藥師應(yīng)該及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題, 提醒醫(yī)師及患者注意。比如青霉素會(huì)導(dǎo)致休克、氨基糖苷類(lèi)能引起終身耳聾,喹諾酮類(lèi)藥物對(duì)兒童顯毒性, 可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)病變；如臨床中發(fā)生藥物引起的不良反應(yīng), 提醒醫(yī)生或護(hù)士認(rèn)真提醒藥品不良反應(yīng)報(bào)表；在藥物相互作用上應(yīng)注意抗菌藥物, 如頭霉素類(lèi)頭孢西丁合并氨基糖苷類(lèi)藥合用, 有協(xié)同抗菌作用, 但合用時(shí)可增加腎毒性；四環(huán)素能使地高辛血藥濃度升高；β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素與抗凝藥聯(lián)用, 能干擾維生素K合成依賴(lài)的羧化酶, 進(jìn)一步引起出血。

5 注意細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果和細(xì)菌耐藥流行趨勢(shì)合理用藥

就我國(guó)傳染性疾病感染情況來(lái)看, 細(xì)菌耐藥性提升日趨嚴(yán)峻, 各種耐藥菌引起的傳染病發(fā)率在逐步增多。所以社區(qū)獲得性耐藥菌感染不容忽視, 耐藥菌常見(jiàn)于醫(yī)院, 感染中以呼吸系統(tǒng)感染、泌尿生殖系統(tǒng)耐藥菌感染較為常見(jiàn)。耐藥菌的感染常導(dǎo)致患者病程延長(zhǎng)、出現(xiàn)其他并發(fā)癥、感染復(fù)發(fā)、醫(yī)療費(fèi)用增加、甚至導(dǎo)致患者死亡［2］。病菌耐藥性的發(fā)展有以下幾種表現(xiàn)：①耐甲氧西林金葡菌感染率增加；②凝固酶陰性葡萄球菌感染率增加；③耐青霉素肺炎球菌在世界范圍的擴(kuò)散；④屎球菌出現(xiàn)萬(wàn)古霉素抗性；⑤草綠色鏈球菌對(duì)青霉素和頭孢菌素產(chǎn)生抗性；⑥光譜β-內(nèi)酰胺酶耐藥菌變異。藥師結(jié)合病菌抗藥性, 根據(jù)全院細(xì)菌分布情況和藥敏率分析病菌耐藥因素, 對(duì)臨床用藥提出合理建議, 病菌普遍已出現(xiàn)耐性的抗生素建議暫停使用, 同時(shí)引入耐藥率低的藥物。藥師對(duì)醫(yī)師的合理指導(dǎo)可以提高抗菌藥物的使用合理性, 降低醫(yī)院感染的發(fā)生。

6 開(kāi)展抗菌藥物講座, 宣傳合理用藥知識(shí)

在護(hù)士按醫(yī)囑完成治療時(shí), 臨床藥師仍需要對(duì)抗菌藥的成分、性能、使用方法的合理性、靜脈滴注時(shí)間、配伍禁忌和相互作用等問(wèn)題進(jìn)行指導(dǎo)。臨床藥師通過(guò)收集整理抗菌藥物合理使用的相關(guān)內(nèi)容, 作成幻燈片, 每年在全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及科室里進(jìn)行專(zhuān)題講座, 收到了良好的效果。

7 小結(jié)

合理使用抗生素是目前臨床醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真面對(duì)的問(wèn)題, 它關(guān)系到人類(lèi)是否會(huì)回到“無(wú)抗生素時(shí)代”, 抗生素在臨床治療中應(yīng)用普遍, 用藥方式日趨復(fù)雜, 臨床合理用藥越來(lái)越受到重視, 隨著藥學(xué)服務(wù)的深入開(kāi)展, 臨床藥師在醫(yī)療服務(wù)中的作用越來(lái)越重要。臨床藥師運(yùn)用自己的專(zhuān)業(yè)知識(shí),以抗菌藥物合理應(yīng)用為切入點(diǎn), 參與藥學(xué)服務(wù), 提高了臨床抗菌藥物的用藥水平, 促進(jìn)臨床安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理地使用抗菌藥物, 延緩細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生, 避免抗菌藥物的濫用及不良反應(yīng)的發(fā)生。

［1］ 顧興奮.抗菌藥物的合理應(yīng)用.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社, 2004:772.

［2］ 余自成.細(xì)菌耐藥性的流行趨勢(shì)及其控制措施.世界臨床藥物, 2006, 27(3):168.

2014-05-19］

663000 云南省文山州中醫(yī)醫(yī)院藥劑科