王文秀 徐桐柏 黃景陶 (天津市南開醫(yī)院，天津 300100)

吸入性肺炎(AP)是老年人中的一種常見病及多發(fā)病〔1，2〕。多發(fā)生于存在咽喉部運動功能障礙、感覺功能障礙以及氣管插管機械通氣等的患者〔3〕。社區(qū)獲得性肺炎中有5% ～15%為AP，在老年患者中比例更高〔4〕。45%的正常人在睡眠中可能發(fā)生誤吸，在有意識障礙者中高達70%〔5〕，近年來AP的診治越來越受到臨床重視。明確診斷為AP的患者，在常規(guī)使用抗感染、化痰、平喘等藥物對癥治療以及加強拍背咳痰、改變喂養(yǎng)方式的同時，還應(yīng)及時予以吸痰以及去除進入氣道的胃內(nèi)容物及口鼻腔分泌物，臨床常用普通吸痰管予以清除。而纖維支氣管鏡在AP的治療中，將其作為一種治療手段的研究還不多見。本研究對比常規(guī)治療(包含普通吸痰管吸痰)和常規(guī)治療加用纖維支氣管鏡下支氣管灌洗治療老年AP的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年12月至2013年12月在我院急診科收治入院的老年AP患者52例，其中男32例，女20例，年齡60～82〔平均(68.13±5.65)〕歲。其中基礎(chǔ)疾病為腦卒中32例、胃食管反流疾病9例、COPD使用氣管插管呼吸機輔助通氣11例。將52例患者按照是否同意行纖維支氣管鏡下支氣管灌洗分為對照組(25例)和實驗組(27例)，同意行纖維支氣管鏡灌洗者簽署相關(guān)知情同意書后入實驗組，不同意者簽署拒絕行相關(guān)檢查知情同意書后入對照組。

1.2 診斷標準 ①有明確的誤吸史，咳痰困難的患者;②癥狀和體征:進食水、嘔吐時反復(fù)出現(xiàn)或進食水后3 h內(nèi)出現(xiàn)明顯的嗆咳癥狀，合并痰量增多、胸悶、憋氣、呼吸困難、呼吸頻率增快、心動過速(心率＞100次/min)、出現(xiàn)體溫升高≥38℃等癥狀中的一項或多項，查體可見發(fā)紺、肺部聽診呼吸音粗，可聞及哮鳴音和(或)濕啰音;③化驗檢查:血常規(guī)白細胞總數(shù)(WBC)及中性粒細胞計數(shù)增高，胸部X線可見新出現(xiàn)的斑片狀浸潤影。④排除肺結(jié)核、腫瘤、間質(zhì)性肺疾病、肺不張、肺水腫、肺栓塞等臨床表現(xiàn)與肺炎相近的疾病〔6〕。

1.3 排除標準 活動性大咯血、新發(fā)生的急性心肌梗死或有不穩(wěn)定心絞痛發(fā)作史、嚴重的高血壓或心律失常、嚴重心肺功能障礙、多發(fā)性肺大皰、嚴重的上腔靜脈阻塞綜合征、不能糾正的出血傾向以及全身情況極度衰竭、高度懷疑有主動脈瘤等不宜行纖維支氣管鏡支氣管灌洗的患者。

1.4 儀器選擇 WBC的檢測采用日本Sysmex公司生產(chǎn)XE-2100型檢測儀，指氧飽和度的監(jiān)測采用深圳科瑞康公司生產(chǎn)的prince-100b脈氧儀，心電監(jiān)護儀使用荷蘭飛利浦公司生產(chǎn)的SureSigns VM監(jiān)護儀，以及采用Olympus-BF-P40纖維支氣管鏡行支氣管灌洗治療。

1.5 治療方法 所有患者均給予常規(guī)治療，包括積極治療原發(fā)病、持續(xù)低流量吸氧、同時給予抗感染、平喘、促進排痰(化痰藥物、勤翻身、拍背咳痰)及對癥支持治療。對照組在此基礎(chǔ)上，給予普通吸痰管吸痰;實驗組在此基礎(chǔ)上連續(xù)3 d進行纖維支氣管鏡下支氣管灌洗，每次灌洗前后2 h內(nèi)禁食，灌洗后需囑患者保持側(cè)臥位 10 ～15 min〔6，7〕。

操作方法如下:①普通吸痰管經(jīng)一側(cè)鼻孔插入，反復(fù)吸引，直至無痰液或食物殘渣吸出，操作過程中動作需輕柔、注意無菌操作。②纖維支氣管鏡經(jīng)消毒，經(jīng)一側(cè)鼻孔插入，進鏡時注意觀察支氣管局部情況，有無炎性水腫、滲血、異物、病變等，先后進入兩肺，按順序?qū)ψ笥胰~支氣管進行吸引，盡量吸凈氣道內(nèi)分泌物、誤吸的胃內(nèi)容物，然后對病變明顯、異物較多、痰液黏稠的支氣管使用37℃、0.9%的無菌生理鹽水進行灌洗，沖洗量為10～15 ml/次，隨后用負壓將黏性分泌物和灌洗液一起抽盡，可反復(fù)進行灌洗、吸引，直至吸引液清亮為止，灌洗液體量最好控制在50～100 ml左右，灌洗完畢后緩慢退出纖維支氣管鏡。灌洗過程中需動作輕柔、注意無菌觀念。灌洗前所吸痰液可送檢，行細菌培養(yǎng)。同時，監(jiān)測患者心電監(jiān)護，觀察心率、血壓、指氧飽和度等生命體征指標的變化，如指氧飽和度降至80%以下，需停止纖維支氣管鏡灌洗，提高吸氧濃度，待指氧飽和度升至90%以上再繼續(xù)進行灌洗，需避免無效吸引，防止損傷氣管黏膜。躁動明顯者可局部噴灑利多卡因麻醉，盡量避免使用鎮(zhèn)靜藥物。

1.6 觀察指標 在實驗過程中，注意觀察兩組患者治療前及治療第3天血WBC以及氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)變化情況，治療第7天X線胸片肺部陰影縮小達50%及以上的人數(shù)，并對所觀察指標進行綜合分析。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進行t、χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者PaO2/FiO2及WBC變化情況的比較 兩組患者治療前PaO2/FiO2、WBC均無統(tǒng)計學(xué)差異〔實驗組∶對照組為(263.24±25.79)mmHg∶(256.31±23.52)mmHg;(17.09±3.46)×109/L∶(16.83±3.24)×109/L，P ＞0.05〕。治療第 3天，對照組 PaO2/FiO2〔(304.32 ±27.51)mmHg〕、WBC〔(12.92±2.34)×109/L〕均較治療前明顯改善(P＜0.05)，實驗組上述指標較治療前有顯著改善(P＜0.01);兩組間比較，治療后實驗組 PaO2/FiO2〔(354.56 ±22.92)mmHg〕、WBC〔(7.22 ±1.73)×109/L〕均較對照組改善明顯(P＜0.05)。

2.2 兩組患者在治療第7天X線胸片肺部陰影面積縮小情況的比較 兩組患者在治療第7天時復(fù)查X線胸片，肺部陰影面積縮小≥50%為有顯著療效，面積縮?。?0%為無顯著療效。實驗組療效明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)，其中有顯著療效21 vs 11例，無顯著療效6 vs 14例。

2.3 不良反應(yīng) 兩組患者在治療過程中，均未出現(xiàn)嚴重的不良反應(yīng)，均有輕度的竇性心動過速以及一過性血壓升高，在停止操作后3～5 min均可恢復(fù)正常。12例患者在纖維支氣管鏡灌洗過程中出現(xiàn)指氧飽和度下降，最低降至80%，立即停止操作退出纖維支氣管鏡，并提高氧流量后，指氧飽和度迅速恢復(fù)至90%以上。

3 討論

AP引起的肺損傷可以分為物理性、化學(xué)性以及微生物感染性損傷。物理性損傷是在誤吸發(fā)生時吸入物在支氣管肺內(nèi)引起的無菌性炎癥，吸入物量較大造成支氣管阻塞，分泌物排出障礙，引起阻塞性肺炎，嚴重者出現(xiàn)窒息;而化學(xué)性損傷是反流至咽喉部的酸性胃內(nèi)容物或強刺激性氣體被吸入氣道所引起的支氣管黏膜和肺部化學(xué)性灼傷〔8〕，甚至?xí)饛浡晕胄约氈夤苎住?〕。有文獻〔10〕報道，酸在AP病理過程中起關(guān)鍵作用，當(dāng)誤吸物pH值＜2.5，或吸入量＞0.3 ml/kg(成人20～25 ml/次)，往往會引起嚴重的肺部損傷，甚至出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)〔11〕;口咽部微生物反復(fù)或大量被吸入氣道可引起支氣管和肺的微生物感染性損傷。有學(xué)者對住院的患有AP的老年危重癥患者的痰液進行細菌學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，革蘭陰性腸桿菌占49%、厭氧菌占16%、金黃色葡萄球菌占12%、混合感染占65%〔12〕。在AP的發(fā)病機制中，物理、化學(xué)和微生物三方面因素同時起作用，使治療不同于一般肺炎，單純性的抗感染治療難以取得較好效果。在患者處于感染狀態(tài)時，誤吸的發(fā)生率可能進一步增加，治療難度進一步增大。

AP的治療常規(guī)給予吸氧、抗炎、化痰以及營養(yǎng)支持治療，積極治療原發(fā)病，并加強拍背咳痰，對于咳嗽能力較差或意識障礙的患者，在誤吸后，不能完全靠自身能力清除支氣管內(nèi)異物或分泌物，需要通過幫助來予以清除。本研究發(fā)現(xiàn)加用纖維支氣管鏡灌洗相對于常規(guī)治療，能在短時間內(nèi)使PaO2/FiO2、WBC、肺部陰影面積得到改善，療效更明顯，普通吸痰管吸痰與纖維支氣管鏡灌洗各具優(yōu)缺點。

普通吸痰管吸痰操作簡便，吸痰管材質(zhì)柔軟，吸痰時對氣道損傷小，不適感較輕，患者易接受，普通吸痰管為一次性使用耗材，更衛(wèi)生，如能嚴格遵守?zé)o菌操作，醫(yī)源性感染風(fēng)險較小，可通過集痰器留取深部痰標本，避免污染，結(jié)果較準確。但是普通吸痰管吸痰具有盲目性，不能明確吸痰管位置，可能未通過聲門或誤入食道，另外盲目吸痰可能造成支氣管黏膜損傷。

纖維支氣管鏡下支氣管灌洗與普通吸痰管吸痰療效相比更可靠，纖維支氣管鏡可直視4級以上支氣管的病變部位，準確清除潴留于支氣管內(nèi)的異物，清除誤吸物保持氣道通暢減輕氣道黏膜及肺組織損傷;通過纖維支氣管鏡注入生理鹽水行支氣管灌洗，以達到稀釋細菌毒素和刺激性較強的胃酸、酒精等的目的，減輕對支氣管黏膜的損害，同時可稀釋較黏稠的痰液，清除氣道分泌物;反復(fù)沖洗也可以刺激局部支氣管黏膜，增強患者咳嗽反射，使用纖維支氣管鏡吸痰時可直視下操作，看到痰液時用負壓吸引清除，避免盲目吸引對于支氣管黏膜的損傷;可以觀察纖維支氣管鏡及部位有無其他病變，可取活檢做病理檢查，以排除腫瘤等引起的阻塞性肺炎，進一步明確診斷;留取的痰液標本更加可靠，能更接近病變部位，同時也可避免標本的二次污染，增加痰培養(yǎng)結(jié)果的陽性率及可靠性，指導(dǎo)臨床用藥;如有必要，可通過纖維支氣管鏡局部給藥，如抗生素，增加了局部藥物濃度，增強抗炎作用的同時，可在一定程度上減少了全身抗生素的使用量及使用療程、縮短住院時間，減輕經(jīng)濟負擔(dān)〔13〕?？梢娛褂美w維支氣管鏡下支氣管灌洗可明顯改善臨床癥狀及預(yù)后，療效確切。但其是侵襲性檢查，操作過程中不適感較強，操作不熟練可造成支氣管損傷，且行纖維支氣管鏡灌洗與普通吸痰管吸痰相比費用較高。

此外在行纖維支氣管鏡下支氣管灌洗的患者，均未出現(xiàn)嚴重的不良反應(yīng)，但在操作前仍應(yīng)嚴格遵守纖維支氣管鏡檢查的適應(yīng)證、禁忌證以及在操作過程中，操作者熟練、輕柔、快速的操作技巧是操作成功的保證。灌洗過程中嚴密監(jiān)測心率、血壓、指氧飽和度等指標，必要時應(yīng)隨時做好氣管插管、呼吸機輔助通氣、心肺復(fù)蘇的準備，并準備急救藥物，避免意外發(fā)生。

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