曹紅十 郭立敏 李蘊(yùn)博 付雙林 韓彥武 (吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)外科，吉林 長春 130021)

在重度顱腦外傷(sTBI)患者治療難度大，預(yù)后差，一直是臨床治療的難點(diǎn)。尤其是老年病人常有慢性基礎(chǔ)性疾病，sTBI后多合并嚴(yán)重并發(fā)癥，預(yù)后極差。亞低溫治療的研究已經(jīng)有20多年的歷史，但是在臨床研究中亞低溫對顱腦損傷的治療作用尚存爭論。尤其是針對老年患者治療的效果研究很少。本文對我院老年sTBI患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年3月至2010年4月收治的老年sTBI27例，男17例，女10例，年齡60～75歲，選擇標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥60歲，(2)閉合性顱腦損傷未開顱手術(shù)，(3)外傷后72 h內(nèi)，(4)格拉斯哥昏迷評分(GCS)3～8分。符合重度顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)已經(jīng)接受亞低溫治療，(2)估計存活時間不超過24 h或其他器官有重度損傷，(3)入院體溫≤34℃。亞低溫組15例，男10例，女5例，年齡(165.7±5.81)歲，GCS評分(4.2±1.5)分，交通傷11例，墜落傷1例，打擊傷3例;對照組12例，男7例，女5例，年齡(67.6±4.9)歲，GCS評分(4.3±2.0)分，交通傷9例，墜落傷1例，打擊傷2例。兩組患者性別、GCS評分、受傷機(jī)制等比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 亞低溫治療方法 亞低溫組病例采用YDW-2型亞低溫治療儀(中吉光電，長春)進(jìn)行全身降溫(冰毯、冰帽)，4～6 h達(dá)到治療溫度，設(shè)定為肛溫32℃ ～34℃。同時灌注0.9%冰鹽水促進(jìn)降溫，20～30 ml/kg，20～30 min灌注完畢。Codman顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測顱內(nèi)壓(ICP)，病例48 h～6 d維持 ICP＜20 mmHg。復(fù)溫時緩慢復(fù)溫0.25℃/h。對照組體溫超過38℃病人給予撲熱息痛和冰毯降溫維持在37℃。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 每小時檢測1次心率、血壓、血氧飽和度、ICP;每天4次取股動脈血行血?dú)夥治?，包括血pH值，氧分壓(PaO2)，二氧化碳分壓(PaCO2)。降溫前和降溫至設(shè)定溫度后12、24、36、48、72 h檢測血電解質(zhì)。ICP 連續(xù) 2 h＞20 mmHg定義為顱內(nèi)壓增高。

1.4 并發(fā)癥治療和預(yù)后評估 根據(jù)sTBI患者治療指南對患者進(jìn)行治療。對于應(yīng)激性潰瘍、肺炎和離子紊亂等并發(fā)癥給予對癥治療。GCS亞低溫組4.2±1.5，對照組4.3±2.0。隨訪6個月進(jìn)行Glasgow預(yù)后評分GOS。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析，各組數(shù)據(jù)以s表示，顯著性檢驗采用成組設(shè)計的兩樣本均數(shù)比較行t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人預(yù)后比較 兩組相比病人預(yù)后有明顯差異，亞低溫組死亡7例，其中5例為繼發(fā)多器官功能衰竭死亡，2例嚴(yán)重肺部感染死亡;對照組死亡3例，2例為繼發(fā)多器官功能衰竭，1例繼發(fā)肺部感染死亡。亞低溫組病人GOS 1～2分9例(60.0%)，3～5分6例(40.0%);對照組 GOS 1～2分 8例(66.7%)，3～5分4例(33.3%)。兩個GOS組病人預(yù)后有明顯差異(P＜0.05)，常規(guī)治療組病人預(yù)后好于亞低溫治療組。

2.2 兩組病人并發(fā)癥比較 亞低溫組病人的預(yù)后比對照組差。亞低溫組和對照組并發(fā)癥中，亞低溫組顱內(nèi)壓增高時間和對照組無明顯差異(P＞0.05)，肺炎、心血管等并發(fā)癥也明顯高于對照組(P＜0.05)。

3 討論

sTBI是外傷中最主要的致死因素，高達(dá)30%。老年病人由于體質(zhì)弱，抵抗力差死亡率更高。亞低溫治療顱腦損傷的機(jī)制:(1)血腦屏障的保護(hù)，顱腦損傷后血腦屏障被破壞，通透性發(fā)生改變，炎癥介質(zhì)和酶通過血腦屏障引起繼發(fā)性損害，研究發(fā)現(xiàn)亞低溫治療可以保護(hù)血腦屏障，減緩血管源性水腫〔1〕。(2)亞低溫可以減低細(xì)胞代謝水平和能量需要，維持外傷后離子的跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)和神經(jīng)遞質(zhì)的梯度轉(zhuǎn)移〔2〕。(3)保持細(xì)胞內(nèi)的Ca2+信號旁路，顱腦損傷后正常的蛋白激酶信號旁路被阻斷。腦缺血的發(fā)生抑制了鈣/鈣調(diào)素依賴蛋白激酶(CaMKⅡ)，亞低溫可以減輕對CaMKⅡ的抑制作用〔3〕，蛋白激酶C(PKC)在損傷和缺血后受到抑制，亞低溫可以恢復(fù)其活性〔4〕。(4)抑制腦損傷后內(nèi)源性有害因子的生成和釋放。(5)保持細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)。

亞低溫治療sTBI在臨床上廣泛開展，多個研究表明亞低溫治療效果明顯優(yōu)于常規(guī)治療組〔5〕，但最近的研究發(fā)現(xiàn)亞低溫治療顱腦損傷的效果和常規(guī)治療相比并無明顯差別〔6〕。但是在針對亞組的研究中也發(fā)現(xiàn)對于開顱手術(shù)的患者亞低溫治療可以改善患者預(yù)后。在兒童顱腦外傷的患者中亞低溫治療可能起到相反的作用〔7〕。因此，對于亞低溫治療，應(yīng)對受傷人群根據(jù)年齡，損傷的類型，治療經(jīng)過進(jìn)行分類研究，更好的發(fā)現(xiàn)亞低溫對于顱腦損傷的治療作用。研究發(fā)現(xiàn)在老年sTBI的病例中，亞低溫治療和常規(guī)治療相比，并沒有明顯降低顱內(nèi)壓，改善患者預(yù)后，相反亞低溫治療組并發(fā)癥較多，死亡率和致殘率均高于常規(guī)治療組。我們認(rèn)為這主要是老年患者多有慢性基礎(chǔ)性疾病，而亞低溫治療在降低基礎(chǔ)代謝，減輕腦組織損傷的同時也帶了一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，亞低溫狀態(tài)下機(jī)體免疫系統(tǒng)抵抗力降低，老年患者本身的心肺功能差，容易并發(fā)肺炎等感染性疾病。此外，亞低溫治療容易引起血電解質(zhì)紊亂，低血鉀，低血鎂，繼而誘發(fā)心律失常。鎂離子對于減輕血管痙攣，減少缺血再灌注損傷起到重要作用〔8，9〕。低鎂血癥可以引起顱腦外傷預(yù)后不佳〔10〕。亞低溫治療可以引起胰島素抵抗，降低胰島素水平，發(fā)生高血糖〔11〕，引起一系列并發(fā)癥。盡管我們在亞低溫治療的同時給予對并發(fā)癥的積極預(yù)防治療。但病人的并發(fā)癥發(fā)生率仍然較高。

顱內(nèi)壓增高是繼發(fā)顱腦損傷的主要原因之一，ICP增高導(dǎo)致血流量減少，腦組織發(fā)生缺血缺氧。腦實(shí)質(zhì)細(xì)胞因缺少底物，能量不能維持時，ATP將被耗竭，細(xì)胞膜電位降低，大量鈉離子帶入水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)同時，使細(xì)胞發(fā)生急性腫脹(細(xì)胞性腦水腫)。這些改變同時也使血腦屏障遭到破壞，腦血管周圍和細(xì)胞的液體量增加(血管源性腦水腫)。外傷后腦水腫都是混合性的，腦實(shí)質(zhì)體積可迅速增加，導(dǎo)致嚴(yán)重的高顱壓甚至腦疝。如果亞低溫不能降低ICP，自然無法增加腦血流量，改善腦組織的缺氧狀況。在以往的研究中亞低溫可以有效降低ICP，但本研究沒有發(fā)現(xiàn)明顯差別，這可能是研究對象是老年病人，老年人本身抵抗能力差，應(yīng)激狀態(tài)時機(jī)體產(chǎn)生的反應(yīng)也弱。但是具體機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。

綜上，亞低溫治療顱腦損傷的發(fā)展非常曲折，隨著研究的深入，越來越多的臨床研究把目光投向了亞組人群的研究，通過對不同類型人群的研究可以發(fā)現(xiàn)亞低溫治療的利弊，從而在以后的臨床應(yīng)用中根據(jù)患者的具體特點(diǎn)進(jìn)行有針對性的治療。制定個體化的治療方案，揚(yáng)長避短發(fā)揮亞低溫的最大作用。

1 Kawai N，Nakamura T，Nagao S.Effects of brain hypothermia on brain edema formation after intracerebral hemorrhage in rats〔J〕.Acta Neurochir Suppl，2002;81(2):233-5.

2 Tohyama Y，Sako K，Yonemasu Y.Hypothermia attenuates hyperglycolysis in the periphery of ischemic core in rat brain〔J〕.Exp Brain Res，1998;122(3):333-8.

3 Hu BR，Kamme F，Wieloch T.Alterations of Ca2+/calmodulin-dependent protein kinaseⅡand its messenger RNA in the rat hippocampus following normo-and hypothermic ischemia〔J〕.Neuroscience，1995;68(4):1003-16.

4 Shimohata T，Zhao H，Steinberg GK.Epsilon PKC may contribute to the protective effect of hypothermia in a rat focal cerebral ischemia model〔J〕.Stroke，2007;38(2):375-80.

5 Jiang J，Yu M，Zhu C.Effect of long-term mild hypothermia therapy in patients with severe traumatic brain injury:1-year follow-up review of 87 cases〔J〕.J Neurosurg，2000;93(4):546-9.

6 Shiozaki T，Hayakata T，Taneda M，et al.A multicenter prospective randomized controlled trial of the efficacy of mild hypothermia for severely head injured patients with low intracranial pressure.Mild Hypothermia Study Group in Japan〔J〕.J Neurosurg，2001;94(1):50-4.

7 Sundberg J，Estrada C，Jenkins C，et al.Hypothermia is associated with poor outcome in pediatric trauma patients〔J〕.Am J Emerg Med 2011;29(9):1019-22.

8 Aibiki M，Kawaguchi S，Maekawa N.Reversible hypophosphatemia during moderate hypothermia therapy for brain-injured patients〔J〕.Crit Care Med，2001;29(9):1726-30.

9 Garcia LA，Dejong SC，Martin SM，et al.Magnesium reduces free radicals in an in vivo coronary occlusion-reperfusion model〔J〕.J Am Coll Cardiol，1998;32(2):536-9.

10 Vink R，Cernak I.Regulation of intracellular free magnesium in central nervous system injury〔J〕.Front Biosci 2000;5:D656-65.

11 Polderman KH.Application of therapeutic hypothermia in the ICU:opportunities and pitfalls of a promising treatment modality.Part 1:Indications and evidence〔J〕.Intensive Care Med，2004;30(4):556-75.