擺麗 海力切

192例小兒結(jié)核性腦膜炎回顧性分析

擺麗 海力切

目的總結(jié)小兒結(jié)核性腦膜炎的臨床特征, 探討早期診斷的有效方法。方法回顧性分析臨床診斷結(jié)核性腦膜炎兒科患兒192例病例資料。結(jié)果103例治愈, 55例好轉(zhuǎn), 11例死亡, 23例自動(dòng)出院。死亡的病例大多入院時(shí)呈昏迷狀, 腦CT示腦室擴(kuò)大腦積水, 腦脊液蛋白高于3 g/L, 自動(dòng)出院的患者亦病情危重, 經(jīng)積極治療效果不明顯, 家長(zhǎng)對(duì)治療失去信心, 或經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重, 遂放棄治療自動(dòng)出院。結(jié)論結(jié)核性腦膜炎仍是本區(qū)的多發(fā)病、常見病, 病死率高, 早期診斷, 正規(guī)治療, 可預(yù)防并發(fā)癥,降低病死率。

結(jié)核性腦膜炎；臨床表現(xiàn)；抗癆治療

結(jié)核性腦膜炎是由結(jié)核桿菌引起的腦膜非化膿性炎性反應(yīng), 小兒結(jié)核性腦膜炎是肺外結(jié)核中最嚴(yán)重的疾病, 近年來發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。小兒結(jié)核性腦膜炎臨床表現(xiàn)特異性差,容易延誤診斷, 甚至誤診, 影響療效及預(yù)后。本文通過回顧性分析過去9年中本院診治的192例結(jié)核性腦膜炎患兒病例資料, 與同行共同探討結(jié)核性腦膜炎早期診斷和治療。

1 資料與方法

1.1一般資料 192例患兒中男117例, 女75例。年齡6個(gè)月～14歲, 其中6個(gè)月～3歲58例, 3～7歲73例, 7～14歲61例。漢族12例, 維吾爾族56例, 哈薩克族97例, 回族12例, 柯爾克孜族7例, 錫伯族8例。城市62例, 農(nóng)村130例。臨床表現(xiàn)：所有患兒在入院后觀察并記錄臨床表現(xiàn)及體格檢查, 詢問結(jié)核接觸史及卡介苗接種情況。發(fā)熱184例,占95.8%；性情改變(表現(xiàn)少語、懶動(dòng)、煩躁)142例, 占74.0%；頭痛157例, 占81.8%；抽搐126例, 占65.6%；意識(shí)障礙62例, 占32.3%；腦膜刺激征135例, 占70.3%；顱神經(jīng)障礙59例, 占30.7%。病程最長(zhǎng)者2周, 最短3 d。

1.2輔助檢查 所有患兒在入院后行腰椎穿刺術(shù)查腦脊液,拍胸片, 做頭顱CT或MRI及其他相關(guān)化驗(yàn)檢查。合并肺結(jié)核50例, 占26.0%；腦室擴(kuò)大162例, 占84.4%；血沉增快178例, 占92.7%；PPD試驗(yàn)影響107例, 占55.7%；腦脊液糖降低139例, 占72.4%, 氯化物降低134例, 占69.8%；蛋白增高＞1 g/L 50例, 占26.0%；1～3 g/L 95例, 占49.5%；＞3 g/L 30例, 占15.6%；腦脊液培養(yǎng)陽性44例, 占22.9%。

1.3治療方法 ①基礎(chǔ)治療：保證臥床休息, 給予高熱卡,高維生素, 易消化食物, 合并其他感染時(shí)給予抗感染治療。②抗結(jié)核治療：一般采用四聯(lián)抗癆藥物異煙肼、乙胺丁醇、鏈霉素、吡嗪酰胺治療。異煙肼10～15 mg/(kg·d), 急性期半量靜脈滴注, 半量口服, 療程1～2周, 以后改為全量晨頓服,總療程12～18個(gè)月。鏈霉素15～20 mg/(kg·d), 1次/d肌內(nèi)注射,療程2～3個(gè)月。乙胺丁醇15～20 mg/(kg·d), 晨頓服, 療程6個(gè)月。吡嗪酰胺20～25 mg/(kg·d), 分2次口服, 療程9個(gè)月。大多數(shù)患兒經(jīng)上述治療病情明顯好轉(zhuǎn), 但也有少數(shù)病例治療效果不理想, 仍有發(fā)熱, 頭痛, 故考慮結(jié)核菌耐藥, 遂停用乙胺丁醇, 改用利福平10～15 mg/(kg·d), 口服, 療程6個(gè)月。③糖皮質(zhì)激素治療：早期給予地塞米松0.5～1.0 mg/(kg·d),靜脈滴注7～10 d, 病情穩(wěn)定后改為口服強(qiáng)的松1～2 mg/(kg·d),總療程8～12周。④對(duì)癥治療：積極降顱壓, 常用20%甘露醇1～2 g/(kg·次), 每6～8小時(shí)1次, 危重者2次甘露醇之間用速尿或甘油果糖。在應(yīng)用甘露醇時(shí)同時(shí)注意水電解質(zhì)紊亂情況。⑤營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞治療：恢復(fù)期給予靜脈滴注小牛血去蛋白注射液7～10 d, 并輔以功能鍛煉。少數(shù)患者在恢復(fù)期配合高壓氧治療, 促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。

2 結(jié)果

103例治愈, 55例好轉(zhuǎn), 11例死亡, 23例自動(dòng)出院。死亡的病例大多入院時(shí)呈昏迷狀, 腦CT示腦室擴(kuò)大腦積水, 腦脊液蛋白高于3 g/L, 自動(dòng)出院的患者亦病情危重, 經(jīng)積極治療效果不明顯, 家長(zhǎng)對(duì)治療失去信心, 或經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重, 遂放棄治療自動(dòng)出院。

3 討論

結(jié)核性腦膜炎是由結(jié)核桿菌引起的非化膿性炎性反應(yīng),隨著人口流動(dòng), HIV感染增多, 免疫抑制劑的應(yīng)用, 治療不當(dāng), 耐藥菌株的出現(xiàn), 結(jié)核感染增多, 據(jù)全國結(jié)核病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示, 我國患病率位居全世界第二位, 而本州患病率為585/10萬［1］, 與新疆其他地區(qū)同期相比, 本州為結(jié)核的高發(fā)區(qū)。

本文資料分析顯示：①農(nóng)村病例高于城市病例；②以學(xué)齡期及學(xué)齡前期幼兒為主；③以哈薩克族發(fā)病率較高, 占50.5%。這與本區(qū)以農(nóng)牧業(yè)為主, 民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生條件差,哈薩克族有喝生牛奶的習(xí)慣有關(guān)。結(jié)核桿菌牛型為人畜共患型, 特殊飲食習(xí)慣, 衛(wèi)生條件差都為牛型結(jié)核桿菌傳播提供了條件。

結(jié)核感染因感染途徑、病程及病變范圍不同, 臨床表現(xiàn)多樣化。其中發(fā)熱為主要特征, 本文95.8%患兒有發(fā)熱表現(xiàn),半數(shù)以上發(fā)熱超過2周, 且以38.5℃以上發(fā)熱居多, 提示發(fā)熱超過2周以上合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)應(yīng)高度懷疑結(jié)核性腦膜炎。本文84.4%的患兒頭顱CT有腦室擴(kuò)大, 部分有腦積水表現(xiàn), 按臨床分期已進(jìn)入中晚期, 提示該病患兒起病急,前驅(qū)癥狀不明顯, 家長(zhǎng)未予重視, 等出現(xiàn)抽搐及顱高壓癥狀時(shí)才來就診, 給治療帶來困難。

腦脊液檢查是臨床診斷結(jié)核性腦膜炎的主要手段之一。本文患兒入院后腦脊液常規(guī)檢查顯示91.1%蛋白增高, 72.4%糖降低, 69.8%氯化物降低。腦脊液培養(yǎng)結(jié)核菌陽性為金指標(biāo), 但在實(shí)際工作中腦脊液培養(yǎng)陽性率低, 本組資料顯示腦脊液培養(yǎng)陽性率22.9%, 與其他作者研究報(bào)道一致, 故在診斷中不能一味強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)陽性率。對(duì)腦脊液中糖和氯化物降低不明顯, 蛋白增高的患兒臨床不排除結(jié)核性腦膜炎者,可先試驗(yàn)性抗結(jié)核治療, 觀察療效, 以免失去早期治療的最佳機(jī)會(huì)。本組研究發(fā)現(xiàn)腦脊液中蛋白含量與預(yù)后有密切關(guān)系,蛋白增高明顯＞3 g/L者, 預(yù)后差, 且治療過程中蛋白持續(xù)上升或長(zhǎng)期不能下降, 預(yù)后更差, 與國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道相似［2］。

結(jié)核性腦膜炎的治療關(guān)鍵在于早期, 聯(lián)合、適量、系統(tǒng)、長(zhǎng)期進(jìn)行抗癆治療。不合理, 不規(guī)則用藥, 公共衛(wèi)生監(jiān)督力度削弱是引起結(jié)核菌耐藥的主要原因。在出現(xiàn)耐藥時(shí), 可調(diào)整用藥加用二線藥或適當(dāng)延長(zhǎng)療程。在抗結(jié)核治療開始后,出現(xiàn)病情惡化, 需警惕類赫氏反應(yīng), 堅(jiān)持抗結(jié)核治療, 增加脫水劑及激素用量, 數(shù)日可緩解。激素可減輕顱底及椎管的粘連和阻塞, 對(duì)防止顱神經(jīng)和脊神經(jīng)損害有一定的保護(hù)作用［2］, 早期用地塞米松, 待病情穩(wěn)定后改為口服強(qiáng)的松,總療程8～12周。在疾病恢復(fù)期給予高壓氧治療, 3～4個(gè)療程,每療程10 d, 可大大降低后遺癥的發(fā)生。

綜上所述, 結(jié)核性腦膜炎是目前貧困邊遠(yuǎn)地區(qū)的常見病,多發(fā)病, 病死率高。早期診斷, 正規(guī)治療, 積極控制顱高壓,預(yù)防并發(fā)癥, 無疑可大大降低結(jié)核性腦膜炎病死率, 減少后遺癥的發(fā)生。

［1］ 彭勇, 于華, 王仙 .網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)下新疆伊犁州肺結(jié)核病患者分析.傳染病信息, 2012, 25(1):41-43.

［2］ 李毅, 王仲, 王厚力, 等.結(jié)核性腦膜炎的早期診斷標(biāo)準(zhǔn)分析.中華內(nèi)科雜志, 2007, 46(3):217-219.

2014-06-09］

835000 新疆伊犁州友誼醫(yī)院兒科