李亞琳 王智慧 侯秀偉 劉展睿 (吉林大學(xué)第二醫(yī)院心血管內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春 130041)

臨床上常根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影(CAG)結(jié)果來指導(dǎo)冠脈狹窄的治療，一般對(duì)狹窄＞70%者行介入治療，而對(duì)臨界病變，即CAG直徑狹窄50%～70%者大多采用藥物保守治療。然而，對(duì)臨界病變的患者而言，CAG結(jié)果與病變是否存在功能缺血并不十分相關(guān)〔1〕。這種不確定之處可能會(huì)導(dǎo)致對(duì)無功能缺血的病變進(jìn)行不必要的血運(yùn)重建或者對(duì)臨床顯著性病變未能施行血運(yùn)重建。冠脈內(nèi)壓力導(dǎo)絲測(cè)定的血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(FFR)因此得以面世，并且是目前唯一通過使用一種叫做前瞻性貝斯多重檢驗(yàn)法與真正的金標(biāo)準(zhǔn)方法進(jìn)行比較而得以驗(yàn)證的局部缺血指標(biāo)〔2〕。冠狀動(dòng)脈內(nèi)壓力導(dǎo)絲的應(yīng)用為臨界病變的處理提供了有力的客觀依據(jù)。2010年歐洲心臟病協(xié)會(huì)年會(huì)(ESC)指南已將FFR定為Ia級(jí)臨床證據(jù)。

1 FFR的定義

FFR是指某條冠脈狹窄血管所能達(dá)到的最大血流量與灌注相同心肌區(qū)域的血管在正常時(shí)的最大血流量之比〔2〕。其可通過測(cè)定最大充血狀態(tài)下遠(yuǎn)端冠脈壓力與主動(dòng)脈壓之比而測(cè)得。計(jì)算公式為:FFR=Pd/Pa(Pd代表冠脈最大充血狀態(tài)下狹窄遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈平均壓;Pa代表冠狀動(dòng)脈最大充血狀態(tài)下主動(dòng)脈平均壓)。該指數(shù)不受諸如全身血壓、心率、心肌收縮力等血流動(dòng)力學(xué)條件改變的影響。

2 壓力導(dǎo)絲對(duì)臨界病變介入治療的指導(dǎo)作用

一些臨床試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)對(duì)冠脈臨界病變的病人，以 FFR＜0.75作為心肌缺血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其診斷可逆性心肌缺血的準(zhǔn)確性達(dá)95%，高于運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、核素心肌灌注顯像和負(fù)荷超聲心動(dòng)圖試驗(yàn)檢測(cè)的準(zhǔn)確性〔2，3〕。因此，當(dāng) FFR ＜0.75，應(yīng)該對(duì)相關(guān)冠脈行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)。而對(duì)FFR＞0.80的病變延遲進(jìn)行PCI手術(shù)進(jìn)行藥物治療獲得了極佳的臨床效果，在2年隨訪中，心肌梗死率或死亡率＜1%。

以前認(rèn)為FFR介于0.75～0.80之間為一個(gè)“灰色區(qū)域”，需要進(jìn)行臨床判斷以決定是否進(jìn)行血運(yùn)重建，而最近的FAMEⅡ(比較FFR引導(dǎo)的PCI和最佳藥物治療聯(lián)用法與單用最佳藥物治療對(duì)穩(wěn)定性冠心病患者的治療效果)試驗(yàn)〔4〕表明對(duì)FFR＜0.80的狹窄進(jìn)行血運(yùn)重建可能在減少緊急再入院和血運(yùn)重建方面優(yōu)于最佳藥物治療。因此，對(duì)冠脈臨界病變進(jìn)行FFR測(cè)定非常重要，既能保證臨床治療效果，又能降低不必要的醫(yī)療費(fèi)用。

3 壓力導(dǎo)絲對(duì)特殊臨界病變介入治療的指導(dǎo)作用

3.1 左主干臨界病變 冠狀動(dòng)脈左主干是大部分(70%～80%)左心室血供的唯一通道，能否對(duì)其適時(shí)的進(jìn)行血運(yùn)重建臨床意義重大。因此，對(duì)左主干病變的介入治療極具挑戰(zhàn)性。幾項(xiàng)研究已經(jīng)表明FFR能安全用于左主干狹窄并且對(duì)FFR＞0.80的左主干狹窄不進(jìn)行 PCI是安全的〔5，6〕。此外，F(xiàn)FR ＜0.80的左主干病變所得出的血管造影評(píng)估結(jié)果與FFR＜0.80的病變沒有差別，這進(jìn)一步增強(qiáng)了對(duì)不確定病變測(cè)定FFR的重要性。故壓力導(dǎo)絲測(cè)量FFR對(duì)臨界左主干狹窄的PCI具有重要指導(dǎo)意義。

3.2 多支血管病變 多支血管病變的病變部位、數(shù)目及各自的狹窄程度可能有很大差別，對(duì)是否需要血運(yùn)重建有重要影響。而且，每個(gè)狹窄的解剖描述與實(shí)際生理學(xué)狹窄程度之間經(jīng)常存在偏差。例如，一位患者根據(jù)CAG可能患有三支血管病變，但實(shí)際上僅存在2個(gè)血流動(dòng)力學(xué)顯著性狹窄。相反，一位患者根據(jù)血管造影結(jié)果可被認(rèn)為右冠狀動(dòng)脈存在單支血管病變，但實(shí)際上卻是在左主干存在一處血流動(dòng)力學(xué)顯著性狹窄。根據(jù)狹窄病變的功能性指標(biāo)而不僅僅是血管造影外觀而具體決定是否行PCI，可減少治療費(fèi)用并避免不必要的血運(yùn)重建術(shù)。FAME試驗(yàn)結(jié)果提示，和常規(guī)PCI相比，由FFR指導(dǎo)PCI能顯著提高多支病變患者的預(yù)后〔7，8〕。

3.3 彌漫性病變 組織病理學(xué)研究以及最近面世的血管內(nèi)超聲掃描和光學(xué)相干斷層成像技術(shù)已經(jīng)表明動(dòng)脈粥樣硬化具有彌漫性質(zhì)。存在彌漫性病變通常與冠脈壓力和血流量逐漸下降有關(guān)，而這在 CAG下無法反映〔9〕。De Bruyne等〔9〕的研究也證實(shí)，CAG下呈彌漫性病變但無局限性狹窄的冠脈，其壓力隨血管的延伸逐漸降低，這最終會(huì)導(dǎo)致心肌缺血。在涉及750例患者的一項(xiàng)大型多中心回顧性研究中，幾乎1/3的患者在PCI術(shù)后測(cè)得的FFR值仍＜0.9，這表明存在彌漫性病變并有可能導(dǎo)致臨床結(jié)果較差〔10〕。因此，當(dāng)進(jìn)行功能性測(cè)定時(shí)，始終應(yīng)將這類彌漫性病變及其血流動(dòng)力學(xué)影響銘記在心。

3.4 連續(xù)狹窄 當(dāng)在同一冠脈中有多處狹窄時(shí)，F(xiàn)FR可以評(píng)估全部狹窄的共同影響。理論上講，F(xiàn)FR也可以逐一測(cè)量每個(gè)狹窄對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響〔11〕，但這非常不容易實(shí)施。實(shí)際上，對(duì)于連續(xù)性病變而言，在最大充血狀態(tài)下進(jìn)行一次回撤操作是評(píng)估連續(xù)狹窄準(zhǔn)確位置及生理學(xué)顯著性并逐個(gè)步驟指導(dǎo)介入術(shù)進(jìn)行的最佳方式 。在對(duì)最嚴(yán)重狹窄置入支架后，重復(fù)采集回撤記錄并由此決定是否應(yīng)置入第二個(gè)支架以及在何處置入。

3.5 分叉病變 血管節(jié)段疊加、角度和射線照相偽影使得分叉狹窄較難通過CAG進(jìn)行評(píng)估，而且對(duì)分叉病變施行PCI通常較普通狹窄更為困難。FFR既反映狹窄程度又反映血流灌注，在評(píng)價(jià)分叉病變的作用也受到重視。Koo等〔12，13〕最近進(jìn)行的兩項(xiàng)研究將FFR用于分叉支架置入病例中。這些研究的結(jié)果匯總?cè)缦?(1)在對(duì)主要分支置入支架后，側(cè)支開口往往會(huì)收縮。然而，這類狹窄在CAG時(shí)會(huì)被明顯高估:極少發(fā)現(xiàn)管徑狹窄率＜75%的這類開口病變的FFR＜0.75;(2)當(dāng)僅對(duì)FFR＜0.75的開口狹窄進(jìn)行對(duì)吻球囊擴(kuò)張時(shí)，6個(gè)月時(shí)的FFR在95%的病例中均＞0.75。這些研究支持對(duì)分叉病變采用“給主要分支置入支架并且此后僅在側(cè)支FFR＜0.75時(shí)才進(jìn)行對(duì)吻球囊擴(kuò)張”的方法。如果側(cè)支FFR＞0.75，那么在不施行進(jìn)一步介入術(shù)的情況下也能獲得極佳的臨床結(jié)果。因此，F(xiàn)FR對(duì)評(píng)價(jià)分叉處病變有重要意義，F(xiàn)FR指導(dǎo)下的分叉處病變PCI策略有更好的臨床預(yù)后。

3.6 不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高性心肌梗死 已有研究證實(shí)，對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛或非ST段抬高性心肌梗死患者進(jìn)行FFR指導(dǎo)的PCI所發(fā)生的主要不良事件及具體組成事件的風(fēng)險(xiǎn)減低程度與穩(wěn)定型心絞痛患者相似〔14〕。因此，F(xiàn)FR對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛或非ST段抬高性心肌梗死同樣具有指導(dǎo)意義。與CAG相比，以FFR作為治療標(biāo)準(zhǔn)，可以縮短住院時(shí)間并且減少手術(shù)造影劑用量和患者所置入的支架個(gè)數(shù)。

4 臨床展望

綜上，F(xiàn)FR可改善臨床結(jié)果，降低死亡和心肌梗死發(fā)生率并且具有成本效益。FFR現(xiàn)已成為確定冠脈狹窄是否存在功能缺血的金標(biāo)準(zhǔn)。有理由相信FFR會(huì)越來越廣泛的用于指導(dǎo)冠脈介入的診治。

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