李虹彥 聶文博 殷 欣 李君歆 (吉林大學(xué)第一學(xué)院護(hù)理部，吉林 長春 130021)

日益增長的老年人口給醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)及健康照顧人員帶來了巨大壓力。第6次全國人口普查結(jié)果顯示，我國60歲以上老年人口占全國總?cè)丝诘?3.26%〔1〕。老年人日益衰弱的身體狀況也增加了照顧這一群體的復(fù)雜性和醫(yī)療衛(wèi)生成本。另外，老年人在轉(zhuǎn)診過程中也易誘發(fā)原本可以避免的疾病或損傷，增加其死亡風(fēng)險及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)〔2〕。近幾年，遠(yuǎn)程醫(yī)療已得到了全球衛(wèi)生行業(yè)的廣泛重視及應(yīng)用，并逐漸成為政府、醫(yī)院管理者、醫(yī)學(xué)專家和老年患者及其家屬普遍接受的新型醫(yī)療服務(wù)模式〔3〕。

1 遠(yuǎn)程醫(yī)療概述

美國遠(yuǎn)程醫(yī)療學(xué)會(ATA)將遠(yuǎn)程醫(yī)療定義為“通過電子通訊技術(shù)，進(jìn)行醫(yī)療保健信息的遠(yuǎn)距離交換，以改善患者的健康狀況”〔4〕。其概念范疇由單純治療生理疾患，擴(kuò)大到了醫(yī)療服務(wù)的全面電子化和信息化，也被稱為“遠(yuǎn)程衛(wèi)生”和“數(shù)字化衛(wèi)生”。上世紀(jì)90年代以來，隨著電子醫(yī)療設(shè)備及通訊網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的飛速發(fā)展，遠(yuǎn)程醫(yī)療在西方國家得到了長足發(fā)展，目前已有超過50個國家建立了遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)，拓展到包括疾病預(yù)防、診斷、治療、院前救護(hù)、監(jiān)護(hù)、手術(shù)等各個領(lǐng)域〔5〕。在我國，遠(yuǎn)程醫(yī)療已逐步應(yīng)用于糖尿病治療、心臟功能監(jiān)測、胎兒監(jiān)護(hù)、疑難病例會診、心理咨詢等諸多方面〔6〕。

2 遠(yuǎn)程醫(yī)療在老年保健中的應(yīng)用

在老年保健領(lǐng)域，遠(yuǎn)程醫(yī)療主要應(yīng)用于長期照顧機(jī)構(gòu)及老年人家庭，包括遠(yuǎn)程診斷與治療、遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)、遠(yuǎn)程咨詢與教育、遠(yuǎn)程家庭健康與社會支持等方面〔7〕。研究表明，遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)有助于減少老年慢性病死亡和傷殘，提高老年人獨立生活能力，緩解醫(yī)療衛(wèi)生資源壓力并降低社會和個人的醫(yī)療保健成本〔8〕。

2.1 遠(yuǎn)程診斷與治療 許多老年患者因體質(zhì)較差、行動不便等原因無法及時到醫(yī)院就診，遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展為這類老年患者的診治提供了新的契機(jī)。Richard等〔9〕在法國東部默茲河流域的農(nóng)村地區(qū)建立遠(yuǎn)程卒中治療系統(tǒng)，并證實該系統(tǒng)能降低突發(fā)急性缺血性腦卒中的老年患者因接受rt-PA治療而在轉(zhuǎn)運過程中突發(fā)腦出血的風(fēng)險，提高治療的可及性和有效性。美國某鄉(xiāng)村醫(yī)院與大型醫(yī)療中心合作建立了基于網(wǎng)絡(luò)的主動脈腔內(nèi)手術(shù)項目，通過報告圖像和會診意見的網(wǎng)絡(luò)傳輸，為當(dāng)?shù)氐睦夏昊颊甙踩皶r地實施手術(shù)〔10〕。章偉等〔11〕利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系和計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)，將老年人皮膚病患者的病史和皮損照片上傳給會診中心的專家進(jìn)行遠(yuǎn)程診斷并提供治療方案，并由社區(qū)醫(yī)師進(jìn)行定期隨訪，取得了很好的診療效果。

2.2 遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù) 自上世紀(jì)70年代起，人們開始嘗試遠(yuǎn)程監(jiān)控老年人的生理和行為狀況。40多年來，遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)系統(tǒng)得到了快速發(fā)展，由動態(tài)監(jiān)護(hù)發(fā)展為實時監(jiān)護(hù)，由有線傳輸發(fā)展為無線輸送，監(jiān)護(hù)范圍也由醫(yī)院擴(kuò)展到社區(qū)和家庭。Augustyniak〔12〕設(shè)計了無線心率監(jiān)測裝置，通過硬幣大小的嵌入設(shè)備，長期監(jiān)測老年人在活動與睡眠狀態(tài)下的心率變化，并將信息實時傳送到醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。保定市急救中心與河北農(nóng)業(yè)大學(xué)研制了“基于ZigBee Pro低功耗遠(yuǎn)程醫(yī)療監(jiān)護(hù)系統(tǒng)”〔13〕，對院外老年人進(jìn)行遠(yuǎn)程醫(yī)療監(jiān)護(hù)，并在發(fā)生跌倒時自動報警，同時將報警信號傳遞到急救中心的系統(tǒng)平臺。

2.3 遠(yuǎn)程教育與咨詢 遠(yuǎn)程教育與咨詢主要通過電話、網(wǎng)絡(luò)視頻及電子郵件等方式，對服務(wù)對象開展遠(yuǎn)程健康指導(dǎo)與咨詢服務(wù)。Christensen等〔14〕研究顯示遠(yuǎn)程干預(yù)組抗凝治療效果優(yōu)于對照組，且更為方便、快捷、廉價。Baker等〔15〕通過每月5～8次的電話隨訪對605名老年心衰患者進(jìn)行飲食、用藥及行為指導(dǎo)，很大程度上增加了患者的疾病相關(guān)知識，糾正了不良行為方式，提高了患者的自我照護(hù)能力和生活質(zhì)量。遠(yuǎn)程健康教育被認(rèn)為是使病人及時獲得健康指導(dǎo)和咨詢的最佳途徑，值得進(jìn)一步推廣和應(yīng)用〔16〕。

2.4 遠(yuǎn)程家庭健康模式-智能家居 智能家居被認(rèn)為是“未來家庭”模式，主要包括智能安防、照明、供暖、醫(yī)療、娛樂等〔17〕，通過一系列電器設(shè)備和元件，在家庭或遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)的控制下提供家庭自動化服務(wù)〔18〕，不僅能提供安全舒適的居家環(huán)境，還可以監(jiān)測出老年人異常的行為與活動方式。智能家居系統(tǒng)能夠感知門、窗是否關(guān)閉、監(jiān)測到老年人在室內(nèi)的活動區(qū)域是廚房、客廳或是衛(wèi)生間，并生成活動日志。目前，越來越多的研究者致力于將智能家居用于改善老人的獨立生活質(zhì)量，其中也包括有認(rèn)知障礙的老年人。Alwan等〔19〕在研究中提到，一位老年人被早期診斷為尿路感染得益于智能家居系統(tǒng)監(jiān)測到其如廁的次數(shù)增加。Demiris等〔20〕利用智能家居評估居家老年人的活動參數(shù)及相關(guān)信息，并結(jié)合健康信念模式干預(yù)老年人的行為方式，使居家老年人的獨立活動能力得以提高。

2.5 遠(yuǎn)程社會支持 世界衛(wèi)生組織把健康定義為“生理、心理和社會適應(yīng)都臻于完滿的狀態(tài)”〔21〕。研究〔22〕表明，豐富多彩的社交環(huán)境能減少孤獨和抑郁情緒的產(chǎn)生，并有助于提高老年人的生活質(zhì)量。因此，許多遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)不僅關(guān)注患有特定疾病老年人的身體和心理狀態(tài)，而且致力于提高老年群體的日常生活活動能力和社會適應(yīng)力。這些機(jī)構(gòu)通過遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)了解老年人的日常生活需求，為老年人提供商品代購、家政服務(wù)、送餐、出行幫助等服務(wù)〔7〕;通過視頻通話增進(jìn)老年人與家屬、朋友間的溝通聯(lián)系，改善老年人的社交能力。Boulos等〔23〕借助遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)為老年人進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)的同時，為他們提供當(dāng)?shù)匦侣勁c生活資訊，以緩解其社會孤立感。

3 遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)應(yīng)用于老年保健的總體優(yōu)勢

總體來說，遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)為老年保健開拓了新的領(lǐng)域，使醫(yī)療資源得以最大限度地共享和利用，使住院和急診患者數(shù)量顯著下降，并且改進(jìn)了患者的生活質(zhì)量〔22〕。遠(yuǎn)程醫(yī)療使居住在醫(yī)療資源及專業(yè)人士匱乏偏遠(yuǎn)地區(qū)的老年人也能得到高級醫(yī)療服務(wù)。使老年人能盡量獨立地生活在自己家中，并且通過風(fēng)險管理和監(jiān)護(hù)措施保障他們的安全。遠(yuǎn)程醫(yī)療不僅節(jié)省了老年人和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員浪費在路途上的時間，而且降低了醫(yī)療成本，緩解了醫(yī)療服務(wù)人員短缺的現(xiàn)狀。另外，還減輕了患者家屬的生理和心理負(fù)擔(dān)。

4 遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)應(yīng)用于老年保健所面臨的問題

4.1 法律問題 應(yīng)用遠(yuǎn)程醫(yī)療為老年患者進(jìn)行服務(wù)，會涉及諸多法律問題。但現(xiàn)階段我國對遠(yuǎn)程醫(yī)療法律層面的問題還沒有深入涉入。衛(wèi)生部醫(yī)政司于2011年初下發(fā)的《遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理辦法(試行)(征求意見稿)》對遠(yuǎn)程醫(yī)療活動中當(dāng)?shù)嘏c遠(yuǎn)程端醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法律關(guān)系作了限定性規(guī)定，但對于各相關(guān)方的法律責(zé)任還沒有十分明確的界定〔24〕。通過網(wǎng)絡(luò)開出的處方、電子病歷等仍缺乏法律效力，許多人對遠(yuǎn)程診斷與治療的準(zhǔn)確性還抱有懷疑態(tài)度。因此，立法的滯后已成為制約遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展的瓶頸。

4.2 隱私和保密問題 遠(yuǎn)程醫(yī)療對保護(hù)患者隱私提出了嚴(yán)峻考驗，互聯(lián)網(wǎng)上隨時都有資料外泄的可能。老年人自我保護(hù)意識較差，應(yīng)用遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)系統(tǒng)和智能家居很有可能會侵犯老年人的隱私。因此，除了要保障網(wǎng)絡(luò)信息數(shù)據(jù)被非法獲取或惡意修改外，在電話或網(wǎng)絡(luò)咨詢時，凡涉及到老年人信息的情況，衛(wèi)生服務(wù)人員需要確認(rèn)電話或視頻另一端是否為老年患者本人、老年人的精神狀態(tài)是否足以回答問題以及其周圍是否有他人在場。隨時保障老年患者的隱私是衛(wèi)生服務(wù)人員的責(zé)任。

4.3 老年人的接受能力 遠(yuǎn)程醫(yī)療依托于通訊和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，要求使用者有一定的接受和操作能力。而許多老年患者不擅長使用網(wǎng)絡(luò)與多媒體設(shè)備，更不知如何解決在應(yīng)用某種程序時遇到的技術(shù)問題。而且老年人的認(rèn)知、聽力和語言表達(dá)能力也會干擾他們通過電話或視頻與醫(yī)療服務(wù)人員溝通。對于存在視力或聽力障礙的老年人，遠(yuǎn)程醫(yī)療的有效性會大大下降。對于此類患者，應(yīng)將遠(yuǎn)程醫(yī)療與社區(qū)家庭訪視結(jié)合起來。

5 遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)應(yīng)用于老年保健的未來發(fā)展趨勢

我國人口老齡化的加速及醫(yī)療衛(wèi)生資源不足的現(xiàn)狀，給遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展創(chuàng)造了歷史性機(jī)遇，被認(rèn)為是滿足日益增長的老年醫(yī)療保健需求及解決醫(yī)療衛(wèi)生資源短缺的有效手段。遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展取決于網(wǎng)絡(luò)通信的技術(shù)承載力，價格低、信息容量大的傳輸模式的發(fā)展，將使全方位遠(yuǎn)程醫(yī)療體系的建立成為可能。老年保健中遠(yuǎn)程醫(yī)療的設(shè)計還要考慮群體特性，應(yīng)易于操作且富有高質(zhì)量的畫面和音頻效果，并能夠適應(yīng)老年人不斷變化的生理心理需求。在某些情況下，應(yīng)將面對面的真實訪視和遠(yuǎn)程醫(yī)療結(jié)合起來。另外，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員的培訓(xùn)是決定遠(yuǎn)程醫(yī)療能否順利實施的最為重要的環(huán)節(jié)。在實施遠(yuǎn)程醫(yī)療之前，衛(wèi)生服務(wù)人員應(yīng)了解其技術(shù)問題以及各項目的優(yōu)勢與缺陷，他們應(yīng)該能分辨出什么人適合應(yīng)用遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)以及怎樣通過適當(dāng)?shù)拿浇閭鬟f信息。最后，醫(yī)療衛(wèi)生人員應(yīng)避免發(fā)生醫(yī)療事故并注意保護(hù)老年人的隱私。

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