陳令軍 林 鵬 曹賢暢 陳星余 (海南省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)部，海南 海口 570311)

腰椎間盤突出病變以腰4～5(L4～5)、腰5～骶1(L5～S1)間隙發(fā)病率最高，約占90% ～96%，是腰腿痛最常見原因之一。目前治療主要分為手術(shù)和非手術(shù)治療，然而，手術(shù)治療有可能發(fā)生椎間盤感染、血管或神經(jīng)根損傷及術(shù)后粘連、癥狀復(fù)發(fā)等，遠(yuǎn)期預(yù)后并不優(yōu)于非手術(shù)治療〔1，2〕。本研究旨在探討針灸、藥物、功能鍛煉等綜合康復(fù)治療對(duì)老年腰椎間盤突出的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年6月至2013年10月我院老年腰椎間盤突出癥患者178例，均符合第2版《腰椎間盤突出癥》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕，經(jīng)CT或磁共振成像(MRI)確診，并且排除已行手術(shù)治療者和伴有嚴(yán)重心功能不全、肝腎功能障礙患者。隨機(jī)分為對(duì)照組88例，男56例，女32例，年齡60～89〔平均(72.5±10.8)〕歲;病程20 d～4年，平均病程(2.6±1.1)年;L1～3突出9例，L3～5突出32例，L5～S1突出16例，L3～5與L5～S1同時(shí)突出24例，L1～3、L3～5與L5～S1同時(shí)突出7例。觀察組90例，男61例，女29例，年齡61～91〔平均(74.1±9.6)〕歲;病程15 d～4年，平均病程(2.9±0.9)年;L1～3突出8例，L3～5突出35例，L5～S1突出13例，L3～5與L5～S1同時(shí)突出29例，L1～3、L3～5與L5～S1同時(shí)突出5例。兩組年齡、性別、病程及病變部位均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組予以臥床休息、傳統(tǒng)牽引及推拿等常規(guī)治療。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予以針灸、中藥或西藥?kù)o脈滴注及功能鍛煉等綜合康復(fù)治療。

1.2.1 臥床休息 治療期間患者絕對(duì)臥床休息，尤其在急性期，臥硬板床，腰部可墊一個(gè)小枕頭，側(cè)臥時(shí)盡量屈膝屈髖，臥床3 w后帶腰圍帶起床活動(dòng)，3個(gè)月內(nèi)不作彎腰持物動(dòng)作。

1.2.2 腰椎牽引 應(yīng)用江蘇省常州市錢璟康復(fù)器材有限公司生產(chǎn)QJ-B電腦牽引治療儀，患者取平臥位，自然放松，根據(jù)患者年齡、病變程度及身體狀況選擇牽引重量，一般為自身體重的1/2～3/5或身體耐受為宜，每次持續(xù)牽引30 min，1次/d，5次/w，高血壓和心臟病患者禁用。

1.2.3 推拿療法 患者取俯臥位，先行放松手法放松腰背部及腿部肌肉，以掌滾法及手掌大小魚際擦法為主，放松后分別行腰部斜扳手法，左右各1次，再俯臥行腰骶部疼痛區(qū)及雙下肢坐骨神經(jīng)干走行點(diǎn)按穴、拍打、撫摸、震顫、叩打等手法，每次20 min，1 次/d。

1.2.4 針灸療法 患者取俯臥位，選擇腎俞、命門、環(huán)跳、殷門、委中、陽(yáng)陵泉穴、承山、懸鐘及昆侖等主要穴位，將長(zhǎng)度為50～80 mm、直徑為0.35 mm的針灸針及穴位常規(guī)消毒，針灸針呈45°刺入以上穴位，采用捻轉(zhuǎn)手法行針，得氣后將針柄接通電針治療儀，對(duì)穴位進(jìn)行中等強(qiáng)度刺激，留針30 min，1次/d。

1.2.5 藥物治療 中藥針劑:丹參川芎唪注射液10 ml+5%葡萄糖250 ml，七葉皂苷鈉15 mg+5%葡萄糖250 ml，靜脈滴注，1次/d。西藥:急性發(fā)作期疼痛劇烈時(shí)靜脈滴注20%甘露醇注射液250 ml，40 min滴完，1次/d;激素沖擊治療，地塞米松注射劑5～10 mg+0.9%氯化鈉注射液100 ml，緩慢靜脈滴注，1次/d。根據(jù)患者年齡、癥狀、疾病嚴(yán)重程度及身體基礎(chǔ)狀態(tài)使用激素，并注意調(diào)整劑量。

1.2.6 功能鍛煉 在腰腿痛癥狀緩解后可進(jìn)行腰背、腹肌功能鍛煉。常用方法包括:①腰背肌鍛煉:患者取俯臥位，上肢盡量后伸，下肢略微抬起與軀干盡量后伸，使身體呈反弓狀;②腹肌鍛煉:仰臥位仿做仰臥起坐動(dòng)作;③下肢肌肉鍛煉:仰臥位仿做蹬車動(dòng)作。以上綜合康復(fù)治療方法7 d為1個(gè)療程，一般治療3～4個(gè)療程。

1.3 療效評(píng)價(jià) 治療前后分別進(jìn)行Bridwell評(píng)分，分別從神經(jīng)體征、坐骨神經(jīng)張力體征、個(gè)人因素及腰椎CT或MRI表現(xiàn)4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，每項(xiàng)25分，滿分100分。治療結(jié)束后，參照劉云鵬等〔4〕擬定的腰椎間盤突出癥療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。①治愈:腰腿疼痛、麻木等癥狀消失，脊柱側(cè)彎畸形消失，直腿抬高試驗(yàn)≥80°，工作和生活能力恢復(fù)正常;②顯效:腰腿痛、麻木癥狀大部分消失，脊柱側(cè)彎輕微改善，直腿抬高試驗(yàn)79～70°，不影響正常生活和工作;③好轉(zhuǎn):腰腿痛、麻木及其他癥狀有所減輕，直腿抬高試驗(yàn)69～60°，能夠承擔(dān)較輕活動(dòng)量;④無(wú)效:癥狀或體征無(wú)明顯改善，直腿抬高試驗(yàn)＜60°?？傆行?(治愈+顯效+好轉(zhuǎn))病例數(shù)/總病例數(shù)×100%。復(fù)發(fā)是指腰椎間盤突出癥急性期癥狀緩解后在院外再次急性發(fā)作，癥狀同前或加重，病變部位同前或累及新的節(jié)段。隨訪1年，采用門診或電話方式填寫調(diào)查問卷，觀察復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行t和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組Bridwell評(píng)分比較 治療前對(duì)照組和觀察組Bridwell評(píng)分分別為(50.61±10.36)分和(51.44±11.08)分，差異不顯著(P＞0.05)。治療后，對(duì)照組 Bridwell評(píng)分(62.72±9.98)分，觀察組(75.30±10.67)分，兩組較治療前均明顯升高(P均＜0.05)。然而，觀察組治療后較對(duì)照組改善更明顯(P＜0.05)。

2.2 兩組治療效果比較 治療后，對(duì)照組總有效69例，其中治愈11例，顯效41例，好轉(zhuǎn) 17例，無(wú)效 19例，總有效率為78.41%;觀察組總有效86例，其中治愈20例，顯效52例，好轉(zhuǎn)14例，無(wú)效4例，總有效率為95.56%，兩組差異顯著(P＜0.05)。

2.3 隨訪結(jié)果 對(duì)照組1例因心肌梗死死亡，復(fù)發(fā)9例，復(fù)發(fā)率10.34%(9/87)，其中2例出現(xiàn)新發(fā)病變節(jié)段;觀察組1例因糖尿病終末期腎衰竭死亡，復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率2.25%(2/89)，且均無(wú)新發(fā)病變節(jié)段。兩組復(fù)發(fā)率差異顯著(P＜0.05)。

3 討論

腰椎間盤突出是一種退行性病變，其形成主要病理機(jī)制是椎間盤基質(zhì)中蛋白多糖過多，一方面引起髓核液體增多，髓核內(nèi)壓力升高;另一方面促進(jìn)髓核內(nèi)膠原沉積與纖維化，使椎間盤喪失可壓縮性與負(fù)載能力，在外力創(chuàng)傷或較大張力時(shí)，髓核由破裂的纖維環(huán)處突出或脫出〔5，6〕，形成椎間盤突出。突出的髓核壓迫硬膜外或神經(jīng)根鞘膜外脂肪組織，并釋放糖蛋白及組胺類物質(zhì)促使局部周圍組織充血、水腫、粘連，纖維蛋白滲出增多，產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥〔7，8〕，壓迫神經(jīng)根后繼發(fā)感覺和運(yùn)動(dòng)障礙，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀與體征。因此，促使無(wú)菌性炎癥滲出物吸收，松解卡壓的神經(jīng)根是治療椎間盤突出的關(guān)鍵。

綜合康復(fù)治療對(duì)腰椎間盤突出癥的臨床療效確切，其可能作用機(jī)制為:①牽引不僅可使腰椎間隙增寬，降低椎間盤內(nèi)壓力，促使突出的髓核被負(fù)壓吸引復(fù)位，還可以解除對(duì)神經(jīng)根的壓迫，增加局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣〔8〕;②推拿按摩可改變突出的髓核與受壓神經(jīng)根的位置關(guān)系，加強(qiáng)脊椎穩(wěn)定性，糾正小關(guān)節(jié)嵌頓或半脫位，促進(jìn)神經(jīng)根周圍水腫消散與神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)〔9〕;③針灸療法可促使釋放大量神經(jīng)遞質(zhì)，改善病變部位缺血缺氧狀態(tài)，增加血管、組織滲出性，進(jìn)而消除充血、水腫組織對(duì)神經(jīng)根壓迫〔10〕;④中藥七葉皂苷鈉具有消除水腫、增強(qiáng)靜脈張力、改善局部微循環(huán)的功能;甘露醇可減輕局部組織充血、水腫，清除氧自由基;地塞米松既可消炎止痛，又能消除神經(jīng)根處的炎癥反應(yīng)。

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