朱洪海 朱曉遠(yuǎn) 程根陽 (鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院鼻科，河南 鄭州 45005)

目前慢性鼻-鼻竇炎(CRS)屬于常見病，可以發(fā)病于任何年齡，細(xì)菌感染是發(fā)病的重要原因之一〔1〕。隨著抗生素的臨床廣泛使用，單純抗菌治療對(duì)慢性鼻竇炎患者不僅療效不佳，還會(huì)導(dǎo)致耐藥菌的出現(xiàn)。隨著我國(guó)人口逐漸步入老齡化，老年患者比例呈上升趨勢(shì)，抗菌治療效果不佳，癥狀緩解慢，常伴有一些基礎(chǔ)疾病，機(jī)體抵抗力差，這些綜合因素嚴(yán)重困擾了患者的生活質(zhì)量，許多研究表明〔2〕，CRS患者大多存在鼻部解剖變異主要是竇口鼻道復(fù)合體(OMC)區(qū)域的解剖變異，包括鼻丘氣房、鼻中隔偏曲等。本文旨在研究老年CRS細(xì)菌感染和鼻部解剖變異的相關(guān)性，提高老年患者臨床療效。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 隨機(jī)選擇2008年1月至2013年1月的術(shù)后病理診斷為CRS的160側(cè)(105例)。入選標(biāo)準(zhǔn)〔3〕:(1)持續(xù)12 w以上伴有流涕、鼻塞、嗅覺減退伴(或不伴)頭痛等癥狀;(2)鼻內(nèi)鏡檢查結(jié)果顯示鼻道黏膜腫脹，且伴有膿性分泌物;(3)術(shù)前鼻竇CT、MRI檢查顯示鼻竇黏膜有炎癥病變;(4)術(shù)后病理檢查證實(shí)鼻竇病變黏膜為慢性炎癥或息肉。其中，男63例，女42例，平均年齡(63.1 ±9.4)歲，病程 0.5 ～25 年，平均(6.7 ±2.7)年。排除標(biāo)準(zhǔn)〔4〕:術(shù)前1個(gè)月接受過全身或局部抗生素、激素治療的患者;急性發(fā)作期;既往有鼻竇手術(shù)史。所有入選患者均在術(shù)前行CT檢查，統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)鼻部解剖變異的發(fā)生率，主要包括有無額竇、鼻中隔偏曲、中鼻甲氣化、中鼻甲反張曲線、篩泡突出、鉤突偏曲、Hailer氣房、鼻丘氣房、Onodi氣房、鉤突骨化增生、篩凹低位和上頜竇分隔。計(jì)算出所有患者每側(cè)鼻部解剖變異的數(shù)量，根據(jù)計(jì)算平均值將其分成兩組，其中解剖變異數(shù)量大于平均值者為高變異組，解剖變異數(shù)量小于平均值者為低變異組。CT顯示每側(cè)鼻腔發(fā)生解剖變異的數(shù)量在1～8之間，平均4.57個(gè)，其中93側(cè)患者CT檢查結(jié)果顯示鼻部解剖變異個(gè)數(shù)在平均值以上者被列入高變異組，其余37例變異個(gè)數(shù)在平均值以下者被列入低變異組。

1.2 上頜竇取樣方法 在鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)中，75%酒精消毒鼻和鼻前庭，常規(guī)手術(shù)方式開放和擴(kuò)大上頜竇口，在上頜竇腔插入無菌取樣注射器吸取足量竇腔膿性分泌物，將中段分泌物注入?yún)捬蹙囵B(yǎng)瓶，前、末段分泌物注入需氧菌培養(yǎng)瓶。所有樣本均在30 min內(nèi)送細(xì)菌培養(yǎng)和鑒定，檢測(cè)儀器采用法國(guó)VITEK-32自動(dòng)微生物分析儀和API鑒定系統(tǒng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 鼻部解剖變異的CT檢查結(jié)果 鼻丘氣房最多為126例(78.75%)，其后依次為鉤突偏曲104例(65.00%)和鼻中隔偏曲92例(57.50%)。另外無額竇24例(15.00%)，中鼻甲氣化20例(12.50%)，中鼻甲反張曲線 68 例(42.50%)，篩泡突出82 例(51.25%)，Hailer氣房 28 例(17.50%)，Onodi氣房 38 例(23.75%)，鉤突骨化增生 72 例(45.00%)，篩凹低位 29 例(18.13%)，上頜竇分隔26 例(16.25%)。

2.2 細(xì)菌培養(yǎng)總體結(jié)果 160側(cè)標(biāo)本共分離出143株，陽性率89.38%。革蘭陽性菌 73株(51.05%)，革蘭陰性菌 64株(44.76%)，厭氧菌 6 株 (4.20%)，表皮葡萄球菌 38 株(26.57%)，溶血性葡萄球菌16株(11.19%)，金黃色葡萄球菌15 株(10.49%)，肺炎鏈球菌 4 株(2.80%)，流感嗜血桿菌33株(23.08%)，肺炎克雷伯菌 15 株(10.49%)，銅綠假單胞菌9株(6.29%)，大腸埃希菌產(chǎn)氣腸桿菌7株(10.94%)。單一感染為63側(cè)，混合感染為38側(cè)(其中34側(cè)為合并2種細(xì)菌感染者，另外有4側(cè)為3種細(xì)菌感染者)。常見的革蘭陽性菌為依次是表皮葡萄球菌和溶血性葡萄球菌等，檢出的革蘭陰性菌主要是流感嗜血桿菌和肺炎克雷伯菌等。

2.3 兩組細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果對(duì)比 厭氧菌陽性率低，因此不納入菌種對(duì)比(6株厭氧菌為單一感染，均為高變異組)。高變異組細(xì)菌陽性76側(cè)，陰性17側(cè)。在低變異組細(xì)菌陽性25側(cè)，陰性42側(cè)。高變異組細(xì)菌陽性率(81.72%)高于低變異組(37.31%)(P＜0.05)。高變異組培養(yǎng)出細(xì)菌107株，革蘭陽性菌49株(48.04%)，革蘭陰性菌53株(51.96%)。低變異組培養(yǎng)出細(xì)菌35株，其中革蘭陽性菌24株(68.57%)，革蘭陰性菌11株(31.43%)。兩組菌種構(gòu)成差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

老年CRS患者身體功能退化，病程相對(duì)較長(zhǎng)，藥物療效較差，治療難度較大。老年患者干擾因素較多，研究老年患者的細(xì)菌感染特點(diǎn)和鼻部解剖學(xué)變異的關(guān)聯(lián)對(duì)于臨床治療有一定的指導(dǎo)意義。細(xì)菌是CRS發(fā)病的重要因素之一，本研究證實(shí)了這點(diǎn)。送檢標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)陽性率89.38%。然而，對(duì)于CRS的細(xì)菌感染菌種構(gòu)成研究很多，但是結(jié)論并無定論。本研究顯示CRS主要是由需氧菌感染為主，厭氧菌較少，與奚玲等〔5～7〕研究結(jié)論一致。

隨著對(duì)CRS研究的不斷深入，學(xué)者們〔8，9〕認(rèn)識(shí)到CRS的發(fā)病是一個(gè)共同參與的慢性炎癥反應(yīng)，這也解釋了為何單純抗菌治療無法取得理想的療效。MOC是指以篩漏斗為中心的附近區(qū)域，主要包括篩漏斗、半月裂、鉤突、篩泡、中鼻甲、前組鼻竇開口等一系列結(jié)構(gòu)〔10〕。該區(qū)域的病變會(huì)影響鼻竇、鼻道的引流通暢。同時(shí)，鼻部的解剖變異也會(huì)阻塞該區(qū)域，導(dǎo)致鼻竇引流不暢。健康人的鼻腔中原本有表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等細(xì)菌附著，當(dāng)鼻竇、鼻道引流不暢時(shí)，細(xì)菌大量繁殖，導(dǎo)致慢性炎癥反應(yīng)〔11〕。老年慢性鼻竇炎患者身體機(jī)能減退同時(shí)還會(huì)合并多種內(nèi)科系統(tǒng)疾病，使得細(xì)菌更易繁殖〔12〕。炎癥反應(yīng)使毛細(xì)血管通透性升高，分泌物增多，堵塞鼻腔，容易誘發(fā)感染，進(jìn)一步加重炎癥。黏膜纖毛的擺動(dòng)能力減弱，防御能力下降，黏膜在長(zhǎng)期炎癥刺激下還會(huì)形成炎性肉芽，黏膜鱗狀上皮化生，細(xì)菌易于繁殖，影響抗生素的治療效果。

本研究說明解剖變異在CRS患者中普遍存在。解剖變異的數(shù)量和患者感染細(xì)菌的機(jī)會(huì)呈正相關(guān)。在本研究中，鼻丘氣房、鉤突偏曲和鼻中隔偏曲分別是發(fā)生率排在前三位的解剖變異。正常人的鼻丘都含有1～4個(gè)氣房，當(dāng)鼻丘過度氣化時(shí)，會(huì)影響額竇和篩漏斗引流，引發(fā)篩竇炎、額竇炎和上頜竇炎〔8〕。鉤突角平均為130°，鉤突角內(nèi)偏會(huì)擠壓中鼻甲堵塞中鼻道，外偏曲則會(huì)引起半月裂孔和篩漏斗狹窄，引流不暢而產(chǎn)生炎癥〔13，14〕。鼻中隔偏曲會(huì)導(dǎo)致中鼻道狹窄，阻塞鼻道。解剖變異較多的患者竇口鼻道復(fù)合體阻塞情況也更為嚴(yán)重，有利于厭氧菌、革蘭陰性菌如流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌等繁殖，同時(shí)革蘭陰性菌可以通過質(zhì)粒產(chǎn)生耐藥性〔15〕，治療難度更大。因此，患者解剖變異情況對(duì)于抗生素的選擇有一定指導(dǎo)意義。

綜上所述，解剖變異的數(shù)量和老年CRS患者感染細(xì)菌的機(jī)會(huì)成呈正相關(guān)，解剖變異的數(shù)量較多的以革蘭陰性菌感染為主，解剖變異的數(shù)量較少的以革蘭陽性菌感染為主。

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