黃 祺 趙 松 楊 洋 劉東雷 吳 愷 趙 佳 朱登彥 李向楠

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院胸外科 鄭州市胸部腫瘤重點實驗室,河南 鄭州 450052)

心臟不良事件是胸外科手術患者圍術期十分重要的并發(fā)癥，術前對圍術期發(fā)生心臟事件的危險程度進行評估非常重要。圍術期心血管事件中，心肌缺血的發(fā)生率最高，且多為無癥狀性心肌缺血(SMI)〔1〕。SMI的發(fā)生機制與冠狀動脈受損數(shù)目有關，冠脈受損數(shù)目直接影響心肌缺血的范圍及程度〔2〕。24 h動態(tài)心電圖(Holter)作為判斷SMI的檢查方法，其準確性已經(jīng)得到了廣泛認可；同時，冠脈數(shù)字減影血管造影(CTA)作為診斷冠心病的可靠方法，對于判斷冠脈粥樣硬化具有無創(chuàng)、準確、實用的特點。但SMI及冠脈受損情況是否對胸外科手術產(chǎn)生影響，尚缺乏實踐依據(jù)的指導。本文擬評價術前進行Holter及CTA檢查對于臨床手術計劃的影響及圍術期心臟并發(fā)癥風險評估的價值。

1 對象與方法

1.1對象 2011年7月至2013年7月在鄭州大學第一附屬醫(yī)院胸外科限期行手術且術前進行Holter及CTA檢查患者共97例，男59例，女38例，年齡52～76(平均67.4)歲，年齡≥70歲6例。食管癌根治術46例，肺癌根治術51例，均擬限期全麻手術。術前合并心血管疾?。焊哐獕?3例，懷疑冠心病39例，確診冠心病21例，陳舊性心肌梗死8例(病程>6個月)，心律失常11例，冠狀動脈支架置入術后3例，冠脈搭橋術后2例。

1.2檢查方法及結(jié)果處理 Holter：應用12導聯(lián)動態(tài)心電圖檢測儀(Philips，美國)行Holter檢查。SMI 診斷標準。CTA：所有患者均采用Philips Brilliance 64層螺旋CT掃描機完成。心率>80次/min的患者口服倍他洛克25～50 mg，降至70次/min以下進行掃描。若患者有β受體阻滯劑的使用禁忌證，則直接進行檢查。采用CCA(comprehensive cardiac analysis)軟件對冠狀動脈進行重建和分析。由熟悉心血管影像診斷的2名副主任醫(yī)師以上職稱的放射科診斷醫(yī)師在工作站進行盲法閱片，觀察圖像質(zhì)量并判斷冠狀動脈狹窄程度，有分歧時協(xié)商以達到共識，或增加第3位評判者共同判斷。按照美國心臟協(xié)會(AHA)關于冠狀動脈狹窄的評判方法，冠狀動脈狹窄程度(S%)=〔(狹窄段近端正常血管內(nèi)徑+狹窄段遠端正常血管內(nèi)徑)/2-狹窄段最狹窄處內(nèi)徑〕/(狹窄段近端正常血管內(nèi)徑+狹窄段遠端正常血管內(nèi)徑/2)×100%。冠狀動脈狹窄程度分為輕度(<50%)，中度(50%～75%)和重度狹窄(≥75%)〔4〕。支架植入患者支架內(nèi)再狹窄評價方式同上。

1.3手術風險評估方法 胸外科、心血管內(nèi)科與麻醉科專業(yè)醫(yī)師參考Holter及CTA結(jié)果后共同商討，同時參考STS評分。

1.4術中及術后發(fā)生心血管事件的判斷 根據(jù)術中觀察、手術麻醉記錄和病歷記載，以發(fā)生需糾正或改善的心率/心律、心臟功能、心電圖發(fā)現(xiàn)可疑心肌缺血等，判斷為心血管不良事件。

1.5統(tǒng)計學處理 采用SPSS19.0軟件進行單因素分析，χ2檢驗。

2 結(jié) 果

97例患者Holter及冠脈CTA圖像質(zhì)量均達到臨床診斷要求。97例中，28例發(fā)現(xiàn)缺血性ST段改變(28.87%)，11例未見冠狀動脈粥樣硬化征象(11.34%)，其中發(fā)現(xiàn)前降支心肌橋2例，淺在型1例、深在型1例；86例發(fā)現(xiàn)冠脈粥樣硬化(88.66%)，導致血管重度狹窄26例，中度狹窄21例，輕度狹窄39例；冠脈前降支支架置入3例、冠脈搭橋術后2例。

2.1術前Holter是否發(fā)現(xiàn)SMI與手術計劃實施的相關性 49例無心肌缺血患者順利進行手術，術后均未發(fā)生心血管不良事件；48例發(fā)現(xiàn)心肌缺血的患者中SMI 28例。結(jié)合CTA檢查，21例患者更改手術計劃，其中術前發(fā)現(xiàn)SMI者13例，未發(fā)現(xiàn)心肌缺血者8例，兩組差異顯著(P=0.01)。

2.2冠脈CTA檢查血管狹窄程度與手術實施的相關性 86例冠狀動脈粥樣硬化患者中，27例患者更改手術計劃，其中放棄手術者16例(16.49%)，其中轉(zhuǎn)至內(nèi)科行保守治療7例；家屬放棄手術2例；支架內(nèi)再度狹窄、轉(zhuǎn)至內(nèi)科保守治療2例；心絞痛發(fā)作明顯、轉(zhuǎn)至心內(nèi)科后未手術1例；高齡2例;腫瘤外侵嚴重、轉(zhuǎn)至內(nèi)科保守治療2例；推遲手術者11例(11.34%)，其中先行冠脈支架置入術后再手術5例，麻醉前心電監(jiān)護頻發(fā)室早、糾正后行手術2例，術前血糖較高、至內(nèi)分泌科穩(wěn)定后手術1例，長期房顫心率、糾正后手術3例。除因高齡、血糖過高、家屬放棄手術等因素導致的手術計劃改變的患者6例，重度狹窄組更改手術計劃比例(12例)明顯高于輕中度狹窄組(9例)(P=0.003)。81例按時或在冠心病干預治療后行手術治療的患者中2例冠狀動脈重度狹窄者術后第1天出現(xiàn)房顫，藥物治療3 d后穩(wěn)定。

3 討 論

圍術期心血管不良事件(PCE)是胸外科圍術期最常見的并發(fā)癥。胸外科疾病以肺癌、食管癌居多，手術創(chuàng)傷大，對手術患者心功能要求較高，而患者往往合并高齡、高血壓、冠心病、糖尿病等手術高危因素，同時心臟儲備能力下降，術中及術后發(fā)生心臟不良事件概率較高，往往需藥物治療，影響手術進程及術后恢復。所以，準確的術前評估對預測手術風險和提高圍術期安全具有重要的意義。

與心血管直接相關的不良事件發(fā)生率的升高是導致圍術期非心臟手術患者死亡的主要原因〔5〕，術前對冠心病患者進行心血管系統(tǒng)的評估對于降低PCE是一種有效的方法。

心肌缺血與PCE相關，術前心肌缺血是PCE發(fā)生的預警信號〔6〕。圍術期心血管事件中，心肌缺血的發(fā)生率最高，且多為SMI。所以在施行手術前及時發(fā)現(xiàn)患者心肌缺血癥狀及了解冠脈受損程度對胸外科手術計劃的實施和判斷術后心臟事件發(fā)生風險具有重要意義。

Holter是目前臨床診斷SMI最常用的檢查方法，它的廣泛應用可彌補常規(guī)心電圖難以發(fā)現(xiàn)的無癥狀性心肌缺血。對SMI檢出的敏感性70%～90%，特異性70%～85%，假陽性率15%～29%，為早期評判患者心功能提供了客觀依據(jù)〔7〕。本研究結(jié)果提示對ST段改變患者行Holter檢查對術前評估手術風險及手術計劃的制定具有指導意義。

老年患者術前充分評價其冠狀動脈供血情況，有利于患者安全度過圍術期，減少PCE的發(fā)生。冠狀動脈CTA由于其陰性預測值可達99%，使它成為手術患者術前發(fā)現(xiàn)心肌缺血后評估冠脈情況的首選方法〔8〕。CTA判斷冠脈管腔狹窄與CAG具有較高的一致性，在冠脈中、重度狹窄的初步診斷以及介入治療的篩選方面，可以部分取代傳統(tǒng)的導管法造影，已成為無創(chuàng)性冠心病檢查的首選方法；對于實施手術的患者，若冠脈出現(xiàn)重度狹窄，需要實施支架或搭橋等干預治療，而輕中度狹窄僅需內(nèi)科治療后擇期手術。本研究也提示冠狀動脈狹窄程度對手術計劃的制定具有顯著影響。

本組心臟不良事件發(fā)生率明顯低于有關報道〔9，10〕。顯示經(jīng)24 h Holter及CTA篩查后，有效降低了胸外科手術心血管并發(fā)癥；同時，首次評估不能手術的11例患者，在經(jīng)過心內(nèi)科干預治療后，均成功實施手術，無并發(fā)癥出現(xiàn)。針對可疑或確診冠心病者，在積極干預治療的前提下，可積極手術治療原發(fā)病。

對胸外科手術患者術前行Holter及CTA檢查判斷患者是否存在SMI及其冠脈粥樣硬化程度，對于手術計劃的實施具有重要意義，同時篩選出部分需內(nèi)科干預后限期行手術的患者，最大程度提高了手術安全度，明顯降低了術后心血管并發(fā)癥，保證了圍術期患者安全。

4 參考文獻

1張佩軍,思永玉,黃青青,等.老年非心臟手術患者圍術期心血管事件危險因素的分析〔J〕.河北醫(yī)藥,2011;33(7):975-7.

2劉 靜,馬 莉.24小時動態(tài)心電圖在無癥狀心肌缺血診斷中的臨床意義〔J〕.中國醫(yī)刊,2010;45(8):48-9.

3劉 偉,陳文學.DCG對中老年無痛性心肌缺血276例的觀察〔J〕.江蘇實用心電學雜志,2002;11(4):298-9.

4郝 晶,李坤成.心臟的多層螺旋CT檢查〔J〕.中國醫(yī)學影像技術,2002;18(6):601-3.

5Ausset S,Auroy Y,Lambert E,etal.Cardiac troponin I release after hip surgery correlates with poor long-term cardiac outcome〔J〕.Eur J Anaesthesiol,2008;25(2):158-64.

6Boersma E,Kertai MD，Schouten O,etal.Perioperative cardiovascular mortality in noncardiac surgery:validation of the lee cardiac risk index〔J〕.Am J Med,2005;118(10):1134-41.

7歐陽業(yè)凡.24小時動態(tài)心電圖在無癥狀心肌缺血檢測中的應用〔J〕.中國醫(yī)藥導刊,2011;13(2):361-3.

8常瑞萍,具海月，張興華,等.CTA判斷冠狀動脈粥樣硬化對非心臟手術計劃的影響及預測圍手術期心臟風險的價值〔J〕.中華醫(yī)學雜志,2013;93(7):520-3.

9Kheterpal S，O'Reilly M，Englesbe MJ，etal.Preoperative and intraoperative predictors of cardiac adverse events after general，vascular，and urological surgery〔J〕.Anesthesiology，2009;110(1)：58-66.

10趙玉生，王士雯，馬艷梅，等.老年非心臟手術圍手術期心血管并發(fā)癥危險因素分析〔J〕，中華老年多器官疾病雜志，2002;1(2)：93-5.