侯 智

海口市第一八七中心醫(yī)院康復(fù)理療科 ?？?570100

隨著我國(guó)現(xiàn)代工業(yè)和交通運(yùn)輸事業(yè)的迅速發(fā)展，我國(guó)人群的重型顱腦損傷（severe traumatic brain injury，sTBI）的發(fā)病率呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)，sTBI是病情兇險(xiǎn)的神經(jīng)科疾病，其病死率高達(dá)30%～50%。近年來(lái)，雖然sTBI的臨床治療技術(shù)有了較大發(fā)展，但其患者的病死率和致殘率仍位于較高水平，sTBI的治療和康復(fù)仍然是神經(jīng)外科領(lǐng)域的重要研究課題之一［1］。度過(guò)危險(xiǎn)期的sTBI患者的預(yù)后情況仍不樂(lè)觀，多會(huì)留有一定的肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，有研究顯示，傷情是影響sTBI患者預(yù)后的重要因素，此外，復(fù)合傷、并發(fā)癥、基礎(chǔ)病、年齡、救治時(shí)間、康復(fù)治療時(shí)間等均與患者的預(yù)后情況具有密切關(guān)系［2］。在sTBI患者中，出現(xiàn)意識(shí)障礙、肢體運(yùn)動(dòng)障礙、偏癱的患者比例較高，需要進(jìn)行康復(fù)治療的比例可超過(guò)60%。在受傷后的1個(gè)月內(nèi)，臨床上一般對(duì)患者給予高壓氧、運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)類藥物進(jìn)行治療，應(yīng)用綜合性康復(fù)治療后，可對(duì)患者的意識(shí)狀態(tài)起到明顯改善作用，提高患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)速度，使其生活自理能力得到增強(qiáng)，而且受傷患者的年齡越大，康復(fù)治療的實(shí)施時(shí)間則應(yīng)越早［3］。本研究針對(duì)早期康復(fù)干預(yù)對(duì)改善重型顱腦損傷患者生活能力的影響進(jìn)行了觀察和分析，現(xiàn)將研究的具體情況報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 一般資料 選取2009－01—2012－12我院收治的sTBI患者98例作為研究對(duì)象，所有納入患者均經(jīng)CT或MRI等影像學(xué)檢查診斷證實(shí)，入院時(shí)的格拉斯哥昏迷計(jì)分（GCS計(jì)分）均＜8分，按患者接受康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)間將其分為觀察組和對(duì)照組。觀察組48例，均為發(fā)病1個(gè)月內(nèi)開始接受康復(fù)訓(xùn)練者，男31例，女17例，平均年齡（33.8±5.7 歲；腦挫裂傷12例，腦內(nèi)血腫8例，硬膜下血腫18例，硬膜外血腫10例。對(duì)照組50例，均在發(fā)病1個(gè)月后開始接受康復(fù)訓(xùn)練者，男33例，女17例，平均年齡（34.5±5.9）歲；腦挫裂傷11例，腦內(nèi)血腫9例，硬膜下血腫19例，硬膜外血腫11例。2組患者在性別構(gòu)成、年齡、創(chuàng)傷類型等方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 康復(fù)治療方法 針對(duì)2組患者的康復(fù)治療方法主要為被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練相結(jié)合。被動(dòng)訓(xùn)練的順序?yàn)橛山?cè)至患側(cè)，由大關(guān)節(jié)至小關(guān)節(jié)；主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為健肢帶動(dòng)患肢進(jìn)行運(yùn)動(dòng)以及針對(duì)患者認(rèn)知功能和言語(yǔ)功能的訓(xùn)練。對(duì)出現(xiàn)焦慮或悲觀情緒的患者，采取積極心理干預(yù)，對(duì)其進(jìn)行啟發(fā)和誘導(dǎo)，引導(dǎo)患者對(duì)疾病產(chǎn)生正確的認(rèn)識(shí)，對(duì)自己的康復(fù)建立足夠的信心，配合家屬對(duì)患者進(jìn)行鼓勵(lì)和支持，達(dá)到使患者認(rèn)真配合完成康復(fù)訓(xùn)練治療的目的。

1.3 觀察指標(biāo) 應(yīng)用Fugl－Meyer量表對(duì)2組患者康復(fù)治療前和治療3個(gè)月后的運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)和比較，應(yīng)用改良巴氏指數(shù)（MBI）對(duì)2組患者康復(fù)治療前和治療3個(gè)月后的日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)價(jià)和比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)，應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者Fugl－Meyer量表評(píng)分比較 在康復(fù)治療前，2組患者的Fugl－Meyer量表評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2組患者的Fugl－Meyer量表評(píng)分均較治療前顯著上升（P＜0.05），且觀察組患者的Fugl－Meyer量表評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），具體結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 2組患者Fugl－Meyer量表評(píng)分比較 （）

表1 2組患者Fugl－Meyer量表評(píng)分比較 （）

注：與康復(fù)治療前比較，＊P＜0.05；與對(duì)照組比較，＃P＜0.05

組別 n 時(shí)間 Fugl－Meyer 量表評(píng)分觀察組 48 康復(fù)治療前18.39±8.27治療3個(gè)月 72.52±22.61＊＃對(duì)照組 50 康復(fù)治療前 20.19±9.53治療3個(gè)月 57.21±16.52＊

2.2 2組患者BMI評(píng)分比較 在康復(fù)治療前，2組患者的BMI評(píng)分性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2組患者的BMI評(píng)分均較治療前顯著上升（P＜0.05），且觀察組患者的BMI評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），具體結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 2組患者BMI評(píng)分比較 （）

表2 2組患者BMI評(píng)分比較 （）

注：與康復(fù)治療前比較，＊P＜0.05；與對(duì)照組比較，＃P＜0.05

組別 n 時(shí)間 BMI評(píng)分觀察組 48 康復(fù)治療前21.53±10.01治療3個(gè)月 84.61±16.59＊＃對(duì)照組 50 康復(fù)治療前 23.52±11.16治療3個(gè)月 71.38±17.29＊

3 討論

sTBI是神經(jīng)外科常見(jiàn)危重疾病，具有病情復(fù)雜、治療難度大、病死率高的特點(diǎn)，特別是高齡、合并有慢性器官衰竭、GCS評(píng)分較低、廣泛腦挫裂傷、有合并傷、腦疝發(fā)生、并發(fā)感染、大量輸血的患者，其并發(fā)多器官功能障礙（MODS）的風(fēng)險(xiǎn)較高，此類患者的病死率會(huì)進(jìn)一步上升［4］。對(duì)于sTBI患者，臨床上主要采取綜合治療方法，經(jīng)過(guò)國(guó)內(nèi)外神經(jīng)外科學(xué)者多年來(lái)不斷的研究，針對(duì)sTBI的治療療效取得相當(dāng)?shù)倪M(jìn)步，但目前仍存在很多難點(diǎn)和不確定的因素，這些因素都會(huì)對(duì)患者預(yù)后情況產(chǎn)生重要的影響［5］。sTBI患者的病因多數(shù)為交通事故，度過(guò)危險(xiǎn)期后，仍然有一定比例患者會(huì)遺留有軀體運(yùn)動(dòng)功能或精神意識(shí)的障礙，甚至處于植物狀態(tài)。sTBI患者不僅有原發(fā)性創(chuàng)傷，還可能因失血、挫傷等因素引起腦內(nèi)血管生成素水平升高，導(dǎo)致顱內(nèi)出血、水腫的癥狀加重、顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高，使患者的癥狀進(jìn)一步加重，最終導(dǎo)致患者發(fā)生不可逆的中樞神經(jīng)功能損傷。因此，在臨床治療方面，除手術(shù)治療外，藥物治療、亞低溫治療、高壓氧治療、清除自由基治療等多種方法都被應(yīng)用于sTBI患者的圍手術(shù)期治療過(guò)程［6］。有研究證實(shí)，采用亞低溫、高壓氧及早期顱骨修補(bǔ)等綜合治療措施可有效提高患者的恢復(fù)良好率，具有較為顯著的臨床療效［7］。

sTBI患者度過(guò)危險(xiǎn)期后，康復(fù)治療的應(yīng)用幾乎是必不可少的環(huán)節(jié)，有研究顯示，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用為期1個(gè)月的早期康復(fù)治療可顯著縮短患者的昏迷時(shí)間、脫機(jī)時(shí)間，降低患者的神經(jīng)缺損功能評(píng)分并提高患者的運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力［8］。有研究結(jié)果顯示，在多學(xué)科一體化治療的組織化醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)模式下對(duì)sTBI患者進(jìn)行早期康復(fù)治療，可顯著提高患者的GCS評(píng)分和恢復(fù)良好率，降低其傷殘率、并發(fā)癥發(fā)生率及平均住院時(shí)間，是一種適合我國(guó)基層醫(yī)院的治療模式［9］。還有研究證實(shí)，在創(chuàng)傷發(fā)生后48h內(nèi)實(shí)施康復(fù)治療，可顯著提高患者康復(fù)治療后3個(gè)月的Barthel評(píng)分和恢復(fù)良好率，降低患者的輕殘率、病死率和植物生存率，改善患者的預(yù)后和生存質(zhì)量［10］?，F(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)認(rèn)為，不論對(duì)于任何疾病，應(yīng)在發(fā)作之時(shí)起就盡早開始康復(fù)護(hù)理，對(duì)于sTBI患者，如果能在發(fā)病前3個(gè)月內(nèi)就開始進(jìn)行康復(fù)治療，可對(duì)大腦造成反饋性的刺激，對(duì)腦內(nèi)殘存的神經(jīng)元的功能恢復(fù)發(fā)揮促進(jìn)作用，并擴(kuò)大其支配的軀體區(qū)域，幫助癱瘓肢體的運(yùn)動(dòng)功能在最大限度上得到恢復(fù)。此外，部分患者還可能出現(xiàn)焦慮和悲觀的不良情緒，這會(huì)對(duì)患者康復(fù)治療效果產(chǎn)生不利的影響，臨床工作者應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)和誘導(dǎo)，促使其正確認(rèn)識(shí)疾病，并請(qǐng)恢復(fù)效果較好的患者來(lái)進(jìn)行宣講，幫助患者樹立信心，使之對(duì)康復(fù)訓(xùn)練工作積極配合。本研究結(jié)果說(shuō)明對(duì)sTBI患者進(jìn)行早期康復(fù)治療可顯著改善其肢體運(yùn)動(dòng)功能，提高患者的生活自理能力，改善患者的預(yù)后狀況。

綜上所述，對(duì)早期康復(fù)治療可顯著改善sTBI患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能和生活自理能力，有利于改善患者的預(yù)后。

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