李園美 王沛青 徐風森

目前產后出血是孕產婦最主要的死亡原因，常見的原因包括宮縮乏力、軟產道裂傷、胎盤胎膜殘留以及凝血功能障礙，其中近80%或以上的產后出血是由宮縮乏力所致[1]。產后出血預測困難，大約2/3以上的病例并無高危因素[2]，但如能早期診斷、快速干預，無疑可減少許多并發(fā)癥及死亡率。

Bakri宮腔球囊填塞術是新興起的產后出血的保守治療方法。對宮縮藥物無效的產后出血患者，該法操作簡單、止血快。近年Bakri宮腔球囊填塞技術越來越多地用于臨床，在挽救患者生命的同時保留了患者的生育功能。本院自2010年6月起應用Bakri球囊宮腔填塞法治療宮縮乏力、前置胎盤以及胎盤粘連導致的產后出血，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年6月-2012年10月在青島市市立醫(yī)院本部產科住院分娩的產后出血患者共162例，其中使用Bakri球囊宮腔填塞止血者18例（11.1%）。18例患者中初產婦13例，經產婦5例；年齡23～39歲，平均年齡30.1歲；孕 36～41周，平均孕周38+6周；雙胎妊娠2例，單胎妊娠16例。18例患者行剖宮產分娩者14例，其中急癥剖宮產5例，選擇性剖宮產9例；經陰分娩4例。新生兒平均出生體重3419 g（2850～4100 g）。

1.2 產后出血的診斷標準及填塞前的處理 胎兒娩出后24 h內出血量>500 mL定義為產后出血。絕大多數(shù)產后岀血是發(fā)生在產后2 h內的急性岀血。產后出血的初步處理步驟包括按摩子宮、常規(guī)應用催產素、加用卡前列素氨丁三醇等。如以上方法無效，估計失血量大于1000 mL，則行Bakri球囊填塞術。有產后出血的高危因素（如巨大兒、雙胎妊娠、前置胎盤等）的患者，如出血速度快，估計失血量雖<1000 mL時，也應用Bakri球囊。

1.3 操作方法

1.3.1 放置 經陰分娩的產婦出現(xiàn)產后出血，經子宮收縮藥物、按摩子宮后仍無效即經陰道放置Bakri球囊。留置導尿后，經陰道將球囊放至子宮底部，緩慢注入生理鹽水同時觀察引流管中出血量，直至出血停止，如繼續(xù)少量出血可增加注水容積，最多500 mL。剖宮產同時經子宮切口將球囊放置宮底，遠端經宮頸口及陰道留置體外，緩慢注入生理鹽水約100 mL固定球囊，縫合子宮下段切口，并注意避免刺破球囊，然后繼續(xù)注水至出血停止，最多500 mL。

1.3.2 取出 放置球囊后出血停止或明顯減少，球囊放置時間為24 h。觀察24 h無活動性出血，逐漸緩慢放水，經陰道取出球囊。觀察患者的總出血量、球囊充水量、球囊放置后出血量以及填塞術后并發(fā)癥。

2 結果

18例使用Bakri球囊宮腔填塞止血者中，單純應用Bakri球囊填塞止血成功14例，應用球囊后仍有緩慢出血而采用子宮動脈栓塞術止血成功2例。2例（11.1%）放置球囊后失敗而行子宮切除術，其中1例合并多發(fā)性子宮肌瘤，球囊反復脫落而無法放置，1例因短時間出現(xiàn)彌漫性血管內凝血行子宮切除術。詳見表1。

表1 產后出血患者的臨床特征

18例產后出血病例的病因構成，其中宮縮乏力11例，胎盤粘連或胎盤淺植入3例，前置胎盤（或低置胎盤）4例。Bakri球囊填塞治療不同原因產后出血的有效率分別為：宮縮乏力81.8%，胎盤粘連及前置胎盤為100%。其中4例前置胎盤患者平均球囊充水量為282 mL。

球囊填塞前平均出血量為1410 mL。其中填塞前出血量<1000 mL者有效率為100%（6/6），1000～1999 mL者有效率為87.5%（7/8），≥2000 mL者有效率只有25%（1/4）。球囊放置后平均繼續(xù)出血量112 mL，平均總出血量為1523 mL。

患者均于球囊放置后應用抗生素72 h，無發(fā)熱、子宮內膜炎、切口感染、子宮切口愈合不良以及子宮壞死等并發(fā)癥發(fā)生。產后6周隨訪，無晚期產后岀血發(fā)生。

3 討論

3.1 宮腔填塞用于治療產后出血的可行性 宮腔填塞治療產后出血是由Ramsbotham 于1856年最早報道的[3]，一般是針對宮縮藥物及按摩手法無效的產后岀血，在采取手術方法治療前應用，目的是在止血同時保留患者的生育功能，并力求免除手術。既往應用的紗布填塞法操作時間較長且需要一定的技巧，填塞的紗布間如留有空隙，可造成內出血，不易觀察而貽誤搶救時機；其并發(fā)癥包括宮頸損傷及子宮內膜炎等[4]。也有很多臨床醫(yī)師嘗試過球囊填塞法。用于填塞的球囊包括自制避孕套球囊、Foley尿管等，均有一定的療效，但容積較小，沒有宮腔引流管，不易觀察出血，放置及取出不方便，未能廣泛應用。

Bakri球囊是硅膠材質的充水球囊。球囊位于58 cm長的雙腔管軸上，通過注水管注入生理鹽水，最大充水容積為800 mL，推薦充水容積為小于500 mL。管軸頂端有兩個小孔，放置球囊后如繼續(xù)出血可經引流管引流，并可通過連接的引流袋計量。Bakri球囊是專門用于宮腔填塞的特殊球囊，它的主要改進是加大了球囊容積，并于球囊管軸頂端增加了引流孔，球囊放置后宮腔積血可以通過引流管引流，便于觀察是否繼續(xù)出血。其止血機制有兩方面：其一，通過機械性壓迫使宮腔壓力高于子宮動脈的壓力而止血[5]，其二，球囊可以誘發(fā)宮縮達到止血目的[6]。Bakri球囊宮腔填塞法已在國內一些醫(yī)院應用，但目前還未見其有效率的報道。

3.2 Bakri球囊用于止血治療的效果 據國外文獻報道，Bakri球囊填塞治療的適應證以宮縮乏力為主，還包括胎盤部位出血（前置胎盤、胎盤粘連或植入）以及宮頸裂傷、陰道血腫等。Bakri球囊放置的禁忌證很少，當考慮存在宮腔感染時應取出，其他不可控制的子宮活躍出血、動脈性出血、宮頸癌時不應使用，子宮畸形應根據具體情況分析使用[7-11]。本研究結果顯示，Bakri球囊填塞止血治療的有效率為77.8%（14/18）；Bakri球囊填塞單獨或聯(lián)合子宮動脈栓塞方法保留生育功能的成功率為88.9%（16/18）。Vitthala等[12]應用Bakri球囊宮腔填塞法治療了15例產后出血，總有效率為80%，與筆者的數(shù)字接近；所不同的是，其中2例前置胎盤患者止血均未成功。本研究發(fā)現(xiàn)，Bakri球囊填塞除對宮縮乏力產后出血奏效外，對胎盤部位出血也有確切療效，尤其是前置胎盤病例，較少的球囊充水容積即可有效止血（282 mL），這可能與臨床中球囊的應用時機有關。筆者的經驗表明，對于具有產后出血高危因素的患者，較早采用Bakri球囊填塞術可能會有更好的效果。當然，也不能排除患者選擇偏倚。另外，本研究病例數(shù)量較少，還需更多的病例進一步證實。對于宮頸或陰道損傷引起的產后出血，筆者還未進行球囊填塞止血的嘗試。

4例Bakri球囊填塞止血失敗的患者，球囊填塞前平均出血量2088 mL，其中2例聯(lián)合子宮動脈栓塞術得以保留了子宮；1例為經產婦，合并多發(fā)子宮肌瘤（最大瘤體直徑7 cm），可能導致了子宮形態(tài)的變化，加之宮口較松弛，球囊反復脫落而沒能起到壓迫的作用；另1例經球囊填塞后出血停止，宮腔引流管內完全無出血，檢查方知宮腔積血塊堵塞引流管孔造成了不出血的假象，延誤了搶救時機，患者出現(xiàn)彌散性血管內凝血，終行子宮切除術，十分可惜。因而經驗提示：（1）具有產后出血高危因素的患者，可盡早使用Bakri球囊；失血1000～2000 mL時效果較好；當失血大于2000 mL時再使用，止血效果可能相對較差或需聯(lián)合手術的方法，但可起到暫時減少出血的作用；（2）如遇到宮頸內口松弛的患者，可在球囊放置后由助手進行陰道紗布填塞以防球囊脫落；（3）球囊放置后仍需嚴密觀察，如發(fā)現(xiàn)引流管內無出血，應排除管孔堵塞的情況，最好以生理鹽水定時沖洗引流管使其通暢。

本研究缺乏同期病例的對照，此外出血量的估計可能少于實際出血量，且因分娩方式不同，不同的病例應用的估計方法不能完全相同，導致出血量的誤差。

3.3 Bakri球囊填塞與其他止血方法的比較 目前常用的其他保留生育功能的止血方法還有B-Lynch外科縫合法以及子宮動脈栓塞術。B-Lynch縫合治療前置胎盤剝離面出血效果好[13]，但要求較高的手術技巧，不易掌握，會造成縫合處子宮肌層壞死影響受孕[14]。子宮動脈栓塞術是有創(chuàng)操作，需在有條件的醫(yī)院進行，不適合岀血速度過快的產后岀血。Bakri球囊可在幾分鐘內插入宮腔，并能立刻判斷是否有效，不影響下一步處理，可在外科手術治療前優(yōu)先考慮。球囊放置后如沒能有效止血，也可大大減少出血量，暫時穩(wěn)定患者的生命體征，為轉診以及進一步的處理爭取時間。Yoong[15]曾報道Bakri球囊聯(lián)合B-Lynch縫合治療嚴重產后出血的有效率達90%，本研究中也有2例Bakri球囊填塞后行子宮動脈栓塞術而成功地保留了生育功能。

綜上，Bakri球囊填塞是產后出血的保守治療方法，其操作簡單、止血有效、無并發(fā)癥，可作為產后出血的基本處理步驟，適合在各級別產科單位推廣應用 。

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