張軍喜 李發(fā)中 李宗輝 柴健 馬穎輝 董瑋

胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，多數(shù)患者胃癌被確診時已到中、晚期，其高發(fā)病率和病死率嚴重威脅著人們的身體健康。目前，根治性手術(shù)仍是胃癌的主要治療方式之一，然而，患者術(shù)后遠期療效不甚理想。很多學(xué)者對影響胃癌患者預(yù)后的因素進行了探討，報道不盡一致[1-2]。本文對289例胃癌根治術(shù)后患者的生存情況及其影響因素進行分析，旨在了解影響胃癌根治術(shù)患者預(yù)后的相關(guān)因素，為臨床判斷預(yù)后及選擇合理治療方案提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2006年1月-2009年1月在洛陽市中心醫(yī)院接受胃癌根治術(shù)的患者完整的病歷資料，共347例，所有患者均經(jīng)病理診斷證實。289例獲得隨訪結(jié)果，其中男221例，女68例；年齡34～80歲，中位年齡60.25歲；根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟（UICC）TNM分期標準：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分別為41例、81例、115例、52例。

1.2 方法 通過病歷資料提供的信息進行電話和信件隨訪，隨訪截止日期2014年1月1日，參考文獻[3-4]初步擬定納入分析的因素是：年齡、性別、瘤體部位、瘤體大小、病理類型、浸潤深度、組織分化、手術(shù)方式、TNM分期、淋巴轉(zhuǎn)移、綜合治療等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理，生存時間、生存率的計算采用壽命表法，影響胃癌根治術(shù)預(yù)后的風險因素分析采用COX比例風險回歸模型，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本研究觀察終點為術(shù)后5年，有隨訪結(jié)果的289例胃癌患者中，截至隨訪終點，死亡85例，中位生存時間（45.23±7.58）個月，1、3和5年生存率分別是77.98%、53.64%和41.26%。

2.2 影響預(yù)后的單因素分析 全變量模型：病理類型、浸潤深度、組織分化、TNM分期、淋巴轉(zhuǎn)移、綜合治療等是影響胃癌根治術(shù)預(yù)后的主要因素（P<0.05），性別、年齡、瘤體部位、瘤體大小、手術(shù)方式等與胃癌根治術(shù)預(yù)后無關(guān)（P>0.05），見表1。

表1 影響胃癌根治術(shù)預(yù)后生存的單因素分析

2.3 影響預(yù)后的多因素分析 用逐步回歸模型（變量進入模型，P≤0.05；變量剔除模型，P>0.05）：最終保留在模型的因素有：淋巴轉(zhuǎn)移（RR=3.284）、組織分化（RR=3.168）、浸潤深度（RR=3.174）和TNM分期（RR=3.152），TNM分期Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期5年生存率分別是76.12%、54.36%、40.18%和29.26%，見表2。

表2 影響胃癌根治術(shù)后多因素分析

3 討論

胃癌的診治水平雖然有了很大的提高，但胃癌起病隱匿，出現(xiàn)臨床癥狀時腫瘤已發(fā)展到中、晚期，且易通過淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移及術(shù)后易復(fù)發(fā)，預(yù)后較差，文獻報道5年生存率在20%～50%[5]，與本研究結(jié)果一致。臨床工作者先后對影響胃癌根治術(shù)預(yù)后的因素進行了探討，報道不盡一致，現(xiàn)將本研究結(jié)果進行一討論。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與胃癌預(yù)后有密切關(guān)系[6]。本研究單因素和多因素分析顯示：有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠處轉(zhuǎn)移），與無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比較，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者死亡的風險增加3.28倍，提示局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃癌患者的獨立預(yù)后因素。標注在行胃癌根治術(shù)時應(yīng)盡可能擴大淋巴結(jié)清掃范圍，必要時對哨兵淋巴結(jié)進行活檢，以期提高胃癌患者的生存率。腫瘤組織學(xué)分化越低預(yù)后越差，即胃癌根治術(shù)預(yù)后與組織分化程度呈正相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)胃癌組織分化分級（按高、中、低順序）每增加一級，患者死亡的風險增加3.168倍（95%CI： 1.415～7.809），與國外研究結(jié)果一致[3]。有研究表明，腫瘤浸潤深度與胃癌預(yù)后顯著相關(guān)[7]。意大利學(xué)者Marchet等[8]對1853例胃癌根治術(shù)后資料分析認為腫瘤浸潤深度是影響胃癌預(yù)后的獨立因素。本研究單因素分析顯示，隨著瘤體浸潤深度的增加，5年生存率逐漸降低，多因素分析結(jié)果與意大利學(xué)者研究結(jié)果一致。可能的原因是胃壁全層均含有豐富的血管和淋巴管，隨著腫瘤浸潤深度的增加，腫瘤細胞通過血管和淋巴管向全身轉(zhuǎn)移的機會越多，腫瘤種植轉(zhuǎn)移的幾率也會增加。按照第UICC/AJCC（TNM）分期標準，腫瘤的TNM分期主要是以腫瘤的浸潤深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度為依據(jù)，可以反映腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移特點，隨著腫瘤的浸潤深度的增加，患者的預(yù)后也會愈差[7]。本研究結(jié)果表明：TNM分期Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期5年生存率分別是76.12%、54.36%、40.18%和29.26%。多因素分析顯示TNM分期每增加1級，患者死亡的風險增加3.152倍（95%CI：2.060～4.823）。提示胃癌患者的預(yù)后在很大程度上取決于治療時所處的TNM分期。因此，在TNMⅠ期、Ⅱ期進行根治手術(shù)可有效提高患者的生存率。

本組資料中，年齡、性別、瘤體部位、瘤體大小、病理類型、手術(shù)方式、綜合治療等與患者預(yù)后無關(guān)，與其他學(xué)者觀點不盡一致。潘原等[9]進行多因素分析表明近端胃癌根治術(shù)后5年生存率低于遠端胃癌，胃賁門癌是影響預(yù)后的獨立因素。Radoslaw等[10]認為大體分型也是影響胃癌術(shù)后生存的獨立因素。還有研究認為印戒細胞癌預(yù)后顯著差于其他病理類型（P<0.05）[11]。Pacelli等[12]發(fā)現(xiàn)輔助化療對總體預(yù)后無明顯改善。這些不同結(jié)果的產(chǎn)生，可能與研究對象來自不同人種、地區(qū)或是樣本數(shù)不同以及預(yù)后因素之間的相互影響有關(guān)，還有待于進一步研究。單因素分析時病理類型、術(shù)后綜合治療是影響預(yù)后的因素，多因素分析時與預(yù)后的相關(guān)性未得到統(tǒng)計學(xué)支持，但并不表明這些因素的作用不重要。由于某些因素在組間的分布不均衡及各因素間的相互關(guān)聯(lián)，往往不能得出可靠的、獨立的預(yù)后因素。樣本量少、因素間的多重共性均是導(dǎo)致不能入選模型的原因，另外，一些腫瘤相關(guān)因子、基因表達等也是預(yù)后因素。但本研究并未有涉及。此還需要進一步擴大病例數(shù)量或改變分析方法繼續(xù)探討。

總之，胃癌根治術(shù)后遠期生存不理想，淋巴轉(zhuǎn)移、組織分化、浸潤深度和TNM分期是預(yù)后的獨立危險因素。在臨床工作中，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及利用胃鏡進行病理學(xué)診斷，盡早發(fā)現(xiàn)早期胃癌方為上策。

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