宋書昌

（河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北 滄州 061001）

腦卒中后抑郁（PSD）是腦卒中后出現(xiàn)的以情緒低落、活動(dòng)機(jī)能減退、思維功能遲緩為主要特征的一類情感障礙性疾病，可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量、神經(jīng)功能康復(fù)和社會(huì)功能。目前臨床治療PSD主要采用抗抑郁藥物，雖能取得一定的效果，但均有不同程度的毒副作用、成癮性及禁忌證等缺陷，嚴(yán)重影響臨床療效和依從性。因此，中醫(yī)藥治療PSD的臨床優(yōu)勢(shì)越來越多地得到人們的關(guān)注，尤其針刺療法治療PSD具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，值得進(jìn)一步研究和推廣?，F(xiàn)將針刺治療腦卒中后抑郁的臨床研究進(jìn)展綜述如下。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)腦卒中后抑郁的認(rèn)識(shí)

腦卒中后抑郁可歸屬于中醫(yī)學(xué) “中風(fēng)”、“郁證”之合病?！夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》曰“頭為諸陽(yáng)之會(huì)，位居至高，內(nèi)涵腦髓，腦為元神之府，以統(tǒng)全體”。腦主神明的功能正常，則精神振奮，意識(shí)清楚，思維敏捷，記憶力強(qiáng)，反之“神不足則悲”（《素問·調(diào)經(jīng)論》，出現(xiàn)精神萎靡、意識(shí)不清、思維異常、反應(yīng)遲鈍、記憶力差等癥狀。金元時(shí)期朱丹溪在《丹溪心法·六郁》篇提出氣、血、火、食、濕、痰六郁之說，認(rèn)為“氣血沖和，萬病不生，一有拂郁，諸病生焉”，并創(chuàng)立六郁湯、越鞠丸治療諸郁。郝萬山教授認(rèn)為郁證屬神竅疾病，稍遇精神情志刺激則不能耐受，從而形成腦神失養(yǎng)，氣郁痰阻，神竅迷蒙之證［1］。綜上所述PSD的病位在腦，基本病因可歸納為腦神功能失常，臟腑氣血失調(diào)。

2 針刺療法

2.1 特種針法治療 馮輝等應(yīng)用開關(guān)利竅、理氣解郁針法治療PSD，治療組取百會(huì)、印堂、合谷、太沖等，對(duì)照組口服氟西汀，結(jié)果治療組有效率86.7%，高于對(duì)照組的79.1%，兩組比較有顯著差異［2］。皮敏等采用醒腦開竅針法治療PSD，治療組給予醒腦開竅針法結(jié)合靜脈點(diǎn)滴醒腦靜注射液，對(duì)照組給予常規(guī)針刺治療，結(jié)果治療組患者HAMD、ADL評(píng)分、神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，并且治療組抑郁癥狀及神經(jīng)功能康復(fù)的有效率均明顯高于對(duì)照組［3］。鄭美鳳等采用通調(diào)督任針法治療初發(fā)型腦卒中后抑郁，針刺組取后溪、列缺、百會(huì)、印堂，藥物組口服百優(yōu)解，結(jié)果兩組治療前后HAMD評(píng)分比較有顯著差異，針刺組對(duì)焦慮、軀體化、睡眠障礙和絕望感因子的調(diào)節(jié)優(yōu)于藥物組［4］。宋書昌等觀察醒腦調(diào)神針法治療PSD的臨床療效和安全性，針刺組取百會(huì)、印堂、神門、三陰交為主穴，西藥組口服鹽酸氟西汀膠囊，結(jié)果針刺組有效率95.00%，藥物組77.50%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；針刺組在改善抑郁癥狀和神經(jīng)功能方面的療效顯著優(yōu)于西藥組，且不良反應(yīng)少［5］。蘇志偉等觀察刺血通經(jīng)法治療PSD的療效，治療組運(yùn)用刺血通經(jīng)法，對(duì)照組口服左洛復(fù)，結(jié)果治療組有效率93.3%，對(duì)照組有效率80.0%，兩者療效比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組無1例出現(xiàn)副作用，并且針刺有助于患者神經(jīng)功能的恢復(fù)［6］。

2.2 頭針治療 田小文等采用智三針為主治療PSD，針刺組取智三針（雙本神、神庭）為主穴治療，藥物組口服鹽酸氟西汀膠囊，結(jié)果兩組HAMD評(píng)分組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［7］。馮玲等觀察頭針治療預(yù)防PSD的近期療效，對(duì)照組給予神經(jīng)內(nèi)科及康復(fù)治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予頭針治療，選取額中線、頂中線（雙側(cè)額旁）1線、病灶側(cè)頂顳前斜線和頂顳后斜線為進(jìn)針部位，治療后兩組PSD均有發(fā)生，但治療組發(fā)生率低于對(duì)照組，兩組患者肢體運(yùn)動(dòng)功能、ADL能力均有改善，但治療組改善更明顯［8］。

2.3 電針治療 王延武采用電針治療PSD，將研究對(duì)象隨機(jī)分為電針組和西藥組，西藥組口服鹽酸舍曲林，電針組以百會(huì)、神庭、內(nèi)關(guān)、神門為主穴。選用韓氏電針儀（型號(hào)HANS-100E），波形選擇連續(xù)波，頻率選用100 Hz，電針儀的2對(duì)輸出分別連接百會(huì)、神庭、內(nèi)關(guān)、神門，刺激強(qiáng)度以患者能耐受為度（一般不超過3 mA）。治療后兩組HAMD、FMA評(píng)分較治療前有明顯改善，且兩組比較無顯著差異，說明高頻電針和鹽酸舍曲林均能改善PSD的癥狀和肢體功能，且療效大致相當(dāng)［9］。王忠華觀察電針對(duì)PSD的治療作用，將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，對(duì)照組口服鹽酸氟西汀，治療組在此基礎(chǔ)上加電針治療，結(jié)果治療后兩組患者HAMD評(píng)分較治療前降低，治療組降低更明顯，與對(duì)照組比較差異具有顯著性意義。提示電針療法可以改善腦卒中后抑郁癥狀，更好地提高患者的日常生活能力［10］。

2.4 耳穴、眼針、芒針治療 黃宏敏等采用耳穴貼壓法治療PSD，試驗(yàn)組采用耳穴貼壓法，取神門、腦、內(nèi)分泌、耳背腎、肝5個(gè)耳穴，對(duì)照組口服百優(yōu)解，結(jié)果耳穴貼壓法療效與百優(yōu)解相當(dāng)［11］。朱永剛等采用頭針結(jié)合耳穴貼壓治療PSD，治療組應(yīng)用頭針結(jié)合耳穴貼壓治療，對(duì)照組口服帕羅西汀，治療后兩組HAMD評(píng)分有顯著性差異，研究表明頭針結(jié)合耳穴貼壓法治療PSD療效肯定，且較藥物無明顯副作用［12］。李辰瑤觀察眼針療法對(duì)PSD患者的治療作用，對(duì)照組施以體針治療，治療組主要以眼針為主，主穴取肝區(qū)、腎區(qū)，結(jié)果治療組有效率93.33%，對(duì)照組有效率73.33%，兩組有效率經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理有顯著差異，并且兩組HAMD評(píng)分、中醫(yī)癥狀評(píng)分、神經(jīng)功能缺損評(píng)分、ADL評(píng)分比較治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組［13］。徐錦平等觀察眼針療法治療PSD的療效，對(duì)照組采用口服百優(yōu)解，治療組在口服百優(yōu)解同時(shí)加眼針療法，主穴取肝區(qū)、中焦區(qū)，結(jié)果治療組有效率85.71%，對(duì)照組有效率71.05%，兩組比較有顯著差異［14］。陳幸生等應(yīng)用芒針透刺治療PSD，治療組采用5～9寸芒針，取至陽(yáng)透刺大椎、神道透刺腰陽(yáng)關(guān)、腰奇透刺腰陽(yáng)關(guān)、雙側(cè)內(nèi)關(guān)透刺郄門、雙側(cè)太沖透刺涌泉，結(jié)果治療組有效率90.6%，對(duì)照組口服鹽酸氟西汀，其有效率為70.00%，兩組療效比較差異有顯著性意義（P＜0.01），提示芒針透刺療法具有良好的通督調(diào)神、舒肝解郁作用［15］。

2.5 針刺結(jié)合心理治療 宋書昌等運(yùn)用針刺聯(lián)合心理干預(yù)治療PSD，將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組運(yùn)用針刺聯(lián)合心理干預(yù)方法，對(duì)照組口服鹽酸氟西汀膠囊，結(jié)果治療組有效率95.56%，對(duì)照組有效率80.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療組在改善患者HAMD、中國(guó)卒中量表（CSS）評(píng)分方面顯著優(yōu)于對(duì)照組，提示針刺聯(lián)合心理干預(yù)治療腦卒中后抑郁療效確切，安全可靠［16］。陸必波等探討針?biāo)幗Y(jié)合心理療法治療PSD臨床效果，將患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，對(duì)照組采用常規(guī)西醫(yī)治療，實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用針?biāo)幝?lián)合心理療法，結(jié)果實(shí)驗(yàn)組有效率96.8%，對(duì)照組有效率66.7%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且實(shí)驗(yàn)組HAMD、ADL評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），提示針?biāo)幗Y(jié)合心理療法能有效改善腦卒中患者的生理、心理狀態(tài)，提高患者生活質(zhì)量［17］。

2.6 針刺結(jié)合中藥治療 蔡麗等觀察針刺結(jié)合中藥治療PSD的臨床療效，治療組予以口服通竅解郁湯結(jié)合針刺治療，對(duì)照組予以百優(yōu)解治療，結(jié)果治療組有效率91.23%，平均起效時(shí)間23.5 d，對(duì)照組有效率89.29%，平均起效時(shí)間33.3 d，兩組平均起效時(shí)間比較有顯著差異，兩組中醫(yī)證候量表評(píng)分比較亦有顯著性差異，表明針刺結(jié)合中藥治療PSD有良好療效，與西藥治療相比具有起效快，副作用小，顯著改善癥狀的優(yōu)點(diǎn)［18］。吳麗莉等觀察中藥結(jié)合針刺治療PSD的療效，30例患者全部采用化痰活血、行氣解郁中藥配合針刺治療，中藥處方郁金、柴胡、遠(yuǎn)志、石菖蒲等，針刺取內(nèi)關(guān)、人中、上星、印堂、三陰交，結(jié)果30例患者痊愈6例，顯效12例，有效5例，無效7例，總有效率76.6%，提示針?biāo)幗Y(jié)合治療PSD療效較好［19］。劉亞麗等應(yīng)用針刺結(jié)合中藥治療PSD，治療組以中藥疏肝解郁法配合醒腦開竅針法，進(jìn)行中醫(yī)辨證論治，對(duì)照組給予口服帕羅西汀，結(jié)果治療組有效率87%，對(duì)照組58%，兩組比較有顯著差異，表明針刺結(jié)合中藥治療對(duì)PSD有明顯的治療作用［20］。

2.7 針刺結(jié)合西藥治療 肖偉等應(yīng)用針?biāo)幗Y(jié)合治療PSD，針?biāo)幗M以百會(huì)、內(nèi)關(guān)、太沖、合谷為主穴，并口服氟西汀，西藥組單純口服鹽酸氟西汀，結(jié)果針?biāo)幗M在改善抑郁癥狀和神經(jīng)功能方面的療效顯著優(yōu)于西藥組，且不良反應(yīng)少［21］。吳雪梅等觀察針?biāo)幗Y(jié)合治療PSD的療效，藥物組給予百優(yōu)解，針?biāo)幗M同時(shí)予針刺及百優(yōu)解治療，結(jié)果針?biāo)幗M有效率（90.0%）明顯優(yōu)于藥物組有效率（85.0%），表明針刺結(jié)合藥物治療PSD安全有效，無不良反應(yīng)［22］。張桂波等觀察針?biāo)幗Y(jié)合治療PSD的臨床療效，選取60例患者隨機(jī)分為針?biāo)幗M（針刺配合鹽酸氟西汀）及藥物組（單純口服鹽酸氟西?。餮ㄈ∷疁?、百會(huì)、印堂、四神聰?shù)?，針?biāo)幗M有效率93.3%，藥物組為83.3%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［23］。

3 問題與展望

PSD是危害人類身心健康的常見病，其發(fā)病機(jī)理復(fù)雜，臨床證候多樣。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要依靠藥物進(jìn)行治療，但是目前所用西藥抗抑郁譜窄，毒副作用大，患者依從性較差。對(duì)于發(fā)病機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜的腦卒中后抑郁，僅僅依靠西藥治療往往難以取得較好療效，而在整體觀念指導(dǎo)下的針灸療法，具有簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉等特點(diǎn)，符合生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)發(fā)展模式，在治療PSD方面正顯示出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。針灸治療PSD是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，立足于整體調(diào)節(jié)，辨證施治。目前針灸治療PSD以毫針為主，主要應(yīng)用電針、頭針、耳針、心理、中藥等特色療法，其中特種針法開展較多，促進(jìn)豐富了針刺治療PSD的方法。但是臨床應(yīng)用過程中也存在一些亟待解決的問題：（1）臨床取穴多憑各自經(jīng)驗(yàn)，選穴過多，沒有科學(xué)地闡明穴位的配伍效應(yīng)，忽視針刺深淺、留針時(shí)間、刺激量大小等技術(shù)關(guān)鍵，不易重復(fù)驗(yàn)證；（2）診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范，樣本量較小，觀察時(shí)間過短，難以對(duì)針灸治療PSD的整體狀況給予客觀的評(píng)估；（3）針刺作用機(jī)理的研究，尤其是從生化角度探討針灸治療PSD的作用機(jī)制，有待突破；（4）針刺、中藥、西藥聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，其療效的協(xié)同作用，以及在降低復(fù)發(fā)率等方面，還有待臨床進(jìn)一步驗(yàn)證。

因此，針對(duì)上述不足之處，今后應(yīng)規(guī)范研究方案，制定統(tǒng)一的診斷及療效判定標(biāo)準(zhǔn)，開展隨機(jī)化盲法等科研方法，注重療效的特異性和可重復(fù)性，使針灸治療PSD的研究更具科學(xué)性；同時(shí)應(yīng)開展多學(xué)科的交叉合作，充分吸收和利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，探索更有針對(duì)性的觀察指標(biāo)，從多方面、深層次闡明PSD的發(fā)病機(jī)制，為防治PSD提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)；開展大樣本、多途徑的臨床研究，最大限度地發(fā)揮中醫(yī)針灸治療PSD的臨床優(yōu)勢(shì)。

［1］郝萬山.柴桂溫膽定志湯為主治療精神抑郁癥［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1997，20（3）：64-65.

［2］馮輝，丁曉蓉.開關(guān)利竅、理氣解郁針法治療腦卒中后抑郁癥的臨床研究［J］.上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，27（3）：42-44.

［3］皮敏，饒曉丹，曹雪梅，等.醒腦開竅法對(duì)卒中后抑郁及神經(jīng)功能康復(fù)的影響［J］.江西中醫(yī)藥，2007，7（38）：25-26.

［4］鄭美鳳，張永樹，阮傳亮，等.通調(diào)督任針法對(duì)初發(fā)型腦卒中后抑郁的影響［J］.福建中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2010，20（1）：16-18.

［5］宋書昌，盧智，陳華，等.醒腦調(diào)神針法治療腦卒中后抑郁40例療效觀察［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2013，11（7）：824-825.

［6］蘇志偉，張振偉.刺血通經(jīng)法治療腦卒中后抑郁 30例［J］.陜西中醫(yī)，2010，31（12）：1651-1652.

［7］田小文，張全明.智三針為主針刺治療中風(fēng)后抑郁癥臨床療效評(píng)價(jià)［J］.上海針灸雜志，2011，30（10）：663-665.

［8］馮玲，茹文亞，孫新芳，等.頭針治療預(yù)防卒中后抑郁的近期療效觀察［J］.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2009，24（5）：456-457.

［9］王延武.高頻電針治療腦卒中后抑郁癥40例［J］.浙江中醫(yī)雜志，2010，45（1）：62.

［10］王忠華.電針治療中風(fēng)后抑郁癥的療效觀察［J］.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2008，32（11）：1032-1034.

［11］黃宏敏，趙光峰，王家艷，等.耳穴貼壓法治療中風(fēng)后抑郁（卒中恢復(fù)期）的隨機(jī)對(duì)照研究［J］.海南醫(yī)學(xué)，2012，23（24）：29-30.

［12］朱永剛，趙秦，白昕予，等.頭針結(jié)合耳穴貼壓治療腦卒中后抑郁癥［J］.針灸臨床雜志，2012，28（2）：17-18.

［13］李辰瑤.眼針治療腦卒中后抑郁的臨床療效觀察［D］.沈陽(yáng)：遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，2013.

［14］徐錦平，王健，周鴻飛.眼針療法加百憂解治療腦卒中后抑郁療效觀察［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2008，35（1）119-120.

［15］陳幸生，周婷，張聞東，等.芒針透刺治療中風(fēng)后抑郁癥療效觀察［J］.中醫(yī)藥臨床雜志，2010，22（11）：996-997.

［16］宋書昌，盧智，陳華，等.針刺聯(lián)合心理干預(yù)治療腦卒中后抑郁 45例療效觀察［J］.世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，8（9）：940-946.

［17］陸必波，陳佳佳.針?biāo)幗Y(jié)合心理療法治療腦卒中后抑郁癥的臨床觀察［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11（32）：198-199.

［18］蔡麗，譚子虎，劉毅.口服中藥與針刺結(jié)合治療腦卒中后抑郁癥 57例臨床研究［J］.江蘇中醫(yī)藥，2012，44（2）：49-51.

［19］吳麗莉，王彥紅，靳松.針?biāo)幉⒂弥委熌X卒中后抑郁癥30例臨床分析［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2009，15（19）：3029-3030.

［20］劉亞麗，趙東東，石曉華.針?biāo)幉⒂弥委熌X卒中后抑郁癥療效觀察［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21（12）：1328-1329.

［21］肖偉，汪瑛，王震，等.針?biāo)幗Y(jié)合治療腦卒中后抑郁癥30例［J］.安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，30（4）：44-47.

［22］吳雪梅，張博針.針刺配合百憂解口服治療腦卒中后抑郁障礙 40例療效觀察［J］.疑難病雜志，2008，7（6）：357-358.

［23］張桂波，楊玲，張倩.針刺治療中風(fēng)后抑郁癥療效觀察［J］.上海針灸雜志，2010，29（10）：636-637.