黃善武 歐陽(yáng)永生

（廣西田東縣人民醫(yī)院骨科，廣西 田東 531500）

鎖定鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的療效觀察

黃善武 歐陽(yáng)永生

（廣西田東縣人民醫(yī)院骨科，廣西 田東 531500）

目的 探討鎖定鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的臨床療效。方法 回顧性分析我院2008年1月至2012年7月收治的43例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者臨床資料，所有病例均采取鎖定鋼板內(nèi)固定治療，術(shù)后隨訪12個(gè)月，評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)療效。結(jié)果 本組42例患者均獲得12個(gè)月的隨訪，骨折愈合均良好，骨折愈合時(shí)間10～16周，平均（13.7±1.4）周；術(shù)后12個(gè)月時(shí)按膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分結(jié)果評(píng)價(jià)，其中優(yōu)27例、良10例，中4例，差2例，優(yōu)良率為86.0%。結(jié)論 鎖定鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折療效好、并發(fā)癥少，可作為復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折較理想的選擇術(shù)式。

復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折；鎖定鋼板；內(nèi)固定術(shù)

脛骨平臺(tái)骨折是一種臨床常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多由內(nèi)外直接暴力沖擊或軸向壓力所致，其中又將高能量損傷引起的脛骨骨干骺端與骨干分離骨折、內(nèi)髁及雙髁骨折稱為復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折[1]，該類骨折粉碎嚴(yán)重、移位明顯、手術(shù)難度較大，如處理不當(dāng)術(shù)后并發(fā)癥較多，甚至?xí)斐上リP(guān)節(jié)功能殘疾、截肢等，因此關(guān)于復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折的治療已成為創(chuàng)傷骨科的重要課題。近年來我科采用鎖定鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，取得令人滿意療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2008年1月至2012年7月收治的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者43例，其中男性25例，女性18例；年齡26～64歲，平均（41.5±7.2）歲；所有病例均為新鮮閉合性骨折，致傷原因?yàn)椋航煌ㄊ鹿蕚?7例，高處墜落傷8例，重物砸傷7例，摔傷1例；左側(cè)24例，右側(cè)19例。骨折按照Schatzker分型：Ⅳ型32例，Ⅴ型9例，Ⅵ型2例。合并有內(nèi)側(cè)或外側(cè)韌帶損傷者5例，合并半月板損傷3例，合并前交叉韌帶損傷2例。受傷至手術(shù)時(shí)間5～14 d，平均（7.6±2.1）d。

1.2 手術(shù)方法

患者入院后行患肢石膏托或牽引制動(dòng)、消腫等對(duì)癥處理，以改善局部血液循環(huán)，待患者情況好轉(zhuǎn)后再進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前均完善膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片、CT或MRI檢查，以準(zhǔn)確了解和掌握骨折情況?；颊呷⊙雠P位，行連續(xù)硬膜外麻醉，作一長(zhǎng)8～10 cm的前外側(cè)或前正中切口，打開外側(cè)關(guān)節(jié)囊檢查半月板是否有損傷，切開冠狀韌帶后上翻半月板顯露脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面，清除碎骨片及淤血，直視下撬撥整復(fù)塌陷之平臺(tái)骨折，骨缺損明顯者用自體髂骨塊填充缺損處，關(guān)節(jié)面平整后以克氏針臨時(shí)固定。C型臂X線機(jī)透視下各個(gè)角度脛骨骨折關(guān)節(jié)面復(fù)位滿意后，置入合適的鎖定鋼板進(jìn)行內(nèi)固定，擰入螺絲釘，C型臂X線機(jī)透視骨折復(fù)位及內(nèi)固定情況滿意。合并半月板、交叉韌帶或側(cè)副韌帶損傷者同期進(jìn)行相應(yīng)修復(fù)。術(shù)后常規(guī)沖洗，依次關(guān)閉各層，放置負(fù)壓引流管24～48 h后拔除。術(shù)后抬高患肢，術(shù)后1 d開始行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，并行關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)機(jī)（CPM）輔助膝關(guān)節(jié)功能鍛。術(shù)后2～3個(gè)月根據(jù)X線檢查結(jié)果開始逐漸負(fù)重行走。

1.3 療效評(píng)價(jià)

所有病例均隨訪12個(gè)月，參照美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)（HSS）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]，對(duì)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、疼痛程度及穩(wěn)定性進(jìn)行評(píng)分，其中：評(píng)分≥85分為優(yōu)；評(píng)分70～84為良；評(píng)分60～69分為中；評(píng)分＜60分為差。

2 結(jié) 果

所有病例均順利完成手術(shù)，術(shù)后發(fā)生淺表感染2例、鋼板刺激癥狀1例，經(jīng)對(duì)癥處理后均好轉(zhuǎn)，無(wú)骨不連、內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂、關(guān)節(jié)腔感染、骨折不愈合等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。43例患者均隨訪12個(gè)月，影像學(xué)檢查顯示骨折愈合良好，骨折愈合時(shí)間10～16周，平均（13.7± 1.4）周。術(shù)后12個(gè)月時(shí)按膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分結(jié)果評(píng)價(jià)，其中優(yōu)27例、良10例，中4例，差2例，優(yōu)良率為86.0%。

3 討 論

脛骨平臺(tái)是膝關(guān)節(jié)的重要組成部分，由內(nèi)外2個(gè)肥厚的骨髁及髁間隆突組成，在遭受內(nèi)外翻直接暴力或軸向壓力時(shí)常常容易導(dǎo)致脛骨髁骨折，多為外界高能量損傷如交通事故傷、高處墜落傷、重物砸傷等所引起，此外老年人由于骨質(zhì)疏松、骨骼強(qiáng)度低，也是脛骨平臺(tái)骨折的高發(fā)群體。復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折多涉及關(guān)節(jié)軟骨、骨及皮膚軟組織損傷，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)塌陷、軟骨碎裂、嵌插等，常常可合并半月板及交叉、側(cè)副韌帶損傷，其治療目的為恢復(fù)關(guān)節(jié)面和韌帶平整、維持膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度[3]，但此類骨折治療較為復(fù)雜、困難，處理不當(dāng)容易發(fā)生骨折再移位、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限或不穩(wěn)、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、皮膚壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥，保守治療不能達(dá)到治療目的，因此對(duì)于復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折應(yīng)以手術(shù)治療為主[4]。以往臨床上多采用普通鋼板加空心釘治療，但由于抗剪切力較差，術(shù)后很容易因壓力過大而發(fā)生骨折移位、畸形愈合或不愈合等并發(fā)癥，且術(shù)后恢復(fù)較慢、負(fù)重時(shí)間較長(zhǎng)，給患者帶來巨大痛苦及不便[5]。

近些年來鎖定鋼板在創(chuàng)傷骨科的應(yīng)用越來越廣泛，普通鋼板螺絲釘與鋼板間相對(duì)獨(dú)立，而鎖定鋼板與螺釘形成的內(nèi)框架結(jié)構(gòu)具有穩(wěn)定的成角鎖定作用，提高了穩(wěn)定性，能有效支撐關(guān)節(jié)面及保持良好對(duì)位對(duì)線，減少術(shù)后高度丟失；鎖定鋼板無(wú)需精確塑形，有效縮短了手術(shù)時(shí)間；與普通鋼板相比，鎖定鋼板無(wú)需與骨膜解除，因此不會(huì)對(duì)骨膜形成加壓作用、避免骨膜破壞，有利于保護(hù)局部血供及術(shù)后骨折早期愈合，支持微創(chuàng)理念、符合BO原則[6]。本組43例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折均采用鎖定鋼板內(nèi)固定治療，均未見明顯嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后骨折復(fù)位和愈合良好，膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分結(jié)果為優(yōu)27例、良10例，中4例，差2例，優(yōu)良率為86.0%，與多數(shù)臨床報(bào)道相近[7，8]，表明鎖定鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折顯示了良好的療效和優(yōu)越性。我們認(rèn)為手術(shù)應(yīng)注意以下幾方面：①除了開放性骨折或伴有血管嚴(yán)重?fù)p傷的患者需急診手術(shù)外，其他情況的骨折應(yīng)根據(jù)具體病情來選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)，由于復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折腫脹及軟組織挫傷較為嚴(yán)重，局部軟組織處于創(chuàng)傷反應(yīng)高峰期，手術(shù)難度較大，容易發(fā)生皮膚縫合困難、切口愈合不良等現(xiàn)象，因此多數(shù)病例無(wú)法早期手術(shù)[9]，本組43例均為閉合性骨折，均在局部血液循環(huán)改善、患者情況好轉(zhuǎn)后才進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)時(shí)間（7.6±2.1）d，術(shù)后均未發(fā)生關(guān)節(jié)腔感染或皮瓣壞死等并發(fā)癥，切口均愈合良好；②術(shù)前需完善相應(yīng)的影像學(xué)檢查，以充分了解骨折移位或塌陷情況，制定切口位置及術(shù)中鋼板置入位置，為手術(shù)成功完成打下良好基礎(chǔ)；③術(shù)中修復(fù)半月板時(shí)注意能修復(fù)者應(yīng)盡量避免切除，以最大程度保持半月板功能，這對(duì)維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定具有重要臨床意義；④對(duì)于脛骨平臺(tái)塌陷骨折存在明顯骨缺損者應(yīng)去自體髂骨或人工骨足量填充，植骨量應(yīng)適宜，過少容易引起再移位或關(guān)節(jié)面再塌陷，過多則容易造成骨折分離移位[10]；⑤術(shù)后系統(tǒng)康復(fù)也是手術(shù)是重要組成部分，有效的功能鍛煉可預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬、膝關(guān)節(jié)內(nèi)粘連等并發(fā)癥，有助于膝關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù)。

綜上所述，鎖定鋼板技術(shù)能提供堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，療效確切，且對(duì)軟組織侵襲小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快，能為早期功能鍛煉創(chuàng)造良好的條件，術(shù)后骨折愈合好、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，因此可作為復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折較理想的選擇術(shù)式。

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1671-8194（2014）18-0225-02