湖北省枝江市中醫(yī)院骨科，湖北 枝江 443200

陳舊性髕骨骨折合并股四頭肌攣縮的中西醫(yī)結(jié)合治療

董傳明張敦成

湖北省枝江市中醫(yī)院骨科，湖北 枝江 443200

目的探討中西醫(yī)結(jié)合治療陳舊性髕骨骨折合并股四頭肌攣縮的臨床療效。方法選取陳舊性髕骨骨折合并股四頭肌攣縮患者6例，均給予牽引、外科手術(shù)與中藥熏蒸的治療方法，觀察患者的臨床改善情況并開展分析。結(jié)果通過12個月的隨訪發(fā)現(xiàn)，所有樣本Bostman評分均>20分，且無內(nèi)固定失效、皮膚壞死或膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等情況，髕骨骨折完全愈合，患者對治療效果與外觀均表示滿意。結(jié)論對陳舊性髕骨骨折合并股四頭肌攣縮患者開展中西醫(yī)結(jié)合治療，具有確切的臨床療效，可有效緩解膝關(guān)節(jié)功能障礙，保證臨床治療效果。

陳舊性髕骨骨折；股四頭肌攣縮；中西醫(yī)結(jié)合；臨床療效

陳舊性髕骨骨折患者多由于早期治療不及時進(jìn)而繼發(fā)股四頭肌攣縮，造成了伸膝裝置連續(xù)性破壞，骨折斷端分離大，膝關(guān)節(jié)長期處于屈曲位，引起關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連，屈伸不利[1]。外科手術(shù)是臨床最常見的治療方法，但對股四頭肌攣縮的療效不顯著，受到較大限制。為了尋找更有效的治療方式，本次研究對6例患者開展?fàn)恳⑹中g(shù)聯(lián)合中藥熏洗的治療方法，獲得了比較滿意的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院收治的陳舊性髕骨骨折患者6例，均存在骨塊分離的明顯表現(xiàn)。其中，3例在私人門診接受了保守治療，1例就診時已傷后8月，2例傷后6月，均有股四頭肌攣縮、髕骨粘連、相對固定，可吸收線環(huán)繞捆扎治療后骨不連3例，傷后分別為8月、11月、14月。按Rockwood分型，Ⅱ型4例，Ⅴ型2例。

1.2 方法

1.2.1 牽引 合并有股四頭肌攣縮者均于入院后于髕骨近骨折塊上橫形穿克氏針行骨牽引，牽引過程中，同時配合TDP照射，醫(yī)師每天檢查髕骨上極活動度，并行手法推拿髕骨，幫助改善髕骨的活動度，至推移髕骨上下兩骨折塊，間距小于3cm時，考慮手術(shù)，一般需10～14天。

1.2.2 手術(shù) 取髕前縱切口，暴露股四頭肌腱及骨折端，見股四頭肌腱攣縮明顯時，松解其兩側(cè)部，嚴(yán)重者行股四頭肌成形術(shù)，松解徹底后，仔細(xì)清理骨折斷端，關(guān)節(jié)軟骨面不能有任何破壞，否則易致髕骨縱軸短縮，術(shù)后屈曲功能受限。將髕骨關(guān)節(jié)面?zhèn)葘希z留前面及中心骨缺損。

用點狀復(fù)位鉗臨時固定后，取4mm空心螺釘導(dǎo)針2枚，自下向上平行穿入臨時固定。透視下在導(dǎo)針將要穿出髕骨上極時，用外置套筒測深尺測導(dǎo)針在髕骨內(nèi)長度。所選螺釘?shù)拈L度比這一長度短2～3mm，保證螺釘頭埋于髕骨中，而不穿出上極，以免螺釘頭切割張力帶鋼絲。

取自體髕骨修剪成骨條，于骨缺損處兩側(cè)及關(guān)節(jié)面?zhèn)刃衅べ|(zhì)骨條柵欄樣植骨，并將骨條嵌入松質(zhì)骨內(nèi)，檢查關(guān)節(jié)面平整后沿導(dǎo)針擰入選好長度的空心螺釘。確?？招穆葆旑^部沒有穿出髕骨上極，因鋒利螺紋易切割環(huán)扎的鋼絲，使固定失敗。

將自體髂骨松質(zhì)骨修整成碎骨塊，填塞于骨缺損處，最后將自體髂骨制成薄皮質(zhì)骨板置于髕骨缺損前面。將導(dǎo)針穿過髕骨上極，在導(dǎo)針頭部髕腱處做一個2cm縱切口，取出導(dǎo)針，將18號鋼絲從空心螺釘?shù)奈膊看┤?，頭部穿出，再從另一螺釘尾部穿入，頭部穿出，使鋼絲是“∞”形于髕骨前方收緊擰結(jié)，固定，此時再次檢查髕骨關(guān)節(jié)面是否平整，并屈曲膝關(guān)節(jié)，若不能曲至90°者，再次松解髕腱及股四頭肌，必要時行股四頭肌成形術(shù)。將髕腱兩側(cè)的側(cè)腱索及擴(kuò)張部的止點，向近側(cè)移位后縫于髕腱上。術(shù)后石膏固定，有條件者3～4周后換用drop—Lock膝關(guān)節(jié)固定支具，將膝關(guān)節(jié)固定在伸直位。

1.2.3 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后采用中藥舒筋通絡(luò)湯對病人患肢開展熏洗，方中路路通12g，威靈仙12g，透骨草12個，海桐皮9g，三棱9g，川椒15g，馬錢子1g，水蛭3g。促進(jìn)患肢血液循環(huán)，消淤去腫，舒筋通絡(luò)，治療1個月后患者可自行下地開展簡單運(yùn)動。

2 結(jié)果

依據(jù)髕骨骨折Bostman評分法[2]對所有患者開展評分：①ROM(運(yùn)動范圍)：ROM在120°以上者計6分，90°～120°者計3分，90°以下者計0分。②疼痛感：日?；顒訜o疼痛感或勞累下輕微疼痛感者計6分，勞累下重度疼痛感計3分，日常生活存在疼痛感計0分。③工作：正常開展工作計4分，存在一定困難計2分，無法正常工作計0分。④萎縮：萎縮部位在12mm以下者計4分，12～25mm者計2分，25mm以上者計0分。⑤積液：無積液者計2分，報告顯示存在積液計1分，確實存在積液者計0分。⑤腿軟：無腿軟情況計2分，偶爾存在計1分，長期存在計0分。⑥上樓梯：正常者計2分，存在困難者計1分，無法開展者計0分。綜合患者的評分情況，評分<20分為無效，20～27分為有效，評分>28分為顯效。

手術(shù)后對6例患者開展了12個月的隨訪，根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)開展實際評判，所有樣本評分均>20分，且無內(nèi)固定失效、皮膚壞死或膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等情況，髕骨骨折完全愈合，患者對治療效果與外觀均表示滿意。

3 討論

髕骨骨折在臨床骨骼損傷中較為常見，且疾病對患者造成的功能障礙十分嚴(yán)重，髕骨作為連接膝關(guān)節(jié)上下韌帶和肌肉功能的滑動裝置結(jié)構(gòu)，在改善患者日常負(fù)重過程中的下肢力學(xué)結(jié)構(gòu)起重要作用，對下肢肌肉關(guān)節(jié)功能起保護(hù)作用。該病的治療方式較多，均以恢復(fù)關(guān)節(jié)功能為主要目的。本次研究中應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合的方式對6例患者開展臨床治療，手術(shù)治療可將斷端殘留肉芽組織有效清除，繼而開展內(nèi)固定將關(guān)節(jié)面保留，促進(jìn)骨面的進(jìn)一步愈合，能夠保留髕骨，使伸膝裝置盡量保持完整。而髕骨牽引方法在輔助治療膝關(guān)節(jié)僵直及髕韌帶斷裂中已取得了很多成功經(jīng)驗[3]，牽引治療使骨折殘端相接觸，股四頭肌攣縮組織松弛，為開展外科手術(shù)創(chuàng)造了有利的條件，也有效改善了攣縮的情況。同時，本組病例采用自體髂骨柵欄樣植骨，有效避免髕骨縱軸的短縮，從而避免了膝關(guān)節(jié)屈曲受限，促進(jìn)了髕骨的愈合。

本次研究中還開展了術(shù)后的中藥熏洗，有效的緩解了關(guān)節(jié)內(nèi)的氣血瘀滯，改善局部血液循環(huán)，起到溫通經(jīng)絡(luò)的效果。

綜上所述，對陳舊性髕骨骨折合并股四頭肌攣縮患者開展中西醫(yī)結(jié)合治療，牽引能夠促進(jìn)手術(shù)的效果，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，中藥熏洗緩解了術(shù)后的血行不暢，保證了治療效果，三種方法聯(lián)合應(yīng)用具有確切的臨床療效，值得進(jìn)一步推廣與研究。

[1]馬亞明.手術(shù)結(jié)合中藥內(nèi)服外洗治療陳舊性髕骨骨折[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2007,31(1):97-98.

[2]Bostman O,Kiviluoto O,Nirhamo J.Comminuted displaces fractrres of the patella[J].Iniury,1981,13(3):196-202.

[3]邢敦凱,黨洪勝,陳文.髕骨牽引配合手術(shù)治療陳舊性髕骨骨折合并股四頭肌攣縮[J].中國骨傷,2006,19(9):535-536.

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2014.02.27)