趙 曦 張子通 陳旭生 陳建良 許柳琴 梁健濤

（廣東醫(yī)學(xué)院附屬厚街醫(yī)院普外科，廣東 東莞 523945）

腹腔鏡下髂恥束與凹間韌帶縫合縮窄內(nèi)環(huán)口治療小兒及青少年腹股溝斜疝療效觀察

趙 曦 張子通 陳旭生 陳建良 許柳琴 梁健濤

（廣東醫(yī)學(xué)院附屬厚街醫(yī)院普外科，廣東 東莞 523945）

目的 觀察腹腔鏡下髂恥束與凹間韌帶縫合縮窄內(nèi)環(huán)口治療小兒及青少年腹股溝斜疝的療效。方法 收集25例小兒及青少年腹股溝斜疝，采用腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎加髂恥束與凹間韌帶縫合縮窄內(nèi)環(huán)口修補治療，評價療效。結(jié)果 本組25例手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間（22.6±5.8）min；并發(fā)陰囊血腫2例；隨訪1個月～3年，隨訪率92%，未見復(fù)發(fā)。結(jié)論 腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎加髂恥束與凹間韌帶縫合縮窄內(nèi)環(huán)口修補治療小兒及青少年腹股溝斜疝，具有安全性佳、創(chuàng)傷小、不易復(fù)發(fā)的優(yōu)點。

疝；腹股溝；疝修補術(shù)；腹腔鏡檢查；兒童

腹股溝斜疝是普通外科，特別是小兒外科的常見病及多發(fā)病。近年腹腔鏡外科技術(shù)的逐漸發(fā)展和成熟，腹腔鏡疝修補術(shù)取得顯著進展。其中包括腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)在小兒及青少年腹股溝疝的應(yīng)用也在國內(nèi)普遍開展。但疝復(fù)發(fā)，仍然是困擾著外科醫(yī)生的一個難題。如何才能最大程度地減少術(shù)后疝復(fù)發(fā)，腔鏡外科醫(yī)生也做了不少探索。收集2010年1月—2013年10月，我院采用腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎加髂恥束與凹間韌帶縫合縮窄內(nèi)環(huán)口修補治療小兒及青少年腹股溝斜疝25例，手術(shù)通過縮窄內(nèi)環(huán)口，減少術(shù)后疝復(fù)發(fā)，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患兒25例，男24例、女1例；年齡8個月～15歲，平均1.8歲。其中，10例內(nèi)環(huán)口前后徑＞1.5 cm；既往疝術(shù)后復(fù)發(fā)3例。

1.2 方法 全麻后經(jīng)臍建立氣腹，置入5 mm腹腔鏡，觀察腹腔和雙側(cè)內(nèi)環(huán)口，在臍左旁切開3 mm，刺入穿刺器置入分離鉗，測量內(nèi)環(huán)口前后徑。在內(nèi)環(huán)口體表切開皮膚2 mm，雪橇針帶線刺入腹壁到內(nèi)環(huán)口上方腹膜外，沿內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)潛行穿刺，避開輸精管和精索，在內(nèi)環(huán)口下方刺入腹腔并留線在腹腔。再用針鉤再次刺入緊貼內(nèi)環(huán)口外側(cè)緣經(jīng)髂恥束后方在內(nèi)環(huán)口下方進入腹腔，在內(nèi)環(huán)口內(nèi)下側(cè)刺入凹間韌帶后將原腹腔留置線帶出體外，排空疝囊積氣，牽扯睪丸后體外打結(jié)。觀察線結(jié)是否牢固，解除氣腹，縫合臍部切口筋膜。

2 結(jié)果

本組25例手術(shù)順利，手術(shù)時間15～40 min，平均（22.6±5.8）min；并發(fā)陰囊血腫2例，均在開展初期，由于穿刺時損傷腹壁下血管所致；隨訪1個月～3年，隨訪率92%，未見復(fù)發(fā)。

3 討論

經(jīng)典的小兒疝手術(shù)方法是經(jīng)腹股溝區(qū)切口，在疝囊頸露出腹膜外脂肪處結(jié)扎疝囊。這是國際公認(rèn)的術(shù)式，但開放術(shù)式存在較高的復(fù)發(fā)率，約6%[1]。有報道顯示，小兒斜疝高位結(jié)扎術(shù)復(fù)發(fā)率為1%～2.5%[2]。Ein等[3]報道，隨訪6 361例腹股溝疝囊結(jié)扎術(shù)后兒童，發(fā)現(xiàn)仍有1.2%復(fù)發(fā)率。

小兒腹股溝管隨年齡的增加而逐漸拉長，內(nèi)外環(huán)口逐漸被錯開，形成腹股溝管，小兒及青少年腹股溝管長約1～4 cm。腹橫筋膜是防止腹股溝疝的主要屏障。腹股溝斜疝的患兒在內(nèi)環(huán)口處的腹橫筋膜均有一個裂隙，這個裂隙形成疝的內(nèi)環(huán)口。在嬰兒發(fā)育過程中未閉合的鞘狀突，在腹橫筋膜裂隙突出形成腹膜囊袋（疝囊），疝囊通過腹股溝管突出體外，形成疝塊。單純的疝囊高位結(jié)扎，腹橫筋膜裂隙未作修補或縮窄，術(shù)后腹橫筋膜缺損（內(nèi)環(huán)口）仍然存在，如同墻面的窗戶，僅僅將窗簾拉上，卻未關(guān)上窗戶，當(dāng)術(shù)后腹內(nèi)壓突然急劇增加，疝內(nèi)容物通過擴大的內(nèi)環(huán)口進入腹股溝管，造成術(shù)后疝復(fù)發(fā)。

我們認(rèn)為，疝囊高位結(jié)扎與內(nèi)環(huán)口修補并不是同一個概念。疝囊高位結(jié)扎是在內(nèi)環(huán)口水平結(jié)扎疝囊頸的腹膜環(huán)。內(nèi)環(huán)口是指腹橫筋膜在恥骨肌大孔容疝囊穿過的一個環(huán)狀裂隙或結(jié)構(gòu)。結(jié)扎疝囊頸后，內(nèi)環(huán)口仍然存在，只有關(guān)閉這扇窗戶，修補內(nèi)環(huán)口才能最大可能地減少術(shù)后疝復(fù)發(fā)。

腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎在小兒及青少年腹股溝疝的應(yīng)用日益增加，也同樣面臨術(shù)后疝復(fù)發(fā)的難題。腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎治療小兒腹股溝疝操作簡單，療效滿意，但其復(fù)發(fā)率為0.5%～2.7%[4]。為了防止術(shù)后疝復(fù)發(fā)，目前腹腔鏡小兒疝進行腹橫筋膜加固或內(nèi)環(huán)口修補縮窄的主要方法有：疝囊在內(nèi)環(huán)口處的雙重結(jié)扎、臍內(nèi)側(cè)韌帶覆蓋修補內(nèi)環(huán)口以及髂恥束與弓狀緣（凹間韌帶）縫合修補縮窄內(nèi)環(huán)口。在腹腔鏡下觀察斜疝內(nèi)環(huán)口的結(jié)構(gòu)，髂恥束在內(nèi)環(huán)口的外下側(cè)經(jīng)過，內(nèi)環(huán)口的內(nèi)側(cè)及腹橫筋膜、腹內(nèi)斜肌融合成的弓狀緣的一部分，內(nèi)環(huán)口內(nèi)下側(cè)為腹橫筋膜增厚形成的凹間韌帶。將凹間韌帶與髂恥束縫合，縮窄了內(nèi)環(huán)，關(guān)閉了腹橫筋膜的缺損，大大減少了疝復(fù)發(fā)的機會。對于巨大小兒疝腹腔鏡單純高位結(jié)扎疝囊是不可靠的，腹腔鏡下修補是有必要的，而且將髂恥束與弓狀緣縮窄內(nèi)環(huán)作修補的方法更加可靠。

腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎加髂恥束與凹間韌帶縫合縮窄內(nèi)環(huán)口的優(yōu)點在于：手術(shù)操作簡單，平均手術(shù)時間較單純腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎略微增加，特別對于青少年、疝環(huán)口＞1.5 cm者、復(fù)發(fā)疝、嵌頓疝、有腹腔高壓潛在因素如平素易患上感、肺炎的患兒。但我們操作時應(yīng)注意，潛行穿刺髂恥束背側(cè)時應(yīng)緊貼內(nèi)環(huán)口外側(cè)緣，以避免損傷髂恥束背側(cè)內(nèi)環(huán)口外上方的股外側(cè)皮神經(jīng)及生殖股神經(jīng)股支。切忌用力過猛損傷股血管。穿刺凹間韌帶時避免損傷腹壁下血管，必要時在腹壁下血管內(nèi)側(cè)穿出。

腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎加髂恥束與凹間韌帶縫合縮窄內(nèi)環(huán)口修補治療小兒及青少年腹股溝斜疝是安全可行的，特別適用在具有疝復(fù)發(fā)因素的小兒及青少年腹股溝斜疝患兒，具有操作簡單、創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、美容等的優(yōu)點，關(guān)閉了疝的復(fù)發(fā)通道，術(shù)后不易疝復(fù)發(fā)，保證了醫(yī)療安全。

[1] 王誠，金先慶，李曉慶．微型腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝的探討[J]．中華小兒外科雜志，2005，26(5)：277-278．

[2] 段體德．小兒腹股溝斜疝手術(shù)及其并發(fā)癥防治[J]．臨床外科雜志，1998：6(4)：186．

[3] Ein SH, Njere I, Ein A. Six thousand three hundred sixtyone pediatric inguinal hernias： a 35-year review[J]. Pediat Surg, 2006, 41(5): 980-986.

[4] 李宇洲，梁健升，劉衍民．微型腹腔鏡治療小兒斜疝350例[J]．中華小兒外科雜志，2002，3(1)：63-64．

The Observation of Ligating Inguinal Ring by Suturing Iliopubic Tract to Interfoveolar Ligament in Treating Children and Teenagers’ Indirect Inguinal Hernias with Laparoscopic Herniorrhaphy

Zhao Xi Zhang Zitong Chen Xusheng Chen Jianliang Xu Liuqin Liang Jiantao

ObjectiveTo observe the curative effects of ligating inguinal ring by suturing iliopubic tract to interfoveolar ligament in treating children and teenagers’ indirect inguinal hernias with laparoscopic herniorrhaphy.Methods25 cases of Children and teenagers with indirect inguinal hernias were collected and treated by operation of ligating inguinal ring by suturing iliopubic tract to interfoveolar ligament with laparoscopic herniorrhaphy. We evaluated the curative effects.ResultsAll of the patients accepted the operation successfully. The operative time was (22.6±5.8) minutes in average. 2 cases of scrotal hematoma were observed. We conducted a follow-up (3 months～3 years) with 92% patients were surveyed, there was not any recurrence.ConclusionThe operation of ligating inguinal ring by suturing iliopubic tract to interfoveolar ligament in treating children and teenagers’ indirect inguinal hernias with laparoscopic herniorrhaphy had better safety, less trauma and recurrence.

Hernia; inguinal; herniorrhaphy; laparoscopy; child

1672-7185（2014）12-0056-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.12.032

2014-05-05）

R726

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