章 俊，楊美平

吉蘭-巴雷綜合征(Guillain-Barré syndrome，GBS)是以周圍神經(jīng)和神經(jīng)根的脫髓鞘病變及小血管炎性細(xì)胞浸潤為病理特點(diǎn)的自身免疫性周圍神經(jīng)病，發(fā)病率低，臨床較少見。我科近期收治1例帶狀皰疹并發(fā)GBS患者，現(xiàn)將診治過程報道如下。

1 病例簡介

患者，女，50歲，因“右側(cè)頭部疼痛水皰10余天、全身肌肉酸痛3 d”于2013-03-05入院?；颊哂?5 d前無明顯誘因下出現(xiàn)右側(cè)枕部疼痛并漸出現(xiàn)右側(cè)頭皮觸痛及麻木，在我院門診就診，檢查發(fā)現(xiàn)頸椎增生，給予對癥處理，癥狀未有明顯改善。12 d前患者右側(cè)頭面部出現(xiàn)水皰，在外院就診，考慮“帶狀皰疹”，給予靜脈點(diǎn)滴阿昔洛韋(0.25 g/次，2次/d)、肌肉注射維生素B1/B12、外涂阿昔洛韋乳膏，用藥近1周，病情好轉(zhuǎn)(頭痛基本消失，水皰漸結(jié)痂)后停藥。3 d前無明顯誘因下突然出現(xiàn)雙下肢肌肉疼痛不適，影響睡眠，外院繼續(xù)給予阿昔洛韋、甲鈷銨及止痛藥口服，癥狀未有緩解，并漸出現(xiàn)全身性肌肉疼痛伴頭暈、惡心、干嘔，為求近一步診治來我院就診并收住入院?；颊甙l(fā)病以來無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、鼻塞、咽痛、咳嗽咳痰、心悸胸悶胸痛等癥狀，食欲、睡眠差，大便、小便無異常。既往體健，無“高血壓、糖尿病、心臟病”史，無傳染病及不良嗜好史。入院時查體：右側(cè)頭面部見帶狀分布的陳舊性結(jié)痂樣皮疹，神智清楚，精神差，對答切題，言語清楚，雙下肢皮膚對稱性感覺異常，心肺及其他體格檢查未見異常，四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。入院診斷：帶狀皰疹，周圍神經(jīng)炎。入院后檢查示：肌酶、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、乙肝表面抗原(HBsAg)、巨細(xì)胞病毒(CMV)均正常，雙鏈DNA(dsDNA)及組蛋白陽性，心電圖、胸片、顱腦CT正常。給予更昔洛韋、維生素B1、甲鈷銨、氟比洛芬酯等抗病毒、營養(yǎng)神經(jīng)、止痛等處理，用藥3 d疼痛有所緩解，但漸出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)體征：口齒不清，雙眼瞼閉合不全，雙下肢腱反射減退至消失，四肢針刺覺減退，雙側(cè)Kerning征(+)，請神經(jīng)內(nèi)科會診，發(fā)現(xiàn)除上述癥狀還有雙下肢直腿抬高試驗(+)、雙側(cè)額紋及鼻唇溝淺。考慮診斷“病毒性腦炎”及“帶狀皰疹”轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科給予抗病毒、營養(yǎng)神經(jīng)等治療，病情未有緩解。神經(jīng)科檢查示：腦脊液無色、清亮，潘氏試驗(+)，有核細(xì)胞0.001×109/L，蛋白1 062 mg/L，葡萄糖3.6 mol/L，氯化物119.0 mol/L，病原學(xué)檢查未見異常；肌電圖示左正中、雙腓總神經(jīng)運(yùn)動波幅正常、潛伏期延長，雙正中神經(jīng)指1感覺波幅下降、傳導(dǎo)速度正常，雙脛后神經(jīng)感覺波幅未引出，雙正中神經(jīng)F波出現(xiàn)率、傳導(dǎo)速度正常，雙脛后神經(jīng)F波波形離散；腦電圖未見異常；神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查示脛后神經(jīng)F波波形離散；面神經(jīng)檢查示三叉神經(jīng)損害伴面神經(jīng)損害可能。明確診斷為“GBS”后給予大劑量糖皮質(zhì)激素和血漿置換治療，病情明顯好轉(zhuǎn)后出院。

2 討論

GBS又稱急性感染性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病(acute inflammatory demyelinating polyneuropathy,AIDP)，是一種自身免疫介導(dǎo)的周圍神經(jīng)病，常累及腦神經(jīng)。GBS病因尚未明確，絕大多數(shù)患者有前驅(qū)感染史，其中空腸彎曲菌感染最多見，可達(dá)30%，另外還可能與CMV、EB病毒(EBV)、肺炎支原體、乙型肝炎病毒、HIV感染等有關(guān)[1]。分子模擬被認(rèn)為是GBS發(fā)病的主要機(jī)制，而T淋巴細(xì)胞功能的紊亂在其中扮演重要角色[2]。帶狀皰疹是水痘-帶狀皰疹病毒在機(jī)體免疫狀態(tài)改變和某些因素的刺激下再次活躍、繁殖，使神經(jīng)節(jié)產(chǎn)生炎癥或壞死，同時，病毒沿神經(jīng)節(jié)傳播至皮膚，引起皮膚炎癥，產(chǎn)生水皰[3]。部分患者病毒可播散到脊髓前角細(xì)胞及運(yùn)動神經(jīng)根，引起肌無力及麻痹，尤其是頭頸部帶狀皰疹易并發(fā)腦炎，引起一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[1]。水痘-帶狀皰疹病毒感染后并發(fā)GBS是非常少見的[4]，自有報道以來，國外有30余例[5]，而國內(nèi)則僅有3例[6-8]。盡管如此，帶狀皰疹仍被認(rèn)為是GBS的高危因素之一，且?guī)畎捳畈l(fā)GBS患者的預(yù)后比其他GBS患者差，其機(jī)制尚不明確，有學(xué)者認(rèn)為可能與它們共同的發(fā)病機(jī)制-紊亂的免疫功能有關(guān)[4]、或者GBS是水痘-帶狀皰疹病毒再活化后的自身免疫攻擊性反應(yīng)[9]。另外，因為帶狀皰疹易并發(fā)神經(jīng)炎、腦炎的特點(diǎn)，在神經(jīng)癥狀出現(xiàn)的早期，很容易被誤診。本例患者，因早期僅表現(xiàn)有肌肉酸痛、乏力和惡心、嘔吐等而被誤診為“神經(jīng)炎”，在神經(jīng)內(nèi)科初次會診時也只考慮“病毒性腦炎”可能，從而影響了患者的治療。本病例提示，當(dāng)帶狀皰疹出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時，應(yīng)及時完善腦脊液、肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度等檢查，以便早診斷、早治療，改善預(yù)后。

1 郭玉噗,王維治.神經(jīng)病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006:364-378，612-614.

2 高長玉,劉桂宇,賁瑩,等.吉蘭-巴雷綜合征臨床分期分型與T淋巴細(xì)胞亞群變化的相關(guān)性[J].免疫學(xué)雜志,2006,22(3):167-169,172.

3 王俠生,廖康煌，楊國亮.皮膚性病學(xué)[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2006:299-302.

4 Jiunn-Horng Kang,Jau-Jiuan Sheu,Herng-Ching Lin.Increased risk of Guillain-Barré syndrome following recent herpes zoster:A population-based study across Taiwan[J].Clin Infect Dis,2010,51(5):525-530.

5 Wakasugi K,Imaizumi T,Nishimura Y,et al.Guillain-Barré syndrome associated with herpes zoster[J].Intern Med,2001,40(6):552.

6 宋巖,金春花.帶狀皰疹后格林-巴利綜合征1例[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2002,19(4):243.

7 劉芳.一例成年人首次感染水痘帶狀皰疹病毒并發(fā)格林巴利[J].醫(yī)學(xué)信息(下旬刊),2011,24(7):369.

8 施林林,楊軍,戚建明.成人水痘并發(fā)急性吉蘭-巴雷綜合征1例[J].中國麻風(fēng)皮膚病雜志,2012,28(3):218-219.

9 Knox D,Levy R,Simpson JA.Herpes zoster and the Landry-Guillain-Barré syndrome[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,1961,249(5):167-172.