許巖麗，沈福來(lái)，范小芳

PEACH研究是Doris Young教授及其團(tuán)隊(duì)開(kāi)展的基于現(xiàn)實(shí)情境的群組隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(pragmatic cluster randomized controlled trial)，通過(guò)向2型糖尿病患者提供電話健康督導(dǎo)，以改善其健康狀況，整個(gè)研究長(zhǎng)達(dá)6年。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在現(xiàn)實(shí)環(huán)境中，培訓(xùn)全科護(hù)士對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行電話督導(dǎo)干預(yù)，對(duì)于控制其血糖、血脂及心血管危險(xiǎn)因素的效果與常規(guī)全科醫(yī)生照護(hù)療效相似。

以下圍繞Doris Young在進(jìn)行全科醫(yī)生臨床研究思維訓(xùn)練中提煉的五個(gè)基本研究問(wèn)題，以PEACH研究為例，進(jìn)行剖析和解讀，以期為全科醫(yī)生在社區(qū)現(xiàn)實(shí)環(huán)境中開(kāi)展臨床試驗(yàn)提供思路與借鑒。

Question1：Ifyouwanttofindoutwhetheraninterventionworks(pleasecomeupwithoneprocedure/newinterventionthatyouwouldliketotryoutinyourclinicalpractice),whatresearchmethodscouldyouuse?Whataretheadvantagesanddisadvantagesineachofthemethods?

問(wèn)題1：如果你想知道一種干預(yù)措施是否有效(假設(shè)你在臨床實(shí)踐中想使用一種路徑或新的干預(yù)方式)，你會(huì)使用什么研究方法？每種研究方法的優(yōu)缺點(diǎn)分別是什么？

評(píng)估一種路徑或干預(yù)措施的有效性，涉及干預(yù)的施加，因此研究類(lèi)型屬于試驗(yàn)性研究，再根據(jù)研究樣本的納入及干預(yù)方式的分配是否隨機(jī)，可分為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)兩種。也就是說(shuō)，若想知道一種路徑或干預(yù)措施是否有效，可采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)兩種方法。

這兩種方法的主要區(qū)別在于：干預(yù)措施的分配是否真正做到了隨機(jī)，包括隨機(jī)抽樣和隨機(jī)分組，方法的優(yōu)缺點(diǎn)也就等同于隨機(jī)化的優(yōu)缺點(diǎn)。

在預(yù)防或治療方案的對(duì)照試驗(yàn)中，隨機(jī)對(duì)照通過(guò)隨機(jī)化和盲法(非隨機(jī)對(duì)照也同樣遵從盲法)來(lái)控制選擇偏倚、實(shí)施偏倚和測(cè)量偏倚，以確保差異的產(chǎn)生或不產(chǎn)生僅與干預(yù)措施有關(guān)，而與干預(yù)組和控制組的患者差異、實(shí)施者、測(cè)量者、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)者、研究者無(wú)關(guān)。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)是最小或中等效果研究的最佳研究設(shè)計(jì)，也是公認(rèn)的臨床療效試驗(yàn)的金標(biāo)準(zhǔn)。缺點(diǎn)是，隨機(jī)化是試驗(yàn)中最不容易被理解和較好執(zhí)行的部分，不恰當(dāng)?shù)碾S機(jī)化會(huì)導(dǎo)致選擇偏倚和混雜偏倚；同時(shí)，因?yàn)槭请S機(jī)進(jìn)行分組，會(huì)造成各組間樣本量大小的不一致。

非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)也叫類(lèi)實(shí)驗(yàn)性研究，與隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的根本區(qū)別在于：不是用隨機(jī)的原則分配受試者入組，或未設(shè)置可比的對(duì)照，或者二者都不具備。優(yōu)點(diǎn)是符合現(xiàn)實(shí)情境，尤其是公共衛(wèi)生領(lǐng)域；缺點(diǎn)是由于做不到隨機(jī)，在回答自變量與因變量關(guān)系時(shí)，可信度不如隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

在PEACH研究中，干預(yù)措施分兩步走：(1)對(duì)干預(yù)的施加者全科護(hù)士進(jìn)行為期兩天的電話輔導(dǎo)程序培訓(xùn)，使得后續(xù)干預(yù)方式的實(shí)施在實(shí)踐框架(具體指：Education-Empowerment-Action plan-Monitoring)上保持一致；(2)培訓(xùn)后的全科護(hù)士對(duì)每位患者進(jìn)行一次面對(duì)面的和8次電話的健康督導(dǎo)。即，盡管PEACH研究的干預(yù)措施從本質(zhì)上來(lái)說(shuō)是健康教育，但研究者限定和明確了信息傳遞的內(nèi)容、信息傳遞的方式，且實(shí)施者是經(jīng)過(guò)既定方案培訓(xùn)的全科護(hù)士。

PEACH的研究方法采用的是群組隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，所謂群組隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)是指在研究樣本納入時(shí)，是以一個(gè)群組(如PEACH研究中，以1個(gè)全科醫(yī)生服務(wù)點(diǎn)為1個(gè)群組)為單位進(jìn)行受試者的招募、納入排除，以群組為單位進(jìn)行隨機(jī)，分配干預(yù)措施(如PEACH研究中，一共59個(gè)群組，經(jīng)隨機(jī)化處理后，30個(gè)群組進(jìn)入干預(yù)組，29個(gè)群組進(jìn)入對(duì)照組)，這種樣本納入方式和干預(yù)隨機(jī)分配方式符合社區(qū)衛(wèi)生工作的特點(diǎn)，是社區(qū)衛(wèi)生科研中常用的臨床隨機(jī)對(duì)照方法。

Question2：WhatdoyouneedtoknowinordertofindoutthesamplesizecalculationinaRCT?Wheredoyouseekhelpifnopreviousstudyhasbeenconductedlocallyoreveninternationally?Pleasetellusthevariouswaysofrandomization(e.g.inblocks;bytable/computeretc…).Whatifpeoplerefusetoparticipateafterrandomization?Whatissingle/doubletripleblinded?HowdoyoudecideontheControl-usualcareordifferentcare?Howdoyoudecideonhowmanyarmsinthetrial?

問(wèn)題2：在隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中進(jìn)行樣本量計(jì)算你需要知道哪些內(nèi)容？如果之前在當(dāng)?shù)鼗蛘邍?guó)際上沒(méi)有過(guò)相關(guān)研究，該去何處尋求幫助？請(qǐng)告訴我們隨機(jī)的方式有哪些？在隨機(jī)后參與者拒絕繼續(xù)參加試驗(yàn)了該怎么辦？什么是單盲/雙盲/三盲？你該怎樣決定是采用常規(guī)方式進(jìn)行對(duì)照還是選用其他方式呢？你是怎樣確定在隨訪中的協(xié)同人員(干預(yù)的監(jiān)管者或?qū)嵤┱?數(shù)量的？

在進(jìn)行樣本量計(jì)算的時(shí)候，要求以下組成成分：Ⅰ類(lèi)錯(cuò)誤(α)、把握度、事件發(fā)生率。在通常情況下，α=0.05，把握度=0.80，計(jì)算的樣本量就足夠了。如果你開(kāi)展的研究是全新的，在進(jìn)行研究設(shè)計(jì)包括樣本量計(jì)算時(shí)，應(yīng)該尋求行業(yè)內(nèi)臨床專(zhuān)家和生物統(tǒng)計(jì)學(xué)家的幫助。

PEACH研究采用的是雙側(cè)檢驗(yàn)方法，利用把握度為80%，標(biāo)準(zhǔn)差為1.44，將標(biāo)準(zhǔn)差擴(kuò)大到1.3倍，失訪率為20%，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，其中標(biāo)準(zhǔn)差來(lái)自于前人的研究結(jié)果。

關(guān)于隨機(jī)的方式有很多種，如區(qū)組法、偏性擲幣法、甕隨機(jī)法、隨機(jī)數(shù)字表、計(jì)算機(jī)生成隨機(jī)數(shù)字等，其關(guān)鍵在于樣本納入和干預(yù)分配的不可預(yù)測(cè)性。若在隨機(jī)分組后，研究對(duì)象拒絕繼續(xù)參加試驗(yàn)，就是我們常說(shuō)的失訪，在此時(shí)，我們應(yīng)通過(guò)獲得的聯(lián)系方式找到失訪者，仔細(xì)詢問(wèn)原因，盡量勸服研究對(duì)象繼續(xù)參加研究，但如果研究對(duì)象執(zhí)意拒絕，也只能將他們剔除并做好詳細(xì)記錄。這種剔除同其他剔除一樣，不論是否參與最終的分析，都會(huì)損害試驗(yàn)的內(nèi)部真實(shí)性，因此研究者必須將失訪減少到最低程度。這也要求研究者在試驗(yàn)設(shè)計(jì)之初，必須盡力制定和采取避免失訪的一切措施，在隨機(jī)化過(guò)程之前把那些看上去很可能會(huì)失訪的患者剔除。

對(duì)于任何研究來(lái)說(shuō)，最好的狀態(tài)是失訪率為0，這樣才能保證隨機(jī)化的效力，但這種情況很不現(xiàn)實(shí)。有研究者建議使用5和20的準(zhǔn)則，失訪率小于5%偏倚較小，失訪率大于20%會(huì)嚴(yán)重影響試驗(yàn)內(nèi)部真實(shí)性，5%～20%導(dǎo)致中等程度的問(wèn)題。

在PEACH研究中，通過(guò)18個(gè)月的隨訪之后，存在一定數(shù)量的失訪，兩組失訪人數(shù)均為11，失訪率均為5%，兩組失訪的組間差異較小，故失訪產(chǎn)生的偏倚也是可以接受的。為了控制失訪率，在研究對(duì)象納入時(shí)，PEACH研究采用了患者承諾的方式。

盲法是指受試者和/或研究者和/或療效考核者對(duì)治療分配不知情。單盲，通常是指這三方中的一方(多數(shù)是受試者)對(duì)試驗(yàn)的干預(yù)分組不知情，有時(shí)候也指療效考核者對(duì)試驗(yàn)分組不知情，而受試者和研究者知道誰(shuí)接受干預(yù)。雙盲，是指受試者、研究者在整個(gè)試驗(yàn)過(guò)程中均對(duì)試驗(yàn)分組不知情。三盲，是指在雙盲的基礎(chǔ)上，數(shù)據(jù)分析也采用了盲法原則。

進(jìn)行對(duì)照組選擇時(shí)，應(yīng)是在符合倫理學(xué)要求基礎(chǔ)上，根據(jù)研究目的和研究對(duì)象來(lái)設(shè)定。如，如果是想了解某種干預(yù)措施是否比現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)更好，那新的干預(yù)措施就應(yīng)該與現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對(duì)照；對(duì)于一些新出現(xiàn)的、需要檢驗(yàn)有效性的干預(yù)措施，則可設(shè)置空白對(duì)照。

在盲法的實(shí)施上，PEACH研究中干預(yù)措施的性質(zhì)決定了在研究中無(wú)法對(duì)全科服務(wù)點(diǎn)和患者施盲，因此在確定好全科服務(wù)研究點(diǎn)后，由統(tǒng)計(jì)學(xué)家采用盲法，確認(rèn)每個(gè)研究點(diǎn)的干預(yù)措施，因而使用的是單盲。PEACH研究中的對(duì)照組是常規(guī)全科照護(hù)。

協(xié)同人員，根據(jù)Doris Young的解釋?zhuān)侵冈谌航M研究中，平均分派多少人員對(duì)單個(gè)群組多少名研究對(duì)象進(jìn)行干預(yù)實(shí)施和監(jiān)管，最終構(gòu)成了多少個(gè)研究群組。PEACH研究中，全科護(hù)士作為研究對(duì)象的干預(yù)施加者和監(jiān)管者，共有70名，其中34人分配到30個(gè)干預(yù)組，負(fù)責(zé)236名干預(yù)組患者；36人分配到29個(gè)對(duì)照組，負(fù)責(zé)237名對(duì)照組患者。平均每名全科護(hù)士負(fù)責(zé)6.75名試驗(yàn)患者，共構(gòu)成59個(gè)研究群組。隨訪中協(xié)同人員的數(shù)量主要取決于干預(yù)方式和管理方式，目標(biāo)是確保干預(yù)任務(wù)的施加能夠較好地完成，以體現(xiàn)干預(yù)措施的效果和現(xiàn)實(shí)可行性。

Question3：YearsagoDr.WongandhisteamdidaRCTonBenignProstaticHypertrophyusingisoflavone(analternativemedication).TheyinitiallyplannedtorecruitthroughGovernmentOutpatientClinicsbutonlyreceivedveryfewreplies.Howwouldyoumotivate/engagethedoctorsandnursesintheclinicstorecruitforyou?Whatarethealternativemethods?Howdoyoumakesurethesubjectswouldstayinthegroupsasallocated?

問(wèn)題3：黃志威博士和他的團(tuán)隊(duì)在數(shù)年前做了一個(gè)關(guān)于異黃酮(一種替代藥物)用于治療良性前列腺肥大的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。起初，他們計(jì)劃在政府診所招募門(mén)診患者，但收效甚微。你會(huì)采取什么激勵(lì)措施，鼓勵(lì)臨床的醫(yī)生和護(hù)士幫助你招募研究對(duì)象呢？有什么其他的替代方法嗎？你怎么保障受試者按照指定分配組繼續(xù)接受試驗(yàn)?zāi)兀?/p>

黃志威博士(Doris Young研究團(tuán)隊(duì)中的成員之一，任職于墨爾本大學(xué)全科醫(yī)學(xué)系)的研究對(duì)象是良性前列腺肥大患者，與PEACH研究類(lèi)似，該病患者以中老年人居多，且具有很強(qiáng)的隱私性，前往門(mén)診就診的患者與醫(yī)生多為初次見(jiàn)面就診，難以接受參加試驗(yàn)。PEACH的研究對(duì)象是2型糖尿病患者，屬于慢性疾病，中老年人居多，需要長(zhǎng)期在全科服務(wù)點(diǎn)就診，故而選擇全科服務(wù)點(diǎn)為研究地點(diǎn)較為合適。

對(duì)于如何激勵(lì)同行參與研究者的臨床試驗(yàn)，PEACH研究中，研究組向參與研究的護(hù)士支付一定費(fèi)用，以感謝護(hù)士在患者招募、數(shù)據(jù)收集和干預(yù)傳達(dá)中付出的時(shí)間和努力，并在已發(fā)表的研究成果結(jié)尾對(duì)參與研究的全科醫(yī)生、護(hù)士及患者進(jìn)行感謝；并向完整參與18個(gè)月研究的患者補(bǔ)償交通費(fèi)。這些都是為了最大化保證研究按照設(shè)計(jì)要求良好執(zhí)行。

在社區(qū)臨床研究中，同樣地，為了確保研究能夠高質(zhì)量進(jìn)行，尤其是病患招募環(huán)節(jié)，可以充分發(fā)揮家庭醫(yī)生的病患優(yōu)勢(shì)，全體動(dòng)員，必要時(shí)可借助公共媒體宣傳，并承諾向在研究中投入時(shí)間和精力的臨床醫(yī)生和護(hù)士及患者支付一定的費(fèi)用和酬勞。同時(shí)，對(duì)于研究過(guò)程中給予很大幫助的人員，可與之共享研究成果和學(xué)術(shù)榮譽(yù)。

此外，也可在項(xiàng)目之初，適當(dāng)考慮邀請(qǐng)臨床醫(yī)生和護(hù)士作為研究人員參與項(xiàng)目實(shí)施，以保障項(xiàng)目的順利進(jìn)行。在項(xiàng)目結(jié)束后，應(yīng)在所有項(xiàng)目成果上對(duì)臨床醫(yī)生和護(hù)士表示感謝，并視實(shí)際情況，共享作者署名權(quán)。

如何讓被試者繼續(xù)留在分配組中，其實(shí)是研究對(duì)象的依從性問(wèn)題，研究者應(yīng)本著盡可能方便被試者的原則，從以下方面進(jìn)行考慮：(1)充分知情，使被試者了解干預(yù)的過(guò)程，增加其信心；(2)及時(shí)與被試者溝通；(3)適當(dāng)給予小禮物和補(bǔ)償。

Question4：WhatarethePitfallsofclusteredRCTanddifficultiesencountered?Howtodealwithbias?Whataretheissuesindatacollectionandanalysisinsuchatrial?Howtoworkwithbiostatisticians?Howtodivideupthelabourinateam?Howtomanagethetrial?

問(wèn)題4：群組隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中容易遭遇到什么陷阱和困難？怎樣處理偏倚？在這樣的研究中數(shù)據(jù)處理和分析會(huì)存在什么問(wèn)題？怎樣與生物統(tǒng)計(jì)學(xué)家共事？如何配置一個(gè)研究團(tuán)隊(duì)中的人力？如何管理？

群組隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，是以群組為單位進(jìn)行抽樣，雖然方便管理并節(jié)約了招募耗時(shí)，但由于不同群組內(nèi)的個(gè)體極有可能在總體中分布不均勻，因此抽樣誤差常常相對(duì)較大。

PEACH研究采用群組隨機(jī)抽樣方式，雖然都是在澳大利亞維多利亞州進(jìn)行，但不同地區(qū)間人群的基線數(shù)據(jù)也會(huì)存在一些差異，比如不同的全科服務(wù)點(diǎn)選擇治療2型糖尿病的藥物會(huì)存在差異、藥物使用記錄和質(zhì)量也會(huì)有所不同，從而影響到相關(guān)數(shù)據(jù)的獲取質(zhì)量和最終的研究結(jié)果。

偏倚表示與真實(shí)的偏離，在研究過(guò)程中，偏倚是不可避免的，對(duì)調(diào)查者、編者和讀者的挑戰(zhàn)就是把偏倚找出來(lái)并且判斷它們有沒(méi)有影響到結(jié)果。PEACH研究為了避免偏倚的產(chǎn)生，在群組納入時(shí)，通過(guò)充分溝通與告知，鼓勵(lì)所有有興趣且有全科護(hù)士的全科服務(wù)點(diǎn)均加入研究，共納入69個(gè)全科服務(wù)點(diǎn)(沒(méi)有興趣及沒(méi)有全科護(hù)士的服務(wù)點(diǎn)被剔除)，并簽署知情同意；進(jìn)一步地，符合要求的全科服務(wù)點(diǎn)被要求列出所管理的符合研究要求(納入與排除標(biāo)準(zhǔn))的2型糖尿病患者，去掉患者太少的群組(2個(gè)群組)和各群組拒絕參與的患者(在其中的57個(gè)群組中，有261個(gè)患者拒絕參與)，最終有59個(gè)全科服務(wù)點(diǎn)、70名全科護(hù)士、473名2型糖尿病患者參與PEACH研究。在群組干預(yù)方式分配上同樣采用隨機(jī)分配(30個(gè)群組進(jìn)入干預(yù)組，29個(gè)群組進(jìn)入對(duì)照組)。

群組隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)在數(shù)據(jù)處理和分析時(shí)有兩點(diǎn)需要特別注意：(1)分配單位和分析單位是否相同，分配單位是指以何種單位分配干預(yù)，如個(gè)人、小組、社區(qū)，分析單位是指用于評(píng)價(jià)干預(yù)措施效果的最小分析單位。如果分析單位和分配單位不同，需要使用特殊的分析方法來(lái)進(jìn)行換算。(2)脫落樣本是否納入分析(intention-to-treat，ITT；per-protocol,PP)，這取決于要評(píng)價(jià)的干預(yù)措施是何種性質(zhì)。

PEACH研究中，分析單位與分配單位一致，未將脫落樣本納入分析，以盡量觀察其干預(yù)措施的有效性。

在研究中如何與生物統(tǒng)計(jì)學(xué)家合作？生物統(tǒng)計(jì)學(xué)家作為各類(lèi)研究的重要成員之一，能夠根據(jù)研究者的目的，從研究設(shè)計(jì)的各個(gè)方面對(duì)研究進(jìn)行質(zhì)量把控，包括研究類(lèi)型選擇、研究方法選擇、樣本量計(jì)算、抽樣方法和方式、數(shù)據(jù)處理等方面，進(jìn)行全程指導(dǎo)。在研究的過(guò)程中，研究者可聽(tīng)取生物統(tǒng)計(jì)學(xué)家的建議，但同時(shí)應(yīng)根據(jù)自己的研究目的進(jìn)行獨(dú)立判斷和決定是否采納。

PEACH研究中同樣有生物統(tǒng)計(jì)學(xué)家參與，在研究伊始即接受被盲，對(duì)全科服務(wù)點(diǎn)進(jìn)行隨機(jī)分組。

關(guān)于研究中人力的分配，PEACH研究在實(shí)施的過(guò)程中同樣存在人員不足的情況，參與研究的全科護(hù)士工作量較大，這應(yīng)該也是造成干預(yù)措施的實(shí)施在一定程度上做出了讓步的原因。

這一點(diǎn)上，建議研究者將研究組成員至少分成4個(gè)小組，分別是受試者管理組、干預(yù)實(shí)施組、采集指標(biāo)施測(cè)組和數(shù)據(jù)收集管理組，并設(shè)置專(zhuān)人擔(dān)任組長(zhǎng)，對(duì)組內(nèi)任務(wù)和實(shí)施結(jié)果負(fù)責(zé)。必要時(shí)，可簽訂《科研課題項(xiàng)目組成員內(nèi)部責(zé)任協(xié)定書(shū)》(可參考www.csrpsp.com網(wǎng)站)，書(shū)面明確參與者在試驗(yàn)中的權(quán)、責(zé)、利，以更好地行使個(gè)人職責(zé)和權(quán)利，充分保障各個(gè)環(huán)節(jié)有效執(zhí)行，保證研究質(zhì)量。以此為基礎(chǔ)，研究者還可進(jìn)一步考慮研究團(tuán)隊(duì)成員的學(xué)科背景、工作經(jīng)驗(yàn)、個(gè)體成長(zhǎng)性，將其分配到不同小組，并設(shè)置研究小組項(xiàng)目辦公室，以增加小組凝聚力與積極性。

特別要提出的是，研究者最好在項(xiàng)目申請(qǐng)時(shí)，就征詢課題組成員的參與意愿，同時(shí)就署名問(wèn)題或至少是署名原則達(dá)成共識(shí)，避免后期因成員配合度差、利益和榮譽(yù)分配不均等問(wèn)題，影響研究進(jìn)行和團(tuán)隊(duì)和諧。

Question5：Publicationsissues,whichjournalwouldyouchoose,whoshouldbeonpaper?Authorshiporder?Fundingissues?Wheretoapplyforfunding?HavealookatthePEACHstudy,estimateanddraftabudgetforit.

問(wèn)題5：成果發(fā)表問(wèn)題，你會(huì)選擇哪個(gè)雜志，文章該怎樣署名？哪些人應(yīng)該在內(nèi)，怎樣排名？資金問(wèn)題？向哪里申請(qǐng)資助？看看PEACH研究，為它評(píng)估并起草一份預(yù)算。

當(dāng)我們論文完成后，切不可隨意投往期刊，應(yīng)該根據(jù)自己成果的內(nèi)容，選擇對(duì)應(yīng)的、適合的期刊。

關(guān)于署名問(wèn)題，國(guó)際上對(duì)署名作者的資格是有嚴(yán)格要求的，有資格署名成為作者之一應(yīng)符合下列所有標(biāo)準(zhǔn)：(1)至少參與部分課題的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、資料或數(shù)據(jù)分析和解釋?zhuān)?2)文稿的起草、寫(xiě)作或?qū)ζ渲匾獙W(xué)術(shù)內(nèi)容做重大修改；(3)統(tǒng)一最后定稿。作者排序應(yīng)以每個(gè)作者實(shí)際參與工作的重要性為基礎(chǔ)：(1)第一作者是主要負(fù)責(zé)收集和分析數(shù)據(jù)、文稿的起草和寫(xiě)作者；(2)最后一個(gè)作者，通常也是通信作者，一般是課題負(fù)責(zé)人，對(duì)課題和論文真實(shí)性全面負(fù)責(zé)；(3)其他作者應(yīng)根據(jù)其在研究中總的貢獻(xiàn)來(lái)排序。

為避免著作權(quán)和作者排序糾紛，建議大家采用以下方法：首先，你和你的合作者同意遵循國(guó)際論文署名準(zhǔn)則；其次，在成果總結(jié)撰寫(xiě)開(kāi)始之前，確定作者名單；最后，在投稿前根據(jù)實(shí)際貢獻(xiàn)確定作者排序和誰(shuí)將是通信作者。

PEACH研究選定的雜志是BMJ(英國(guó)醫(yī)學(xué)期刊)，BMJ是主要的綜合性醫(yī)學(xué)期刊，其內(nèi)容除了與臨床工作密切相關(guān)的信息和知識(shí)外，還涉及醫(yī)學(xué)相關(guān)的政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、教育、倫理、公共衛(wèi)生等諸多方面。PEACH研究中所有的作者都對(duì)文章有不同的貢獻(xiàn)，包括構(gòu)思設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)分析和解釋、撰寫(xiě)初稿等，并在研究成果中如實(shí)陳述。

進(jìn)行科研項(xiàng)目申報(bào)，是目前解決經(jīng)費(fèi)的主要渠道。很多機(jī)構(gòu)和基金會(huì)都能提供這樣的立項(xiàng)申請(qǐng)和經(jīng)費(fèi)資助。國(guó)家層面，如國(guó)家自然科學(xué)基金、國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金、美國(guó)中華醫(yī)學(xué)基金會(huì)、中國(guó)社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì)；地方層面，以上海為例，如上海市科委、上海市衛(wèi)計(jì)委科教處與中發(fā)辦、上海市醫(yī)院協(xié)會(huì)、上海市醫(yī)學(xué)會(huì)、上海市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)等都提供研究立項(xiàng)與經(jīng)費(fèi)資助。

但就目前我國(guó)科研資助的力度來(lái)看，全科醫(yī)生尤其是社區(qū)全科醫(yī)生能申請(qǐng)的口徑和經(jīng)費(fèi)額度都相對(duì)有限，能獲得的外部資助經(jīng)費(fèi)多數(shù)只是杯水車(chē)薪，更大部分仍需要來(lái)自研究者所在機(jī)構(gòu)的全力資助和大力扶持。

PEACH研究是由澳大利亞國(guó)家衛(wèi)生和醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)資助的(ID 359374和566586)，且資助者未參與研究設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)收集、分析和解釋。

那么，一個(gè)研究項(xiàng)目到底需要多少科研經(jīng)費(fèi)呢？該如何準(zhǔn)確測(cè)算呢？在進(jìn)行課題預(yù)算時(shí)，最常見(jiàn)的預(yù)算項(xiàng)目有人員勞務(wù)費(fèi)、專(zhuān)家咨詢費(fèi)、檢測(cè)設(shè)備設(shè)施及材料費(fèi)、調(diào)研相關(guān)通訊和交通費(fèi)、學(xué)術(shù)交流相關(guān)交通會(huì)務(wù)和住宿費(fèi)、課題管理費(fèi)等。以PEACH研究為例，長(zhǎng)達(dá)18個(gè)月的患者干預(yù)和隨訪期，每位患者接受8次電話和一4次面對(duì)面指導(dǎo)的干預(yù)，每位患者需記錄生化指標(biāo)和物理指標(biāo)，這其中涉及大量的人員勞務(wù)費(fèi)用、通訊費(fèi)、交通費(fèi)、檢測(cè)試劑材料費(fèi)用等，這些都是在經(jīng)費(fèi)預(yù)算時(shí)需要考慮的。在進(jìn)行預(yù)算時(shí)，建議在明確樣本量基礎(chǔ)上，以一個(gè)受試者為基本測(cè)算單位，確定不同預(yù)算項(xiàng)的費(fèi)用，計(jì)算消耗單價(jià)，最后乘以樣本數(shù)量，即可計(jì)算出總的經(jīng)費(fèi)預(yù)算。以PEACH研究為例，平均每個(gè)受試者需要花費(fèi)2 000美元，473個(gè)受試者總額達(dá)94.6萬(wàn)美元，全部由澳大利亞國(guó)家衛(wèi)生和醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)資助。

在這里需要強(qiáng)調(diào)的是，多數(shù)研究到最后質(zhì)量受損，甚至面目全非，均與經(jīng)費(fèi)不足有關(guān)，不得不在樣本量納入上、干預(yù)實(shí)施上、指標(biāo)檢測(cè)上、后期跟蹤上做出變更和妥協(xié)，這不僅影響了研究的信效度，更可能帶來(lái)錯(cuò)誤的研究結(jié)果和結(jié)論。因此，作為研究者，只有研究經(jīng)費(fèi)得以充分的保障，才能確保你的研究能達(dá)到所設(shè)定的目標(biāo)和水準(zhǔn)。做一個(gè)缺糧少?gòu)椀难芯坎⒉粫?huì)好于不做研究，應(yīng)根據(jù)自己的籌資能力，量力而行，做能做和做得起的研究，也需要為開(kāi)展一個(gè)好的研究，不遺余力地去募集和爭(zhēng)取來(lái)自各方的研究資金支持。

上述五個(gè)常見(jiàn)問(wèn)題，基本涵蓋了臨床研究的全貌，問(wèn)題1旨在回答如何根據(jù)研究目的選擇恰當(dāng)?shù)难芯糠椒?；?wèn)題2旨在回答如何確定樣本量，如何做到受試者入選隨機(jī)和入組隨機(jī)，如何設(shè)盲；問(wèn)題3旨在回答如何更好地進(jìn)行受試者招募和防止受試者脫落；問(wèn)題4旨在回答如何避免研究偏倚，以及如何在研究中與生物統(tǒng)計(jì)學(xué)家共事，避免研究設(shè)計(jì)問(wèn)題和研究偏倚的產(chǎn)生，同時(shí)以此為出發(fā)點(diǎn)，進(jìn)一步回答如何做好研究組成員的分工與管理；問(wèn)題5旨在回答研究成果發(fā)表的選刊和署名原則以及研究經(jīng)費(fèi)測(cè)算和申請(qǐng)?jiān)瓌t。希望能為同行帶來(lái)啟發(fā)和思考。

最后，筆者以編者和審稿人身份對(duì)研究者提出以下研究反思建議：我們需要自我審視成果內(nèi)涵，研究問(wèn)題的提出是否明確且必要，采取的干預(yù)措施是否可以按照研究成果描述得以實(shí)踐，干預(yù)效果是否能夠如研究成果所述得以重復(fù)，研究結(jié)果有沒(méi)有信服力，可否供同行參考與借鑒，研究結(jié)果有沒(méi)有說(shuō)服力，是否能影響到?jīng)Q策者和政策。如果這些都可以做到，那么我們的研究就是非常成功和有價(jià)值的。如果不能做到，則需要在研究中反思和修正這些問(wèn)題。以上解讀供同行參考與借鑒！