胡 亮

（南豐縣人民醫(yī)院腦外科，江西 撫州 344500）

腦外傷術中急性腦膨出的臨床體會

胡 亮

（南豐縣人民醫(yī)院腦外科，江西 撫州 344500）

目的 討論研究腦外傷術中急性腦膨出的發(fā)生原因及治療方法。方法 選擇我院腦外科腦外傷術中急性腦膨出患者50例。對術中急性腦膨出發(fā)生原因進行探討并采用標準外傷大骨瓣開顱手術。手術過程中配合過度換氣及控制性降壓等措施，必要時可進行顱內減壓。對所有患者術后恢復情況進行評價。結果 所有患者治療后死亡22例，病死率44%。生存患者中Ⅴ級患者6例，Ⅳ級患者8例，Ⅲ級患者9例，Ⅱ級患者5例。結論 最大程度清除血腫、降低顱內壓及控制血壓，調整腦內供血及供氧是治療及預防急性腦膨出的重要措施。

腦外傷；急性腦膨出；原因及治療方法；臨床療效與意義

急性腦膨出作為腦外傷手術中的一類嚴重并發(fā)癥可能導致患者腦缺血、缺氧及壞死進一步加重且預后較差。相關研究指出，一旦發(fā)生急性腦膨出可能導致手術過程中關顱困難且處理難度較大，甚至需要切除部分腦組織，導致致死致殘率較高。因此及時采取針對性措施控制并預防腦膨出發(fā)生是提高腦外傷手術成功率，改善患者預后，提高其生活質量的關鍵。本實驗為研究腦外傷術中急性腦膨出的發(fā)生原因及治療措施，特選取50例本病患者臨床資料進行分析。先將實驗結果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院2012年12月至2014年6月腦外傷手術中急性腦膨出患者50例作為研究對象。男32例，女18例；年齡22～48歲，平均年齡（35.3±13.2）歲。其中格拉斯哥昏迷評分3～4分22例，5～6分22例，7～8分3例，超過8分3例且所有患者術前均存在意識模糊。腦疝患者19例，單側瞳孔散大患者17例，雙側散大者14例。

1.2 影像學檢查、腦血腫分類及急性膨出原因：所有患者CT檢查均提示顱內有血腫且中線以為。手術前影像學結果顯示為彌漫性腦腫脹；基底池、環(huán)池范圍減小或消失；31例患者CT骨窗位片提示顱骨骨折。50例患者當中，急性硬膜下血腫12例；腦內血腫5例；廣泛腦挫裂傷9例；腦挫裂合并顱內血腫10例；硬膜下血腫合并腦挫裂傷8例；硬膜下血腫合并硬膜外血腫3例；創(chuàng)傷性低血壓休克3例。另外還有部分患者由于復合損傷合并休克，腦血灌注不足導致腦缺血缺氧所致。

1.3 治療方法：50例患者手術前均給予吸氧、保持呼吸道通暢并快速靜滴甘露醇[1]。及時補充血容量，使用止血藥避免發(fā)生休克。CT檢查示對側顱骨骨折或腦挫裂傷患者可能出現顱內血腫或血腫范圍擴大，醫(yī)務人員應做好術前探查對側手術準備。行顱骨鉆孔，將硬膜外切開后進行硬膜外及硬膜下血腫引流以降低顱內壓。采取標準外傷大骨瓣開顱手術，于顴弓上耳屏前1 cm處向后上延伸至中線前額部發(fā)跡取切口[2]。骨窗大小約為12 cm×14 cm并去除骨瓣。常規(guī)咬出蝶骨脊與顳部顱骨后，將前中顱窩底暴露并將失活腦組織及血腫進行徹底清除。手術過程中若出現腦膨出需先將同側顱內進行探查并清除血腫；若同側未有血腫向對側進行探查并將血腫清除。若進行血腫及腦組織清除后膨出仍未消除者可適當應用過度換氣及快速境地甘露醇并靜推呋塞米以降低顱內壓，不可強行關顱。術后必要時可早期氣管切開并檢查頭顱CT。術后配合降低顱內壓、抗感染、維持內環(huán)境穩(wěn)定等針對性治療以降低并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 療效觀察：應用格拉斯哥預后評分對患者術后恢復情況進行評價。Ⅰ級為術后死亡；Ⅱ級為植物生存，昏迷或去腦僵直狀態(tài)；Ⅲ級為嚴重殘疾需家人進行照料；Ⅳ級為中等殘疾，意識較輕且生活可自理；Ⅴ級為恢復良好，可正常工作生活。

1.5 統(tǒng)計學處理：應用SPSS19. 0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料組間比較用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

所有患者中行單側大骨瓣減壓患者22例，雙側28例。腦膨出難以控制行顳極減壓4例，額極減壓2例。所有患者治療后死亡22例，病死率44%。生存患者中Ⅴ級患者6例，Ⅳ級患者8例，Ⅲ級患者9例，Ⅱ級患者5例。

3 討 論

急性腦膨出作為腦外傷開顱術并發(fā)癥之一發(fā)生率較高。原發(fā)性顱腦創(chuàng)傷嚴重、硬腦膜破損級去除大骨瓣后壓力下降是其發(fā)生的基本條件。近年來各類研究結果指出，遲發(fā)性顱內血腫及彌漫性腦腫脹、腦損傷是腦外傷手術中急性腦膨出的主要發(fā)生原因。同時還與受損腦組織受力方向、強度及患者血壓、呼吸等多種因素有關。遲發(fā)性顱內血腫發(fā)生原因多以顱內壓改變、血管功能異常、凝血功能障礙級蛛網膜下腔出血有關[3]。部分研究指出，遲發(fā)型顱內血腫可能于壓力填塞效應的減輕和消除有關。當顱內血腫清除后原有壓力填塞效應減輕或消失，而破損硬膜血管迅速出血導致血腫形成[4]；同時，顱內容物移位導致腦組織迅速膨出，說明手術過程中對顱內壓需采取梯度降低并對血腫進行逐步清除維持腦灌注壓的相對穩(wěn)定性。對遠隔部位遲發(fā)性血腫只需處理及時即可使腦膨出復位，患者預后較好。急性彌散性腦腫脹多位外傷后早期的廣泛性腦腫脹。發(fā)生機制可能與急性腦血管麻痹擴張級缺血后急性水腫有關。頭部受外力損傷后造成腦干彌散性白質受損并累積到血管調節(jié)中樞使血管調節(jié)能力發(fā)生障礙。當血腫清除后血管外壓力突然解除，血流量迅速升高導致血管急性充血、腦組織腫脹，體積增大造成急性腦膨出[5]。彌散性腦腫脹引發(fā)的腦膨出病死率及致殘率較高，患者預后情況不佳，研究指出病死率超過80%。治療時多通過控制血壓、降低腦灌注級冬眠降溫作為主要治療措施。另外可進行輔助過度換氣，降低顱內壓并應用脫水劑以緩解急性腦血管擴張及恢復血管自主調節(jié)功能。手術過程中由于腦組織低血壓級低血氧均可導致缺血缺氧造成廣泛低密度血腫；長時間腦疝壓迫小腦目裂孔附近基底靜脈可能導致腦組織回流受阻最終造成急性腦膨出。

由于急性腦膨出致死致殘率較高，患者術后生活質量嚴重受損，遠期生存率較低，因此，對腦膨出的防治至關重要。在治療過程中需保證患者呼吸道通暢，必要時給予患者吸氧以避免其出現低血壓及缺血缺氧。對于出現腦疝或中線移位患者需快速靜滴甘露醇及利尿劑以糾正休克等；同時降低顱內壓并控制腦組織進一步受損。手術過程中骨窗大小應在12 cm×14cm以上有助于硬腦膜打開后腦壓均勻釋放并避免由于骨窗過小導致腦壓集中發(fā)生急性腦膨出。

引發(fā)腦外傷手術中急性腦膨出原因較多，因此因對患者發(fā)病機制，格拉斯哥評分級腦膨出特點，相關檢驗結果對發(fā)病病因進行分析并采取針對性措施進行治療以提高疾病治療效率，改善患者術后生活質量。如何更好的提高疾病治療效率，最大程度降低致死率及致殘率，改善患者預后及生存質量仍需臨床進一步研究與探討。

[1] 蒲建章,蘇群,李力,等.重型顱腦損傷開顱術中急性腦膨出的防治[J]. 中國臨床神經外科雜志,2012,15(1):15-17.

[2] 趙學俊.顱腦外傷術中急性腦膨出40例原因分析[J].中國實用神經疾病志,2012,18(3):49-50.

[3] 張萬宏,李延翠,張文學,等.重型顱腦損傷術中急性腦膨出原因探討及預防[J].中華實用診斷與治療雜志,2010,13(4):411-412.

[4] 李朝暉,梁前壘,付紅,等.重型顱腦損傷術中急性腦膨出的防治[J].中國臨床神經外科雜志,2011,10(2):636-639.

[5] 孫宇,袁從華,吳良發(fā),等.顱腦損傷術中出現急性腦膨出的原因及對策[J].中國實用神經疾病雜志,2014,13(9):39-40.

R651.1+1

：B

：1671-8194（2014）32-0145-02