沈福來，張 勘

開篇，即需要向全科同行、醫(yī)學界同行明確的是，全科醫(yī)學是等同于內(nèi)、外、婦、兒的獨立二級臨床學科[1]。關(guān)于全科醫(yī)生的培養(yǎng)，已形成與其他二級學科同質(zhì)化的本科生教育、畢業(yè)后教育與繼續(xù)教育，包括臨床碩士和博士研究生教育的完整培養(yǎng)體系。需要強調(diào)的是，全科醫(yī)學是?？漆t(yī)學的一種，全科醫(yī)生是?？漆t(yī)生的一種，全科醫(yī)療是臨床醫(yī)療中尤為特殊和重要的一種。

1 過去：艱苦卓絕，榮耀而歸

1.1 全科醫(yī)學：一路積極探索，后來者居上 全科醫(yī)學擁有自己獨立而豐富的學科歷史。首先，全科醫(yī)學擁有完整的學科獨立、建立、成長與發(fā)展歷程。其次，全科醫(yī)學人才培養(yǎng)在全球范圍內(nèi)對臨床醫(yī)學畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育產(chǎn)生了重要影響乃至引領(lǐng)作用。

1.2 全科醫(yī)生：為民眾而存在，為未來而來 在世界范圍內(nèi)，全科醫(yī)生的萌芽始于18世紀北美的通科醫(yī)生；在中國范圍內(nèi)，全科醫(yī)生始于20世紀60年代的赤腳醫(yī)生。與國外全科醫(yī)生回歸的背景相似，我國社區(qū)衛(wèi)生服務和全科醫(yī)生制度是在“民眾日益增長的診療需求和服務要求，以及難以控制的醫(yī)療費用上漲”的背景下提出，作為肩負歷史使命和時代責任的勇敢探索者，全科醫(yī)生充分踐行以“科技”與“人文”為手杖，胸懷“民眾需求”，具備豐富“技能”，守望“全球健康”的醫(yī)者仁心，他們?yōu)槊癖姸嬖?，為未來而來?/p>

2 現(xiàn)在：邁左腳，還是邁右腳

2.1 意愿：種子-土壤-種子 2010年，我國全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)納入住院醫(yī)師規(guī)培，自此進入標準化與同質(zhì)化培養(yǎng)進程，當下其工作意愿與滿意度如何？相關(guān)研究顯示，參加規(guī)范培養(yǎng)與未參加規(guī)范培養(yǎng)的全科醫(yī)生工作滿意度間無顯著差異，但較之其他專科醫(yī)生顯著偏低，主要體現(xiàn)在社會地位、薪資報酬、工作條件三方面[2]。也即同質(zhì)的規(guī)范培養(yǎng)種子，進入社區(qū)土壤后，工作意愿不高。

如何提高全科醫(yī)生“社會地位”？應通過必要的全科概念與理念宣傳，改善社會公眾，尤其是服務轄區(qū)內(nèi)居民對全科醫(yī)生的認識，以提升對全科醫(yī)生的職業(yè)認同感；其次，在“全科醫(yī)生社會輿論環(huán)境極大改善”的前提下，外部政策尚未對“全科醫(yī)生薪資待遇”進行大而明確的調(diào)整前，將依賴于社區(qū)管理者能否在機構(gòu)內(nèi)建立清晰明確的績效考核機制，以保障全科醫(yī)生積極性。

2.2 能力：能力-責任-能力 以上海為代表的對全科醫(yī)師長達20年的崗位培訓及自2004年至今的規(guī)范化培養(yǎng)，在一定程度上有效強化與保障了全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)能力[3]，發(fā)展至今，其學校教育和畢業(yè)后教育的標準化與同質(zhì)化已得到充分保障，但由于目前全科醫(yī)生及其團隊“責任委托”“服務模式”“支付方式”尚未形成統(tǒng)一認知，全科醫(yī)生難免迷茫、失去動力與自發(fā)性。在“能力-責任-能力”前行道路上，全科醫(yī)生的基本執(zhí)業(yè)能力已培養(yǎng)和具備，如因“責任”與“保障”遲遲未到，不僅后期“專業(yè)執(zhí)業(yè)能力”無法培養(yǎng)與形成，前期“基礎(chǔ)執(zhí)業(yè)能力”也可能廢棄。

綜上所述，種子問題、基本能力問題，已在當下新的培養(yǎng)機制中逐步得到改善，而土壤問題、責任委托問題，則亟須從短期和長期雙重治理，否則將加劇當前全科醫(yī)生數(shù)量不足和能力不均衡局面。因此，應著力解決全科醫(yī)生社會地位與職業(yè)認同感問題，進一步地健全與統(tǒng)一其責任委托與薪酬待遇問題，以充分調(diào)動其積極性，發(fā)揮其作用，體現(xiàn)其價值。

3 將來

豐富的全科醫(yī)學、優(yōu)秀的全科醫(yī)生、卓越的全科團隊，需有謀有略、有術(shù)有道。

3.1 不斷拓展與豐富的全科醫(yī)學、全科醫(yī)生 對于“全科醫(yī)學”，很難給出過于具體的定義，因其是一門一直在擴充與成長的學科。正如世界家庭醫(yī)生組織(WONCA)第一屆主席Monty所說，“我們學科的未來，將取決于我們團結(jié)協(xié)作，造福于人類的能力”。WONCA現(xiàn)任主席Michael Kidd教授也指出“世界家庭醫(yī)學致力于全民醫(yī)療健康，包括有效控制醫(yī)療費用增長、提供更合適的醫(yī)療服務以提高健康水平、滿足健康需求、有效應對傳染病和非傳染病的流行、有效解決人群心理健康問題?！?/p>

“2014東方家庭醫(yī)生論壇”上，我們看到世界各地同行對全科醫(yī)學和全科醫(yī)生的拓展、豐富[4]。不論哪一個國家，均對未來充滿寄托，并為其實踐與拓展，勾勒了豐富而清晰的框架，一切蓄勢待發(fā)！

3.2 有謀有略

3.2.1 良好的思考者——團隊成員，加強科學研究邏輯的學習和邏輯思考能力的鍛煉 科學研究不僅是一項活動，更是一種工具和通道，一種能讓機構(gòu)管理者快速培養(yǎng)人才、建立學科、挖掘特色服務的重要工具與快速通道[5-6]?！?014東方家庭醫(yī)生論壇”上，來自加拿大阿爾伯塔大學的David Zakus教授[4]也提出相同論點：做高質(zhì)量科學研究是提升執(zhí)業(yè)勝任力的最佳途徑，全科醫(yī)生應當進行具有學科特色的科學研究。

正是在此背景下，當談及社區(qū)衛(wèi)生服務與全科醫(yī)療時，我們迫切希望全科醫(yī)學能汲取其他專科發(fā)展的經(jīng)驗，在一個新的領(lǐng)域、新的團隊、新的使命中，重塑“科學研究”對醫(yī)學及醫(yī)生，尤其是全科醫(yī)學與全科醫(yī)生的意義與價值，充分發(fā)揮“科學研究”對于培養(yǎng)學科人才、提升學科能力、改進學科業(yè)務的功能與應盡職責。

另一方面，全科醫(yī)學不同于其他?？?，面對全科醫(yī)生復雜的執(zhí)業(yè)環(huán)境和特殊的職業(yè)使命，原有的純自然學科思維與視角已遠遠不夠。作為全科醫(yī)生，我們切實感受到了在“生物-心理-社會”醫(yī)學模式下開展工作的必要性和所面臨的困難：比如一個反復就診的男性性病患者，我們不能只是治療感染，而是需要找到反復發(fā)病的起始原因，才能夠真正治愈與控制費用；比如一個貧困家庭，我們不能只是給出療效最佳的治療方案，而是要給出患者最能承受并愿意持續(xù)治療直至治愈的方案，同時積極發(fā)現(xiàn)與調(diào)動可強化治療效果的周邊資源，比如家庭監(jiān)督與支持、減少家庭冷漠與矛盾。

在這種獨特的執(zhí)業(yè)環(huán)境中，全科醫(yī)生所面對的個人、家庭及特定人群，不再是某一時段受制于特定疾病的痛苦而尋求解決方案，而是終生關(guān)懷，全程關(guān)注，不僅保障健康，還要盡可能節(jié)約費用。一種新的醫(yī)療模式與醫(yī)患關(guān)系將在這個領(lǐng)域誕生和出現(xiàn)。

3.2.2 出色的管理者——社區(qū)院長，加強個人管理風格與管理策略的形成 在全科醫(yī)學與全科醫(yī)生發(fā)展過程中，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)負責人的思維與行業(yè)認知直接影響到該機構(gòu)團隊、個人與學科及科室發(fā)展的速度、深度與廣度。整個機構(gòu)的特點由三大因素決定：社區(qū)院長，全科團隊，社區(qū)居民。

社區(qū)院長的行業(yè)認知、個人職業(yè)規(guī)劃、個性風格決定了其戰(zhàn)略思維與管理風格，進而表現(xiàn)在對全科團隊服務模式的謀劃與規(guī)劃，對社區(qū)居民需求的分析、思考與滿足上。

全科團隊并非僅指全科醫(yī)生，而是以全科醫(yī)生為中心的包含信息管理員、社區(qū)護士、康復師、理療師、營養(yǎng)師、心理咨詢師、社工、社區(qū)志愿者等在內(nèi)的整個全科團隊，該團隊的服務模式、服務理念、服務能力決定了所在社區(qū)的核心競爭力。

社區(qū)居民，是前兩者為之努力的根本。作為供方，我們應該分析社區(qū)、家庭、人群特點，尋找主要問題、核心問題、真實問題，才能提供真正有效的、有針對性的、可持續(xù)的健康照護服務。

因此，社區(qū)院長作為機構(gòu)負責人，縱向上，要把控機構(gòu)的經(jīng)營與管理策略、全科團隊服務能力、社區(qū)居民衛(wèi)生需求；橫向上，要堅持醫(yī)、教、研、管四輪驅(qū)動。如此，才能在當下適應內(nèi)外發(fā)展的需求與要求，在未來政策開放后從同行中脫穎而出。

3.2.3 優(yōu)秀的經(jīng)營者——全科團隊長，加快團隊經(jīng)營理念與經(jīng)營能力的培養(yǎng) 我國全科醫(yī)學的發(fā)展與未來最終將依賴于“全科團隊”的服務能力、服務意愿與團隊經(jīng)營能力，經(jīng)營勝于運營，其需要從創(chuàng)立、生存到發(fā)展、壯大多個層面、各個階段去考慮團隊的生存與發(fā)展問題。

盡管目前我國全科團隊服務模式仍在探索中，但這并不影響我們倡導：作為一名全科團隊長，應做好成為經(jīng)營者的準備，并加快自身團隊經(jīng)營理念與能力培養(yǎng)。不論在全科醫(yī)生起源與誕生的美國和英國，還是其他國家，全科團隊的經(jīng)營都是至關(guān)重要的。全科團隊長，從經(jīng)營角色上，可以是團隊的CEO或者合伙人，團隊可獨立以診所形式經(jīng)營，也可依托社區(qū)衛(wèi)生服務中心平臺進行租賃式經(jīng)營；而從團隊角色分工上，全科團隊長是整個團隊的靈魂人物，其決定了團隊的凝聚力、生產(chǎn)力、爆發(fā)力與耐久力。

“2014東方家庭醫(yī)生論壇”上WONCA首席執(zhí)行官Garth Manning提出，一個好的全科醫(yī)生應成為“五星級醫(yī)生”，是一個好的服務提供者、健康決策者、溝通者、社區(qū)領(lǐng)導、衛(wèi)生保健服務領(lǐng)導人[4]。這正是全科團隊長的原型。在領(lǐng)地外，全科團隊長則應注重與地區(qū)同行、國內(nèi)同行、國際同行的交流、溝通、協(xié)作與協(xié)同成長，注重與其他?？仆械慕涣鳌贤?、協(xié)作與合作，建立與發(fā)揮全科醫(yī)學行業(yè)組織的自治、自律、自護功能，為全科醫(yī)學學科地位與全科醫(yī)生社會地位而努力奮斗，為全科醫(yī)學與全科醫(yī)生的持續(xù)、健康發(fā)展保駕護航。

3.3 有術(shù)有道

3.3.1 洞察科學研究的邏輯與本質(zhì) 當我們明確“科學研究”可作為加快我們學科建設(shè)與人才培養(yǎng)的有力工具，并能在今后持續(xù)的執(zhí)業(yè)生涯中，作為探索、描述、解釋現(xiàn)實問題的嚴謹框架，我們應重視對科學研究邏輯與本質(zhì)的掌握，并通過系統(tǒng)學習，達到將“科學研究”熟練地變成“工具”，用以改善和改進我們的工作。

“2014東方家庭醫(yī)生論壇”上，David Zakus教授提出，“對全科醫(yī)生的培訓必須注重持續(xù)性、長期性，不僅要重視崗位前的?？婆嘤枺⒅剡M入執(zhí)業(yè)階段的持續(xù)培訓，以維持執(zhí)業(yè)水準，做高質(zhì)量的科學研究是提升執(zhí)業(yè)勝任力的最佳途徑”[4]；同時，基于全科醫(yī)學獨特而豐富的學科特點及全科醫(yī)生的工作環(huán)境，研究者需要坦然面對學科不斷拓展與膨脹的事實，通過掌握科學研究的邏輯與本質(zhì)，找到真實而有價值的現(xiàn)實問題，并轉(zhuǎn)化為研究問題。

3.3.2 知曉自然與社科領(lǐng)域研究類型與研究方法 全科醫(yī)生需要進一步地“以健康為主題，基于行為科學、長期縱向、以患者為中心”，學習匹配學科特點的研究方法，與其他?？漆t(yī)生不同，全科醫(yī)生除需知曉自然學科領(lǐng)域的研究類型與研究方法之外，還需知曉人文社會學科領(lǐng)域的研究類型與研究方法。研究類型是研究所能達到的效能，與研究目的密切相關(guān)，研究方法是基于研究類型所采取的對應操作方法。

作為全科醫(yī)生，在開展科學研究時，應該遵循科學研究的邏輯，對所要研究的問題進行效能定位，切入對應的研究類型，采取相應的研究方法，制備對應的研究工具，方可開始實施研究。

因此，科學研究作為一項十分嚴謹?shù)墓ぷ鳎瑧v究循證、求實，而十分忌諱貪大求全，或追求徒有其表的豐富，而不注重研究內(nèi)涵的建設(shè)。

3.3.3 掌握全科醫(yī)學相關(guān)學科知識 在全科醫(yī)生掌握了科學研究的邏輯與對應的研究方法后，就需要足夠的學科知識來支撐其發(fā)現(xiàn)現(xiàn)實問題，并知曉哪一類問題在當下的學科知識體系中已能夠被解決，并有哪些成熟理論與工具支撐和加快研究目標達成，以避免無效探索。全科醫(yī)學作為一門新興、交叉的前沿學科，從理念、理論、診療模式到教育模式，均有其獨特性，并代表醫(yī)學發(fā)展一個前沿的方向；全科醫(yī)學不僅僅是科學，更是科學和藝術(shù)人文的有機融合。較為公認與全科醫(yī)學相關(guān)的學科至少包括如下內(nèi)容：臨床醫(yī)學(包括中醫(yī)、西醫(yī))、護理學、康復醫(yī)學、營養(yǎng)學、流行病學、循證醫(yī)學、衛(wèi)生經(jīng)濟學、倫理學、心理學、社會學、管理學等學科。前七門可屬自然學科范疇，后四門則屬人文社科范疇。這種豐富而交叉的學科基礎(chǔ)，決定了全科醫(yī)學將是交叉學科的探索者與多產(chǎn)領(lǐng)域[7]。

3.3.4 形成自己專屬的研究領(lǐng)域 以上述三階段為基礎(chǔ)，隨著執(zhí)業(yè)生涯的深入，全科醫(yī)生將在全新領(lǐng)域里探索如“治療效果不佳的高血壓患者在其治療環(huán)節(jié)之外的情境中表現(xiàn)如何，有何特點，哪些因素被證實制約或影響著治療效果？”“導致患者放棄某一種治療方案或頻繁更換醫(yī)生的原因是什么，或者在醫(yī)患關(guān)系的形成過程中，入院前獲得預約號時間，入院后等待就診時間，醫(yī)患互動情況，所花費的醫(yī)藥費用等，哪些是重要或敏感因素，如何影響與調(diào)節(jié)醫(yī)患關(guān)系？”“對高血糖或高血脂患者進行長期前瞻隊列研究，研究高糖與高脂狀態(tài)從哪些方面誘導患者合并或誘發(fā)其他疾病，并觀察終點事件的分布與特點”等。這些研究方向，一方面有望從根本上回答其他臨床學科無法回答的問題與無法解決的醫(yī)療困境，另一方面有望對臨床醫(yī)學治療方案的長期有效性與安全性進行追蹤、反饋，提示未來的研究方向。

以澳大利亞皇家全科科學院研究員、墨爾本大學醫(yī)學院全科醫(yī)學主任Doris Young教授為例，其研究團隊在澳大利亞持續(xù)開展2型糖尿病患者臨床照護模式的系列探索與深入研究，并取得卓越成就：在臨床實踐上，形成一系列有效的工作方案與指南；在學術(shù)上，成為一種可供全科同行廣泛參考的研究規(guī)范與研究范式，研究成果被澳大利亞廣泛參考與應用[4]。

可見，要形成自己獨特的研究領(lǐng)域，不僅要打好研究基礎(chǔ)，更需要深入的觀察思考與長期堅持，方可在臨床實踐與學術(shù)上均有所貢獻。

3.3.5 摸索出所屬領(lǐng)域的研究范式 當我們明確了自己的研究領(lǐng)域，應進一步地總結(jié)與提煉有效實踐該領(lǐng)域“臨床工作與研究工作”的經(jīng)驗與方法，尤其要整理有效的研究細節(jié)控制與研究方案落地策略，最終凝結(jié)成一種簡單、凝練、易學、易記的研究范式。

研究范式是指在對應的研究范疇內(nèi)，采取了正確的研究方法，按照符合事態(tài)發(fā)展的研究步驟，面對新的背景環(huán)境和研究對象，采用創(chuàng)新、科學、嚴謹?shù)慕鉀Q方案直面研究過程中遇到的現(xiàn)實問題，在解決了研究問題的同時，其流程清晰、方法正確、對現(xiàn)實問題的處理方式巧妙、實施精準，可被后人重復，并可被用于解決一系列同類問題，而成為同類研究典范的研究，此類研究不只是解決了一個研究問題和現(xiàn)實問題，更是開創(chuàng)了一種全新的解決研究問題的范式，如社科領(lǐng)域的“涂爾干自殺研究”，醫(yī)學領(lǐng)域的“鹿特丹研究”“Framingham心臟研究”及上述Doris Young教授的“PEACH”研究。

3.3.6 成為出色的學科帶頭人 醫(yī)學最根本的特征是集醫(yī)、教、研為一體，依托醫(yī)學院校教育、畢業(yè)后教育、終身繼續(xù)教育全面培養(yǎng)與保障醫(yī)生的基本執(zhí)業(yè)能力與終身執(zhí)業(yè)能力。如同其他臨床學科一樣，全科醫(yī)學作為一門新興的二級臨床學科，將需要優(yōu)秀的全科醫(yī)生與優(yōu)秀的機構(gòu)管理者直接參與和承擔全科醫(yī)學相關(guān)的醫(yī)學教學工作，并負有向更廣泛的醫(yī)學生群體介紹全科醫(yī)學魅力的使命，同樣地，全科醫(yī)學將擁有碩士研究生、博士研究生培養(yǎng)體制和廣泛的培養(yǎng)基地。從事全科醫(yī)學的同行，將隨著學科發(fā)展壯大，擁有我國醫(yī)學體系一貫的學術(shù)與工作雙職稱，這些都是只需探索、無需懷疑的趨勢。

相信經(jīng)過上述6個階段的努力，社區(qū)全科醫(yī)生與機構(gòu)管理者一定能夠成為全科醫(yī)學領(lǐng)域出色的學科帶頭人[8]。

1 楊輝.全科醫(yī)學是臨床醫(yī)學二級學科?[J].中國全科醫(yī)學,2010,13(28):3127-3130.

2 中華人民共和國衛(wèi)生部.全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)標準[EB/OL].(2012-01-27)2014-09-26.http://www.cmda.net/yishizhiyexinxi/zhengcefalv/2012-07-27/11012.html.

3 沈福來,密一愷,范小芳,等.2014東方家庭醫(yī)生論壇會議紀要(一)——專題報告與論文交流(7月5日)[J].中國全科醫(yī)學,2014,17(25):2985.

4 沈福來,密一愷,范小芳,等.2014東方家庭醫(yī)生論壇會議紀要(二)——大會主旨報告與討論(7月6日)[J].中國全科醫(yī)學,2014,17(25):3038.

5 王汝寬.生命科學研究理念和方法學革命及其影響[J].醫(yī)學研究雜志,2006,35(1):4-11.

6 張勘.社區(qū)衛(wèi)生服務科研管理[M].南京:東南大學出版社,2009.

7 周志衡,王彩霞,楊華杰，等.全科醫(yī)學專業(yè)方向本科生的學習需求和擇業(yè)意向及其影響因素研究[J].中國全科醫(yī)學,2012,15(22):2502-2505.

8 梁萬年,楊珺.中國全科醫(yī)學人才的培養(yǎng)——梁萬年教授在中國高等教育學會醫(yī)學教育專業(yè)委員會全科醫(yī)學教育研究會成立大會上的講話[J].中國全科醫(yī)學,2008,11(3):187-188.

志謝：感謝上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院老年科陸惠華主任對本文的審核與校對，并提出寶貴的修改建議。