張海澄

專題筆談

心血管急癥救治（10）抗心律失常藥物的合理應(yīng)用（續(xù)9）

張海澄

要嚴(yán)格把握抗心律失常藥物的適應(yīng)證及其不良反應(yīng)，正確應(yīng)用，以減少其致心律失常作用，必須避免濫用藥物。應(yīng)盡量選用療效高而副作用小的藥物。心律失常的藥物治療重點(diǎn)在于熟練把握每種抗心律失常藥物的作用機(jī)制、療效、副作用和治療原則，根據(jù)患者的情況個(gè)體化使用。隨著各種新型抗心律失常藥物問世，其臨床應(yīng)用價(jià)值仍需驗(yàn)證，用好經(jīng)典的抗心律失常藥仍是臨床亟需。只要對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)真評(píng)估、危險(xiǎn)分層，個(gè)性化給藥，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，采取必要的防護(hù)措施，抗心律失常藥物治療還是安全有效的。

心律失常；抗心律失常藥物；致心律失常作用

在介入治療令人眼花繚亂的今天，盡管越來越多的快速心律失常可經(jīng)導(dǎo)管消融治療獲得根治、緩慢型心律失常置入心臟起搏裝置亦毋需擔(dān)憂，但藥物治療依然是抗心律失常治療的基石和中流砥柱，涵蓋了抗心律失常治療的絕大部分，且常常是作為首選治療和長期維持治療。因此，如何合理應(yīng)用抗心律失常藥物成為臨床醫(yī)生廣為關(guān)注的話題。

1 先危險(xiǎn)分層，再?zèng)Q定方案

面對(duì)心律失?；颊?，首先是要明確診斷并進(jìn)行危險(xiǎn)分層，才能根據(jù)危險(xiǎn)程度決定即刻治療和遠(yuǎn)期治療的方案。

1.1惡性和潛在惡性心律失常

對(duì)于惡性和潛在惡性心律失常，應(yīng)在優(yōu)選適宜的非藥物治療的基礎(chǔ)上決定應(yīng)用什么抗心律失常藥物及如何用。例如對(duì)于符合埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）置入適應(yīng)證的患者，必須在ICD置入的基礎(chǔ)上再?zèng)Q定如何應(yīng)用 β 受體阻滯劑和（或）胺碘酮；對(duì)于符合置入起搏器的患者更要先談起搏器治療，再應(yīng)用抗心律失常藥物，否則藥物會(huì)導(dǎo)致停搏或傳導(dǎo)障礙加重；對(duì)于室性心動(dòng)過速患者，更要考慮有無必要經(jīng)導(dǎo)管消融治療。

1.2無需治療的心律失常

在用藥之前尤其是要篩選出無需治療的心律失常，對(duì)這些患者應(yīng)當(dāng)以“打消顧慮”為主，教育其避免不健康的生活方式，如避免或減少應(yīng)用可使心律失常加重的飲酒、咖啡、濃茶等刺激性飲品，避免過度勞累、熬夜、激動(dòng)、生氣等。此外，指導(dǎo)患者如何定期復(fù)查、自我監(jiān)測(cè)脈搏以評(píng)估心律失常也至關(guān)重要。這些患者應(yīng)用抗心律失常藥物不僅無益，有些反而使原有心律失常加重甚至誘發(fā)新的心律失常（抗心律失常藥物的致心律失常作用）。

2 靜脈用藥需注意方法并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)

靜脈用藥一般用于急性心律失常發(fā)作、或轉(zhuǎn)復(fù)原有的心律失常。由于其作用迅速而強(qiáng)大，在應(yīng)用時(shí)必須注意加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。

2.1充分了解用藥前機(jī)體情況

情況再緊急，也要快速了解患者的機(jī)體情況（當(dāng)然更緊急的情況會(huì)選擇電復(fù)律），如什么??？正在吃什么藥？現(xiàn)在的心電？心律失常持續(xù)的時(shí)間？有無電解質(zhì)紊亂？例如心房顫動(dòng)（房顫）患者應(yīng)用依布利特或胺碘酮復(fù)律前，如已經(jīng)出現(xiàn)QTc延長、低鉀血癥或房顫已經(jīng)持續(xù)幾天未行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查，也未應(yīng)用抗凝藥物，則用藥就如同走鋼絲一般。

2.2適當(dāng)延長監(jiān)測(cè)時(shí)間

有些藥物需要延長心電監(jiān)測(cè)時(shí)間，例如依布利特轉(zhuǎn)復(fù)心房撲動(dòng)或房顫時(shí)，即便已經(jīng)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，也要適當(dāng)延長監(jiān)測(cè)的時(shí)間，觀察QTc的變化及是否出現(xiàn)室性早搏和尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速。

2.3注意采取必要的保護(hù)措施

對(duì)于老年患者，尤其平日心率偏慢、快速心律失常持續(xù)時(shí)間又偏長，一定要警惕有無存在竇房結(jié)功能障礙，而竇房結(jié)又被快速異位節(jié)律點(diǎn)抑制時(shí)間過長，因此，藥物轉(zhuǎn)復(fù)的一剎那，很可能出現(xiàn)較長時(shí)間的竇性停搏，甚至繼發(fā)惡性室性心律失常，故必須做好臨時(shí)起搏的準(zhǔn)備。應(yīng)用藥物轉(zhuǎn)復(fù)心房撲動(dòng)時(shí)，也有可能因藥物減慢了心房內(nèi)傳導(dǎo)、心房撲動(dòng)頻率略減慢（如從原來的300次/分降為260次/分），而原來只能2∶1下傳（心室率150次/分）突然轉(zhuǎn)成1∶1下傳（心室率260次/分），患者會(huì)立即發(fā)作阿斯綜合征，急需電復(fù)律（筆者曾經(jīng)遇到兩例）。筆者也曾遇到心房撲動(dòng)藥物轉(zhuǎn)復(fù)后出現(xiàn)長時(shí)間竇性停搏的患者。

2.4負(fù)荷量要給足

應(yīng)用胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)房顫時(shí)，必須要給足負(fù)荷量才能起效。一般來說，胺碘酮的負(fù)荷量為5～7 mg/kg，如體重為60 kg的患者至少要給足300 mg，如300 mg未轉(zhuǎn)復(fù)，可以再追加150 mg。最好用微量泵或輸液泵給藥，以保證在要求的時(shí)間內(nèi)勻速輸入。筆者曾觀察到在應(yīng)用依布利特轉(zhuǎn)復(fù)房顫時(shí)，如用大注射器推注，速度一快就可能出現(xiàn)室性早搏甚至尖端扭轉(zhuǎn)型室速。

2.5用藥方法要正確

同一種藥物治療同一種心律失常，用法不同可能會(huì)有截然不同的結(jié)果。例如應(yīng)用腺苷或ATP轉(zhuǎn)復(fù)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速時(shí)，必須使用彈丸式注射才有效，即把藥在1～2秒內(nèi)最快速推入，再立即以5 ml生理鹽水最快速推入，這樣才能立竿見影，多在1分鐘左右轉(zhuǎn)復(fù)。而且，用藥宜個(gè)體化，例如以前用ATP都是20 mg（1支）快速靜脈推入，科學(xué)的用法應(yīng)當(dāng)時(shí)按照體重給藥，0.1～0.3 mg/kg，平均0.2 mg/kg（對(duì)于體重60 kg的患者只需要12 mg即可），可明顯減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

2.6安全與否是相對(duì)的

由于胺碘酮對(duì)心肌內(nèi)層、中層、外層的復(fù)極延長是相對(duì)均一的，因此，應(yīng)用后很少發(fā)生其他三類藥導(dǎo)致的QT間期延長甚至尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速，加之其對(duì)室上性心動(dòng)過速和室性心動(dòng)過速均有效，又可以用于心肌梗死和心力衰竭的患者，很多醫(yī)生認(rèn)為其是安全的“萬能靈藥”。其實(shí)不然，對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)QTc延長、低鉀血癥的患者，也會(huì)出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速。而對(duì)于較易發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速的三類藥物（如依布利特），用于相對(duì)安全的患者（無QTc延長、血鉀不低于4.0 mmol/L），注意用藥方法，也是安全的。

3 臨床應(yīng)用口服藥物宜眼光長遠(yuǎn)

在應(yīng)用口服抗心律失常藥物時(shí)，眼光宜放長遠(yuǎn)，從長計(jì)議。

3.1Ⅰ類藥物并未淘汰

在臨床用藥過程中，不少醫(yī)生認(rèn)為雖然Ⅰ類藥物抗心律失常有效，但對(duì)減少死亡無益甚至有害，因此，即便對(duì)無心臟結(jié)構(gòu)、功能異常的患者也放棄應(yīng)用，反而把二線藥物胺碘酮當(dāng)成萬能的一線藥物濫用，這是毫無依據(jù)的。對(duì)Ⅰ類藥物不利的臨床研究都是針對(duì)心肌梗死、心力衰竭患者的，只要患者不屬于這兩種情況，Ⅰ類藥物還是必不可少的一線治療藥物。

而奎尼丁是目前市場(chǎng)上惟一的有明顯抑制Ito作用的藥物，該藥物的Ito抑制作用強(qiáng)于鈉離子流抑制作用。研究證實(shí)奎尼丁能恢復(fù)心外膜動(dòng)作電位穹隆，使抬高的ST段正?；种?相折返的形成和室速的發(fā)生。奎尼丁能使Brugada綜合征患者ST段恢復(fù)正常，在電生理檢查中有效抑制心室顫動(dòng)和自發(fā)性心律失常的發(fā)生?？岫∫彩菍?duì)已安裝ICD但多次治療性電擊的患者、Brugada綜合征患者出現(xiàn)電風(fēng)暴時(shí)以及兒童患者替代ICD治療的有效藥物。目前推薦使用劑量為1000～1500 mg/d?？岫〉挠行浴踩耘cICD作用的比較都有待于臨床試驗(yàn)的進(jìn)一步證實(shí)。而另一項(xiàng)研究在6例短QT綜合征患者比較氟卡胺、索他洛爾、Ibutilide、奎尼丁的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，只有奎尼丁可將QT間期從（290±13） ms延長到（405±26） ms，而其他三種藥物無此作用，有望成為治療短QT綜合征的藥物。

3.2聯(lián)合用藥需謹(jǐn)慎

抗心律失常藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，應(yīng)格外當(dāng)心，不僅要關(guān)注對(duì)竇房結(jié)自律性、房室結(jié)傳導(dǎo)性、心肌收縮性的抑制，更要關(guān)注對(duì)QTc間期延長的協(xié)同作用，尤其對(duì)于女性、心力衰竭患者、器質(zhì)性心臟病患者、同時(shí)在應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素及三環(huán)類抗抑郁藥等可延長QT間期的藥物時(shí)，更應(yīng)注意加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。

4 注意監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)

用藥后應(yīng)定期監(jiān)測(cè)心電圖、血尿常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)，必要時(shí)進(jìn)行胸片、動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖等檢查。門診復(fù)查時(shí)認(rèn)真詢問相關(guān)的癥狀、進(jìn)行細(xì)致的查體、與基線資料對(duì)比等非常重要，有助于及早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理。

5 用藥時(shí)間宜個(gè)體化

有些患者的心律失常集中在白天發(fā)作，有些則集中在夜間，大部分晝夜均有。對(duì)于僅在白天發(fā)作的患者，常常與交感張力增高有關(guān)，因此首選中效的 β受體阻滯劑，晨起服用一次即可，避免選用長效的藥物。而對(duì)于僅夜間發(fā)作的患者應(yīng)進(jìn)行睡眠呼吸監(jiān)測(cè)除外睡眠呼吸障礙導(dǎo)致的繼發(fā)性心律失常，應(yīng)用持續(xù)正壓通氣（CPAP）等治療后心律失常會(huì)明顯改善，如必須用抗心律失常藥物，則可晚餐后或睡前服用一次抗心律失常藥物即可。考慮到患者服藥的方便性和順應(yīng)性，減少藥物對(duì)胃腸道的刺激，即便每天需要Q6H的藥物，也可選取三餐后及睡前服藥即可。

由于抗心律失常藥物有致心律失常作用，因此必須嚴(yán)格把握適應(yīng)證及其不良反應(yīng)，正確應(yīng)用。首先應(yīng)確定是否有必要使用抗心律失常藥物，避免濫用。盡量選用療效高而副作用小的藥物。用抗心律失常藥物前，應(yīng)留意糾正心肌缺血和心臟泵功能衰竭，糾正電解質(zhì)紊亂，尤其是低鉀血癥。藥物應(yīng)從小劑量開始，無效時(shí)再逐漸增量，盡量減少聯(lián)合用藥。聯(lián)合應(yīng)用抗心律失常藥物和其他藥物時(shí)，應(yīng)留意相互的不良作用及配伍禁忌。靜脈應(yīng)用抗心律失常藥物時(shí)，應(yīng)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。長期用藥，有條件者應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度。一旦出現(xiàn)心律失常加重或新發(fā)心律失常，應(yīng)立即停用致心律失常藥物。

總之，心律失常的藥物治療，重點(diǎn)在于熟練把握每種抗心律失常藥物的作用機(jī)制、療效、副作用和治療原則，根據(jù)患者的情況個(gè)體化使用。隨著研究進(jìn)展，各種新型抗心律失常藥物被開發(fā)研制，其臨床應(yīng)用價(jià)值仍需驗(yàn)證，用好經(jīng)典的抗心律失常藥仍需臨床醫(yī)生掌握。只要對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)真評(píng)估、危險(xiǎn)分層，個(gè)性化給藥，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，采取必要的防護(hù)措施，抗心律失常藥物治療還是安全有效的。

2014-06-20）

（助理編輯：許菁）

100044 北京市，北京大學(xué)人民醫(yī)院 心內(nèi)科

張海澄 主任醫(yī)師 博士 主要從事電生理學(xué)研究 Email：zhc@263.com

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1000-3614（2014）08-0567-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.08.003