吉林省松原市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，吉林 松原 138001

腦室-腹腔分流術(shù)治療顱腦損傷后慢性腦積水40例臨床療效觀察

聶曉飛馬寶申姜少軍

吉林省松原市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，吉林 松原 138001

目的探討顱腦損傷后慢性腦積水的診治方法。方法總結(jié)40例顱腦損傷后腦積水的患者，行腦室-腹腔分流術(shù)。結(jié)果術(shù)后良好28例，中殘8例，重殘2例，植物狀態(tài)2例，無手術(shù)直接死亡，手術(shù)后因肺內(nèi)感染死亡1例。結(jié)論腦室-腹腔分流可顯著改善患者生存質(zhì)量。

顱腦外傷后腦積水；腦室-腹腔分流術(shù)；臨床療效

腦挫傷后蛛網(wǎng)膜下腔出血較常見，大量的血性腦脊液對腦膜將產(chǎn)生強烈的刺激，可引起無菌性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致軟腦膜及蛛網(wǎng)膜之間發(fā)生粘連，甚至堵塞蛛網(wǎng)膜絨毛，從而導(dǎo)致腦脊液循環(huán)及吸收障礙，導(dǎo)致病人出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，且腦室系統(tǒng)也隨著擴大，如果沒有得到及時治療，病情將日趨惡化，傷后數(shù)小時至2周內(nèi)發(fā)生者為急性腦積水，傷后3周乃至半年甚至一年始發(fā)病者為慢性腦積水[1]。我院40例顱腦損傷后慢性腦積水的患者進(jìn)行腦室-腹腔分流術(shù)，現(xiàn)將治療方法和治療效果總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者40例，其中男性19例，女性21例。年齡6～72歲，平均年齡32.5歲。其中車禍傷18例，鈍器傷14例，高處墜落傷8例。傷后至發(fā)病時間為三個月至半年。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組所有病人表現(xiàn)為癡呆、走路不穩(wěn)，反應(yīng)遲鈍及行為異常，情感自控力下降，偶有大小便失禁，癲癇發(fā)作。

1.3 輔助檢查 所有病人均行顱腦CT及MRI檢查，CT掃描可見腦室系統(tǒng)擴大，尤其以側(cè)腦室前角為著，側(cè)腦室周圍特別是額角部有明顯的間質(zhì)性水腫帶，腦室擴大的程度甚于腦池的擴大，腦回?zé)o萎縮的表現(xiàn)，腦溝不加寬，MRI檢查示首先側(cè)腦室前角擴張雖與CT所見相同，但更為明確及清晰，側(cè)腦室前角的擴張及腦室周圍的間質(zhì)性水腫帶，可于T2加權(quán)像上顯示出明顯的高信號，于冠狀位可以測出兩側(cè)腦室頂之間的夾角小于120度，于矢狀面上可看到第三腦室呈球形擴大，室隱窩和漏斗隱窩變淺、變鈍。

1.4 鑒別診斷 顱腦損傷后慢性腦積水應(yīng)與腦萎縮相鑒別，后者特點是側(cè)腦室普遍擴大，腦溝增寬，無腦室周圍的透亮水腫區(qū)，且冠狀面MRI檢查兩側(cè)腦室頂之間夾角大于140度，第三腦室前后壁、漏斗隱窩、視隱窩無明顯變形[2]。

2 治療方法及結(jié)果

全部患者均采用腦室-腹腔分流術(shù)，對于顱內(nèi)壓高于140mmH2O者選用中壓管，超過220mmH2O者選用高壓管，顱內(nèi)壓低于140mmH2O者選用低壓管，去骨瓣減壓術(shù)后患者選用低壓管。術(shù)后良好28例，中殘8例，重殘2例，植物狀態(tài)2例，無手術(shù)直接死亡，手術(shù)后因肺內(nèi)感染死亡1例。

3 討論

外傷性腦積水的治療，無論顱內(nèi)高壓腦積水還是正常顱內(nèi)壓腦積水都應(yīng)采用單向閥門分流管行分流術(shù)，但有時急性腦積水的病人，如果在外傷后早期行顱內(nèi)壓監(jiān)測，并及時排出血性腦脊液也有可能減少后期腦積水發(fā)生率，無論如何在疑有顱腦損傷后腦積水患者即應(yīng)早作診斷，盡快行分流術(shù)，以緩解由于腦積水引起的進(jìn)行性腦萎縮[3]，植入分流裝置的方法分為腦室-腹腔分流術(shù)及腦室-心房分流術(shù)，但后者不適于分流腦脊液中空氣、挫碎組織及凝血塊，因此臨床多采用腦室-腹腔分流術(shù)，腦室-腹腔分流術(shù)術(shù)式簡單，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為24～52%，其中以分流管堵塞較多見，其次為術(shù)后感染，并發(fā)癥的發(fā)生，導(dǎo)致住院日增加，醫(yī)療費用增加。我們的臨床治療體會總結(jié)如下。

術(shù)中注意事項為：術(shù)前30分鐘至2小時應(yīng)用預(yù)防性抗生素；術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌術(shù)，頭、頸部、胸腹部消毒徹底；不要盡早打開分流管套件；接觸分流管前更換新手套，盡量減少直接接觸分流裝置，分流裝置植入體內(nèi)前減少暴露。術(shù)后分流管堵塞，是分流失敗的最常見原因，可分為腦室端梗阻、腹腔端梗阻及分流閥梗阻。腹腔段堵塞最常見表現(xiàn)為擠壓分流閥不能排空；腦室端堵塞最常見表現(xiàn)為擠壓分流閥不能再充盈。腹腔端堵塞原因大多為大網(wǎng)膜包裹，部分形成囊腫，超聲檢查可以確診，除兒童生長發(fā)育原因，需要留置較長腹腔段，成人不宜留置過長，過長易導(dǎo)致分流管在腹腔內(nèi)盤曲、包裹，最好置于肝膈間隙或者置于下腹部、盆腔，必要時可使用腹腔鏡調(diào)整分流管位置。術(shù)中注意于側(cè)腦室三角區(qū)或者枕角內(nèi)植入分流管時，避免分流管與脈絡(luò)叢粘連，使分流管盡量深入至側(cè)腦室前角，腦室內(nèi)分流管留置過短可導(dǎo)致分流管于腦室內(nèi)脫出，留置過長導(dǎo)致刺破腦室壁。術(shù)后腦室回縮，分流管扭曲，額角變窄，夾閉分流管孔道，導(dǎo)致梗阻發(fā)生。目前部分學(xué)者采用額角穿刺將分流管植入額角。腦室端梗阻后盡量采用更換新的腦室端分流管，術(shù)后觀察患者皮下隧道有無感染發(fā)生，及觀察患者體溫情況及腦脊液化驗檢查，發(fā)現(xiàn)感染立即給予相應(yīng)處置。術(shù)后一旦感染，因分流管存在，保守治療多難以控制，特別是發(fā)生顱內(nèi)感染時，病情較重，應(yīng)盡早拔出全部分流裝置，采取抗感染治療，顱內(nèi)感染時可鞘內(nèi)注射抗生素，直至腦脊液白細(xì)胞數(shù)正常，全身感染控制后給予二次分流術(shù)。與早期感染不同，晚期感染(1個月或者9個月或者1年)分流術(shù)后感染往往與患者的抵抗力，皮膚破潰分流管外漏及腹腔逆行性感染等有關(guān)，大多數(shù)病例的病原不清，并且與先前的手術(shù)無關(guān)，病原檢查發(fā)現(xiàn)致病菌多與腹膜炎癥、闌尾疾病密切相關(guān)，通過血源性、逆行性感染、直接感染等各種途徑引起的分流系統(tǒng)和顱內(nèi)感染，應(yīng)盡早拔出分流管，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗選用抗生素，腰穿放液。伴有顱內(nèi)感染可加用鞘內(nèi)注射，待感染控制后再次分流手術(shù)。小兒以及年老患者主要是分流管和分流泵外露，分析原因可能與患者營養(yǎng)不良、頭皮薄，局部瘙癢抓破感染破潰有關(guān)，對該類患者除加強營養(yǎng)支持治療外，手術(shù)操作時的改進(jìn)措施主要有：使用通條做皮下隧道時避免過淺；將分流泵置入已經(jīng)游離的U型皮瓣下，避免直接置于切口下方，減少因擠壓帽盒、局部壓迫所致的切口裂開，再次手術(shù)置管，分流過度或者不足。分流術(shù)后可出現(xiàn)硬膜外、下血腫、積液、低顱壓綜合征或者裂隙腦室綜合征，應(yīng)根據(jù)腦壓情況選擇合適分流管。行顱骨減壓窗的外傷患者可首選可調(diào)壓分流管，或者選用低壓抗虹吸，分流不足會造成腦室仍擴大，臨床癥狀不緩解，需二次手術(shù)，采用可調(diào)壓分流管治療腦積水可顯著減少分流過度或者不足，但是價格昂貴。

盡管腦室-腹腔分流術(shù)仍存在各種并發(fā)癥，但腦室-腹腔分流術(shù)手術(shù)簡單，療效明確，仍是最常用的治療方法，只要提高手術(shù)水平，嚴(yán)格手術(shù)操作規(guī)程，選擇合適的分流裝置，及時合理使用抗生素，可以減少或者消除并發(fā)癥。在出現(xiàn)并發(fā)癥時引起足夠重視，及時治療，將其危害降到最低限度，提高治療效果。

[1]王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998:375-377.

[2]余定庸，唐文國，羅紅國,等.腦室內(nèi)出血外引流治療初步探討[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2003，6：947.

[3]常文海，姬馨彤，張俊杰,等.腦積水分流術(shù)分流管近端位置與療效[J].中華神經(jīng)外科雜志，2004，20：482.

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