王貴思 辛繼東 周祥真

（吉林省結(jié)核病醫(yī)院麻醉科，吉林 九臺(tái) 130500）

病灶清除術(shù)聯(lián)合藥物治療脊柱結(jié)核的臨床療效

王貴思 辛繼東 周祥真

（吉林省結(jié)核病醫(yī)院麻醉科，吉林 九臺(tái) 130500）

目的 探討病灶清除術(shù)聯(lián)合抗結(jié)核藥治療脊柱結(jié)核的臨床療效。方法 對(duì)55例脊柱結(jié)核患者行病灶清除術(shù)聯(lián)合抗結(jié)核藥物治療。結(jié)果 術(shù)后進(jìn)行6個(gè)月～1年的隨訪，所有病例結(jié)核中毒癥狀均明顯減輕，血沉及C-反應(yīng)蛋白均恢復(fù)正常，脊髓神經(jīng)損傷及脊柱后凸畸形明顯改善。結(jié)論 病灶清除術(shù)聯(lián)合藥物治療脊柱結(jié)核療效確切，值得臨床推廣使用。

脊柱結(jié)核；治療；病灶清除術(shù)；抗結(jié)核藥物

脊柱結(jié)核是脊柱外科的常見(jiàn)疾病，由于結(jié)核對(duì)椎體及鄰近組織的破壞作用，臨床常表現(xiàn)為脊柱畸形甚至脊髓和馬尾損傷癥狀，以及局部疼痛，影響患者生存質(zhì)量。隨著本病治療理念和手術(shù)方式的進(jìn)步，大大提高了脊柱結(jié)核的治療效果[1]。目前，臨床上多采用手術(shù)或抗結(jié)核藥物治療本病。本文回顧性分析我科2010年1月—2012年12月收治的55例脊柱結(jié)核患者的臨床資料，探討病灶清除術(shù)聯(lián)合抗結(jié)核藥物治療脊柱結(jié)核的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我科2010年1月—2012年12月住院治療的脊柱結(jié)核患者55例，男33例、女22例；平均年齡(37.2±15.1)歲；病程3個(gè)月～2年；所有患者均有低熱、盜汗、局部脊柱疼痛、軟組織腫脹等結(jié)核特征性癥狀。2例出現(xiàn)截癱，6例出現(xiàn)進(jìn)行性雙下肢運(yùn)動(dòng)障礙，5例伴有馬尾神經(jīng)癥狀。全部患者經(jīng)X線及CT檢查示椎體骨質(zhì)破壞，磁共振(MRI)檢查示脊髓受壓、脊髓損傷及變性。其中頸椎結(jié)核5例、胸椎結(jié)核32例、腰椎結(jié)核18例；伴肺結(jié)核26例，有竇道形成5例。

1.2 治療方法 本組所有患者均在入院后完善相關(guān)輔助檢查，經(jīng)4～6周正規(guī)抗結(jié)核治療，控制體溫＜37.5℃、血沉(ESR)＜40 mm/h，做好常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，包括控制感染、增強(qiáng)心肺功能、糾正營(yíng)養(yǎng)不良等，術(shù)前準(zhǔn)備完善后可行手術(shù)治療。手術(shù)方法選擇病灶清除椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)：麻醉方式為氣管插管全身麻醉，第3～10胸椎選用經(jīng)胸入路，腰椎根據(jù)位置選擇經(jīng)腹膜后入路。從椎體破壞較為嚴(yán)重的一側(cè)進(jìn)入，清除病變椎體、死骨、膿液、結(jié)核肉芽組織、干酪樣壞死組織，直至見(jiàn)到椎體正常骨質(zhì)、新鮮滲血，并在局部用鏈霉素粉劑2 g抑菌。伴有脊髓壓迫者，進(jìn)行椎管減壓術(shù)。根據(jù)患者病情選擇肋骨或髂骨植入固定，對(duì)畸形脊柱進(jìn)行糾正，并用鈦合金網(wǎng)充填缺損。放置負(fù)壓引流后進(jìn)行常規(guī)縫合。術(shù)中要注意嚴(yán)格無(wú)菌操作，及時(shí)處理突發(fā)情況。術(shù)后1～3 d可根據(jù)引流情況拔除引流管，2～3個(gè)月可下地活動(dòng)，根據(jù)內(nèi)固定穩(wěn)定程度進(jìn)行功能鍛煉。規(guī)范化抗結(jié)核方案治療12～18個(gè)月，定期復(fù)查血常規(guī)、ESR、肝腎功能、X線或CT。

1.3 治愈標(biāo)準(zhǔn) 患者無(wú)結(jié)核中毒癥狀，無(wú)疼痛，無(wú)膿腫和竇道形成；ESR、C-反應(yīng)蛋白(CRP)正?；蜈呌谡?，影像學(xué)檢查顯示病灶植骨融合或骨性愈合；截癱患者有不同程度的恢復(fù)，基本恢復(fù)正?；顒?dòng)能力。Frankel脊髓損傷分級(jí)達(dá)到E級(jí)：A級(jí)損傷平面以下深淺感覺(jué)完全消失；B級(jí)損傷平面以下深淺感覺(jué)完全消失，僅存某些骶區(qū)感覺(jué)；C級(jí)損傷平面以下僅有某些肌肉運(yùn)動(dòng)功能，無(wú)有用功能存在；D級(jí)損傷平面以下肌肉功能不完全，可扶拐行走；E級(jí)深淺感覺(jué)、肌肉功能及大小便功能良好，可有病理反射。使用Cobb角評(píng)價(jià)患者脊柱后凸畸形情況。

2 結(jié)果

本組所有患者均獲得6個(gè)月～1年的隨訪，術(shù)中及術(shù)后均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。2例患者術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)竇道，經(jīng)換藥治療后愈合。術(shù)后1個(gè)月所有患者結(jié)核中毒癥狀均明顯減輕，術(shù)后8～10周ESR、CRP均恢復(fù)正常。本組患者術(shù)前Frankel分級(jí)B級(jí)2例、C級(jí)5例、D級(jí)14例、E級(jí)34例；術(shù)后末次隨訪，F(xiàn)rankel分級(jí)B級(jí)2例恢復(fù)到D級(jí)，C級(jí)5例分別恢復(fù)到D級(jí)2例、E級(jí)3例，其余患者均恢復(fù)到E級(jí)。脊柱后凸畸形矯正情況：術(shù)前Cobb角(18.1±7.3)°、術(shù)后(11.2±4.5)°。

3 討論

在肺外結(jié)核中，骨與關(guān)節(jié)結(jié)核占主要位置，其中脊柱結(jié)核的發(fā)病率居首位，約占40%～50%，以椎體結(jié)核多見(jiàn)，單純椎弓結(jié)核較為少見(jiàn)，發(fā)病部位以腰椎最為多見(jiàn)，胸椎次之，頸椎及骶尾椎較少見(jiàn)[2]。脊柱結(jié)核多由肺結(jié)核血行播散造成，早期可有腰背酸痛、肢體疼痛麻木等癥狀，可誤診為風(fēng)濕、腰肌勞損等。早期確診、早期治療是提高本病療效的關(guān)鍵，能夠最大程度保護(hù)患者的勞動(dòng)能力[3]。治療主要包括抗結(jié)核治療、解除脊髓壓迫及對(duì)各種并發(fā)癥的治療。在進(jìn)行規(guī)范抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上，對(duì)于存在明顯脊柱畸形和脊髓壓迫癥狀的患者，以及大量死骨、冷膿腫不能自行吸收者，需要手術(shù)治療，通過(guò)手術(shù)對(duì)脊髓減壓，能夠穩(wěn)定脊柱、矯正畸形。手術(shù)能否徹底清除病灶是決定脊柱結(jié)核是否復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素[4]。手術(shù)雖然能夠清除肉眼可見(jiàn)的結(jié)核病灶，解除脊髓和神經(jīng)根受壓，矯正畸形或阻止畸形進(jìn)一步發(fā)展，重建脊柱穩(wěn)定性，但需要配合規(guī)范化的抗結(jié)核藥物化療。而對(duì)于硬化型脊柱結(jié)核病灶，由于外圍存在硬化壁，壁內(nèi)病灶散在于堅(jiān)硬的硬化壁與其外“亞正常骨”中，是抗結(jié)核藥物進(jìn)入病灶的屏障，因此要鑿開(kāi)、刮除，才能徹底清除病灶。

綜上所述，雖然目前已廣泛應(yīng)用內(nèi)固定術(shù)治療脊柱結(jié)核，但合理、規(guī)范、系統(tǒng)、長(zhǎng)程的抗結(jié)核化療仍然是決定脊柱結(jié)核治療遠(yuǎn)期療效的關(guān)鍵因素?，F(xiàn)代外科對(duì)脊柱結(jié)核的治療應(yīng)包括術(shù)前、術(shù)后的合理化療，以及術(shù)中徹底病灶清除、減壓矯形、植骨融合和內(nèi)固定。

[1] 田小寧，薛金山，溫世明，等．一期前路病灶清除植骨融合內(nèi)固定治療多椎體脊柱結(jié)核[J]．中國(guó)脊柱脊髓雜志，2011，21(4)：321-324．

[2] 李洪潮，孟志斌，黎堅(jiān)．后路一期病灶清除植骨短節(jié)段固定治療脊柱結(jié)核[J]．現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2008，35(22)：4539-4540．

[3] 王革，趙毅，張超，等．一期病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)治療脊柱結(jié)核83例體會(huì)[J]．山東醫(yī)藥，2011，51(13)：17．

[4] 韓國(guó)偉，劉少喻，梁春祥，等．前路減壓植骨手術(shù)治療胸腰椎結(jié)核伴截癱39例[J]．中山大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)科學(xué)版，2009，30(3)：79-80，92．

1672-7185（2014）13-0024-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.13.012

2014-05-06）

R529.2

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