宮兵 劉海艷

將局麻藥注射于硬脊膜外腔，阻滯脊神經(jīng)根，使其支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉簡稱硬膜外阻滯。硬膜外間隙阻滯具有節(jié)段性麻醉，時(shí)間可控性強(qiáng)?？蛇M(jìn)行區(qū)別性麻醉、術(shù)后鎮(zhèn)痛和某些疾病的治療[1]。與脊麻相比，對循環(huán)的擾亂較輕，麻醉后并發(fā)癥較少。所需物品簡單、價(jià)廉，術(shù)中意識清醒，術(shù)后護(hù)理方便，可與多種麻醉方法聯(lián)合應(yīng)用?，F(xiàn)對硬膜外阻滯麻醉手術(shù)患者臨床麻醉方法進(jìn)行分析如下。

1 臨床資料

本組選取臨床2012年1月～2013年6月收治的硬膜外阻滯麻醉的手術(shù)患者60例，其中男24例，女36例，年齡32～66歲，平均46歲。膽總管探查42例，膽囊切除8例，胃大部切除10例。所有患者均采用硬膜外阻滯麻醉，麻醉效果優(yōu) 59例 (98. 33 %),良 1例 (1.67 %)。

2 麻醉

2.1麻醉前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)訪視患者，全面掌握病情。器械準(zhǔn)備：備硬膜外穿刺包一個(gè)，含16或18號硬膜外穿刺針及硬膜外導(dǎo)管，余同腰穿包，現(xiàn)多用一次性硬膜外穿刺包。

2.2硬膜外間隙穿刺技術(shù) 水平側(cè)臥位，穿刺點(diǎn)定位，下胸或腰段穿刺，如同腰穿，先確定腰4、5棘突間隙，然后依次向頭方向推算。頸或上胸段穿刺，先摸出最突出的頸7棘突，然后依此推算。根據(jù)不同的手術(shù)部位進(jìn)行選擇，以手術(shù)部位為中心，選取相應(yīng)的棘突間隙穿刺。

2.3連續(xù)硬膜外阻滯的置管 先測量皮膚到硬膜外間隙的距離，穿刺針長10 cm，將穿刺針減去針尾至皮膚的距離即得。左手背貼于患者背部，拇指和食指固定針，其余手指夾住導(dǎo)管尾端，另一手執(zhí)導(dǎo)管頭端，經(jīng)針孔插入，至10 cm處可有阻力，再稍用力推進(jìn)導(dǎo)管而從針尖斜口滑入硬膜外間隙，繼續(xù)徐徐插入3～5 cm，至15 cm刻度處停止。拔針時(shí)一手拔針，另一手固定導(dǎo)管，以防將導(dǎo)管帶出。調(diào)整好導(dǎo)管長度，導(dǎo)管在硬膜外腔留置3～3.5 cm。導(dǎo)管尾端接注射器，注入少許生理鹽水，阻力應(yīng)不大，回抽無血或腦脊液，表示導(dǎo)管通暢，位置正確，即用膠布固定導(dǎo)管。

2.4硬膜外用藥 一般注藥3～5 ml，目的在于最后1次排除導(dǎo)管誤入蛛網(wǎng)膜下腔的可能。如在5 min內(nèi)出現(xiàn)下肢感覺和運(yùn)動(dòng)消失，同時(shí)伴血壓下降等，提示導(dǎo)管在蛛網(wǎng)膜下腔，應(yīng)密切注意病情，并及時(shí)搶救[2]。注藥后如未出現(xiàn)腰麻現(xiàn)象，但血壓下降，麻醉平面較寬則提示該患者對局麻藥敏感，再次追加藥量時(shí)應(yīng)慎重，尤其是老年人。證實(shí)無腰麻現(xiàn)象后，每隔5 min注入局麻藥5 ml，總量大約10～20 ml，個(gè)體差異較大，應(yīng)根據(jù)阻滯平面和血壓呼吸等情況而定。

3 硬膜外阻滯并發(fā)癥及處理

3.1全脊髓麻醉 穿刺針或硬膜外導(dǎo)管誤入蛛網(wǎng)膜下腔未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)致大量局麻藥誤注，產(chǎn)生全脊神經(jīng)阻滯。發(fā)生率0.24%。臨床表現(xiàn)為注藥后1～5 min內(nèi)出現(xiàn)患者血壓下降，呼吸困難，說話無力，迅速出現(xiàn)神志消失，呼吸停止。處理方法主要是：維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定，控制呼吸，必要時(shí)氣管插管，靜脈注射麻黃堿或腎上腺素，必要時(shí)胸外心臟按壓，按復(fù)蘇處理，如能及時(shí)搶救，預(yù)后一般尚佳。該并發(fā)癥重在預(yù)防。

3.2血壓下降 是硬膜外阻滯常見并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量及用麻黃堿、多巴胺升血壓。術(shù)前估計(jì)血容量不足時(shí)，行硬膜外阻滯前應(yīng)補(bǔ)充血容量，如平衡鹽和賀斯、血定安等。

3.3呼吸抑制 多見于上胸段阻滯，主要表現(xiàn)為呼吸困難，甚至呼吸停止，處理：面罩吸氧，必要時(shí)輔助、控制呼吸，預(yù)防方法是減低硬膜外用藥濃度。

3.4惡心嘔吐 多繼發(fā)于低血壓和術(shù)中牽拉內(nèi)臟等。處理方法為血壓低者升高血壓，有牽拉反應(yīng)者應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等輔助藥，如氟哌利多、哌替啶等，必要時(shí)全麻。

3.5硬膜外腔斷管 重在預(yù)防，主要拔管時(shí)用力均勻，不能太猛，質(zhì)量差的導(dǎo)管不要用。處理方法：可先觀察，有感染或神經(jīng)刺激癥時(shí)手術(shù)取出。

3.6硬膜外血腫和截癱 術(shù)后截癱發(fā)生率約1∶10萬，但后果嚴(yán)重，其截癱原因主要為硬膜外血腫，穿刺損傷神經(jīng)，硬膜外注氣引起空氣栓塞壓迫神經(jīng)等。臨床表現(xiàn)為術(shù)后麻醉作用消失后仍有感覺和運(yùn)動(dòng)障礙，應(yīng)及早行CT或MRI確診，一旦明確診斷，應(yīng)在6 h內(nèi)手術(shù)減壓，消除血腫或氣體。

[1] 劉俊杰,趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué).第 2 版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:642.

[2] 揚(yáng)瑞,趙秀云.硬膜外阻滯加淺全麻的應(yīng)用.國外醫(yī)學(xué)麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊,1997,18(2):92-95.