李承博 劉 沛

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院傳染科，沈陽(yáng)110001）

水痘

李承博 劉 沛

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院傳染科，沈陽(yáng)110001）

水痘是常見(jiàn)的急性出疹性呼吸道傳染病，傳染性強(qiáng)，多為顯性感染。多數(shù)患者癥狀輕微，應(yīng)用免疫抑制劑或免疫功能缺陷者癥狀嚴(yán)重，并發(fā)癥多。本文主要介紹水痘的診斷與治療。

水痘；診斷；治療

水痘是由水痘-帶狀皰疹病毒(VZV)初次感染引起的急性傳染病。傳染率很高。主要發(fā)生在嬰幼兒，以發(fā)熱及成批出現(xiàn)周身性紅色斑丘疹、皰疹、痂疹為特征。臨床以皮膚黏膜分批出現(xiàn)斑丘疹、水皰和結(jié)痂，而且各期皮疹同時(shí)存在為特點(diǎn)。該病為自限性疾病，病后可獲得終身免疫，也可在多年后感染復(fù)發(fā)而出現(xiàn)帶狀皰疹，表現(xiàn)為沿身體一側(cè)周?chē)窠?jīng)出現(xiàn)的呈帶狀分布的、成簇的皰疹，多見(jiàn)于成人。

1 病原學(xué)

水痘-帶狀皰疹病毒為皰疹病毒科病毒，僅有一個(gè)血清學(xué)，球形，直徑150～200 nm，為雙鏈DNA病毒，沒(méi)有動(dòng)物儲(chǔ)存宿主，人是唯一自然宿主。皮膚是病毒的主要靶器官。其感染人有兩種類(lèi)型，即原發(fā)感染水痘(varicella)和復(fù)發(fā)感染帶狀皰疹(zoster)。

2 流行病學(xué)

冬春兩季多發(fā)，水痘患者是唯一傳染源。病毒主要存在于患者上呼吸道和皰疹液中，其傳染力強(qiáng)，接觸或飛沫均可傳染。易感兒發(fā)病率可達(dá)＞95%，學(xué)齡前兒童多見(jiàn)，易感人群接觸帶狀皰疹患者后也可發(fā)生水痘。傳染期一般從皮疹出現(xiàn)前1～2 d到皰疹完全結(jié)痂為止。

3 臨床表現(xiàn)

3.1 潛伏期 10～24 d，一般14～16 d。

3.2 前驅(qū)期 出疹前常有數(shù)小時(shí)至2 d的前驅(qū)期，表現(xiàn)為低熱或中度發(fā)熱，同時(shí)有全身不適、食欲不振、頭痛，偶爾有輕微的腹痛、咳嗽等。發(fā)熱和其他癥狀可在出疹后2～4 d內(nèi)持續(xù)存在。

3.3 出疹期 皮疹初為紅斑疹，數(shù)小時(shí)后變?yōu)樯罴t色丘疹，又?jǐn)?shù)小時(shí)后變?yōu)榘捳?。皰疹位置表淺，卵圓形，直徑為3～5 mm，壁薄易破，形似露水滴，周?chē)@以紅暈。皰液初透明，后漸混濁，如有繼發(fā)感染則成膿包，皰疹于1～2 d內(nèi)枯干、結(jié)痂，數(shù)日后痂皮脫落，一般不留疤痕。

皮疹首發(fā)于頭皮、臉或軀干，逐漸延及四肢，呈向心性分布，以軀干為多，面部和四肢較少。水痘皮疹分批、連續(xù)出現(xiàn)，發(fā)疹第2～3天后，同一部位常可見(jiàn)到同時(shí)存在各階段的皮疹是典型特點(diǎn)。部分患兒皰疹亦可發(fā)生于口腔、咽喉、結(jié)膜和陰道黏膜，破裂后形成潰瘍，但少有角膜和嚴(yán)重的眼部病變。對(duì)原有皮膚病的兒童如濕疹等，皮疹會(huì)更為廣泛。皮疹病程1～2周，嬰兒病情常較重，皮疹多而密，病程可達(dá)數(shù)周。

4 并發(fā)癥

4.1 皮疹繼發(fā)細(xì)菌感染 如化膿性感染、丹毒、蜂窩織炎、敗血癥等。

4.2 肺炎 多見(jiàn)于成人及免疫缺陷者，表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難、胸痛、發(fā)紺，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸衰竭。

4.3 腦炎 發(fā)生率＜1%，多于出疹后1周左右出現(xiàn)，腦脊液呈病毒性腦炎改變，預(yù)后較好，部分重癥患者可死亡或留有后遺癥。

5 診斷

5.1 臨床診斷 根據(jù)流行病學(xué)史(兒童多見(jiàn)，近2～3周內(nèi)接觸過(guò)水痘或帶狀皰疹患者)及臨床表現(xiàn)(全身癥狀輕微，皮疹的特點(diǎn))一般診斷不難。

5.2 實(shí)驗(yàn)診斷 ①皰疹刮片檢查：刮取水皰基底組織涂片，染色后可查到多核巨細(xì)胞。水痘肺炎的痰涂片亦可查到核內(nèi)包涵體。②電鏡檢查：直接檢查皰疹液中的皰疹病毒。但從形態(tài)上不能區(qū)別各種皰疹病毒。③免疫學(xué)檢查：可以用補(bǔ)體結(jié)合、中和抗體、間接免疫熒光法等檢測(cè)，病程中抗體效價(jià)升高＞4倍者有診斷意義。④病毒分離。⑤快速診斷PCR擴(kuò)增和直接免疫組化印跡。

5.3 鑒別診斷 包括由其他感染性疾病引起的皰疹，如單純皰疹病毒、腸道病毒、金黃色葡萄球菌、藥物反應(yīng)、接觸性皮炎、昆蟲(chóng)叮咬等。

6 治療

6.1 一般治療 對(duì)一般小兒水痘的治療主要是止癢和防止繼發(fā)性細(xì)菌感染。

6.1.1 止癢 可局部應(yīng)用爐甘石洗劑涂抹或用2%～5%硫酸氫鈉濕敷或洗拭?？诜⑺姑纛?lèi)抗過(guò)敏藥物亦可有止癢效果。

6.1.2 防止繼發(fā)細(xì)菌感染 應(yīng)保持皮膚清潔。兒童應(yīng)穿柔軟內(nèi)衣、注意修剪指甲，睡前將兩手分別用布包扎，以免睡眠時(shí)無(wú)意中抓破皰疹。皰疹破后可涂3%阿昔洛韋軟膏或5%阿昔洛韋霜膏劑，亦可涂1%～2%的龍膽紫。

6.1.3 其他 高熱者可應(yīng)用退熱藥物。皮質(zhì)激素類(lèi)因其抑制機(jī)體免疫功能，可使病毒感染擴(kuò)散和加重，一般忌用。

6.2 抗病毒治療 首選阿昔洛韋，＞2歲小兒，20 mg/kg，4次/d，共5 d；＞40 kg兒童和成人常用量為0.8 g/次，4次/d，共5 d，腎功不全者應(yīng)減量。若皮疹發(fā)生后24 h內(nèi)進(jìn)行治療，能減輕癥狀和縮短病程。6.3 并發(fā)癥治療 繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)應(yīng)及早使用抗生素，腦炎出現(xiàn)腦水腫時(shí)應(yīng)采取脫水治療。

7 預(yù)防

患者應(yīng)隔離至疹后6 d，待結(jié)痂干燥后方能復(fù)學(xué)(自發(fā)病起21 d左右)。密切接觸者應(yīng)隔離至接觸后3周。由于VZV在體外生存力較弱，所以一般只需通風(fēng)即可，無(wú)需進(jìn)行終末消毒。集體機(jī)構(gòu)可采用紫外線照射對(duì)空氣進(jìn)行消毒，無(wú)此條件可用一些化學(xué)消毒劑，如過(guò)氧乙酸和含氯消毒劑進(jìn)行噴灑。易感者應(yīng)避免接觸水痘患者，必要時(shí)給予接觸者注射高效價(jià)人抗VZV血清或注射水痘疫苗。

8 預(yù)后

水痘多為自限性疾病，10 d左右痊愈。兒童患者癥狀和皮疹較輕，成人患者病情較重，易并發(fā)水痘肺炎。孕婦感染水痘可致胎兒畸形、早產(chǎn)、死胎。免疫功能低下者，如器官移植患者、應(yīng)用免疫抑制劑患者及腫瘤化療患者感染水痘后，易出現(xiàn)播散，并發(fā)癥及繼發(fā)感染多見(jiàn)，應(yīng)予以重視，必要時(shí)轉(zhuǎn)診。

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10.3969/j.issn.1672-7185.2014.03.006

2013-12-16）