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        心房顫動治療的研究新進展

        2014-01-25 13:49:21艾克拜爾安尼瓦爾綜述李俊紅木拉提阿不都熱合曼審校
        中國循環(huán)雜志 2014年11期
        關(guān)鍵詞:心耳房顫消融

        艾克拜爾.安尼瓦爾綜述,李俊紅、木拉提.阿不都熱合曼審校

        心房顫動治療的研究新進展

        艾克拜爾.安尼瓦爾綜述,李俊紅、木拉提.阿不都熱合曼審校

        心房顫動(房顫)患者易發(fā)生血栓栓塞,導(dǎo)致腦栓死、心力衰竭及心原性猝死等疾病的風(fēng)險明顯增加。雖然抗心律失常藥物可使部分房顫患者轉(zhuǎn)復(fù),但并不能降低各種嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率,一旦發(fā)生缺血性腦卒中,其致殘率和致死率高,因此抗凝治療是預(yù)防房顫患者發(fā)生腦卒中的方法之一。目前對于房顫抗凝治療有許多新的研究熱點,包括新型抗凝藥物、房顫導(dǎo)管消融、微波射頻消融、左心耳封堵術(shù),外科治療等?,F(xiàn)就房顫治療研究的新進展做一綜述。

        心房顫動;左心耳封堵術(shù);導(dǎo)管消融;微波射頻消融

        心房顫動(房顫)是臨床上最常見的心律失常之一,主要因心房主導(dǎo)的折返環(huán)導(dǎo)致許多小折返環(huán)引起房性心律紊亂。腦卒中是房顫的最嚴重并發(fā)癥之一,20%的腦卒中是房顫后左心房血栓形成發(fā)生栓塞的后果。研究證實,房顫是心力衰竭再次住院和死亡的重要的獨立危險因素。近年,維生素K環(huán)氧化物還原酶抑制劑、直接凝血酶抑制劑等一些新型的抗凝藥無需檢測國際標準化比值(INR),與食物、藥物相互作用少,但出血并發(fā)癥的發(fā)生率仍較高[1]。每年因房顫所致腦卒中死亡率為1.9%~18.2%[2],因此,如何預(yù)防或減少因房顫所致血栓栓塞成為研究熱點。

        1 新型藥物預(yù)防房顫腦卒中

        近年來,一些新型抗凝藥如維生素K、環(huán)氧化物還原酶抑制劑、直接Ⅹa因子抑制劑、第二代直接凝血酶抑制劑逐步面世。雖然這些新型抗凝藥與食物、藥物的相互作用少,半衰期短,與華法林相比,無需監(jiān)測INR,出血事件方面安全性良好,但缺乏拮抗劑,一旦出現(xiàn)嚴重出血無針對性的治療方案。

        1.1直接Ⅹa 因子抑制劑

        利伐沙班、阿哌沙班是一種特異性的直接Ⅹa因子抑制劑,通過高度選擇性和可競爭性抑制游離和結(jié)合的Ⅹa因子以及凝血酶原活性[3]。ROCKET-AF研究是預(yù)防房顫患者發(fā)生腦卒中方面最大規(guī)模的雙盲研究,入選了14 264例房顫患者,利伐沙班使治療人群腦卒中和非中樞神經(jīng)系統(tǒng)栓塞的相對風(fēng)險降低了2l%。利伐沙班組患者大出血和臨床相關(guān)非大出血發(fā)生率與華法林組相當(dāng)(P=0.442),但利伐沙班組顱內(nèi)出血風(fēng)險顯著降低33% (P=0.019)[4]。ARISTOTLE 研究計劃入選18000例房顫患者,阿哌沙班組與華法林組相比,腦卒中或系統(tǒng)性栓塞的發(fā)生率減低了21%。

        1.2第二代直接凝血酶抑制劑

        達比加群酯是一種新型抗凝劑,作用于Ⅱa因子的第二代直接凝血酶抑制劑[5]。RELY研究是一項全球性、隨機的Ⅲ期臨床試驗,共有44個國家900多個研究中心的18113例患者參與。結(jié)果表明:與華法林相比,達比加群酯150 mg和110 mg(2次/d)均能顯著降低房顫患者的腦卒中和栓塞性疾病發(fā)生的風(fēng)險達34%,前者劑量不會增加大出血的風(fēng)險;后者的大出血的發(fā)生率顯著減少21%(P=0.002)[6]。

        2 左心耳封堵預(yù)防房顫腦卒中

        2.1Watchman系統(tǒng)左心耳封堵

        Reddy等[7]發(fā)表了一項多中心、前瞻性、非隨機研究進行左心耳封閉在150例非瓣膜性房顫和CHADS2評分>1。隨訪時間平均為(14.4±8.6)個月。腦卒中或全身性栓塞發(fā)生率為2.3%。PROTECT-AF試驗是一項入選707例非瓣膜性房顫患者的隨機對照試驗。研究發(fā)現(xiàn)Watchman組和華法林組的停藥率分別為15.3%和22.5%。與對照組相比主要終點事件、腦卒中及心血管死亡分別下降38%、29%和38%。然而主要安全終點(出血、手術(shù)并發(fā)癥)發(fā)生率封堵組較華法林抗凝組(7.4% vs 4.4%)增加77%[8]。

        2.2Amplatzer系統(tǒng)左心耳封堵

        Urena等[9]等開展的研究在加拿大7個研究中心52例非瓣膜性房顫患者接受Amplatzer系統(tǒng)。大多數(shù)患者接受短期(1~3個月)雙聯(lián)抗血小板治療和單聯(lián)抗血小板治療,手術(shù)成功率為98.1%,平均隨訪(20±5)個月,卒中、全身性栓塞及嚴重出血的發(fā)生率分別為1.9%、0%和1.9%。Park等[10]報道了歐洲地區(qū)2008-12至2009-11期間,十個醫(yī)學(xué)中心的143例房顫患者置入該封堵器預(yù)防血栓栓塞的初期臨床經(jīng)驗,3例出現(xiàn)缺血性卒中。

        3 射頻消融預(yù)防房顫所致栓塞

        射頻消融術(shù)目前已經(jīng)成為根治陣發(fā)性心動過速最有效的方法。房顫射頻消融最初的設(shè)想來自于外科迷宮手術(shù),現(xiàn)已成為治療房顫的主要方法,且技術(shù)日趨成熟。2006年美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會/歐洲心臟病學(xué)會(ACC/AHA/ESC)房顫治療指南明確建議除藥物治療外,射頻消融可用于有癥狀的房顫患者,預(yù)防房顫復(fù)發(fā)(Ⅱa類適應(yīng)證)。

        3.1內(nèi)科導(dǎo)管射頻消融術(shù)

        Sameer等[11]入選13 751例患者進行回顧性隊列研究,其中1 099例(7.4%)患者進行射頻消融。射頻消融組和無射頻消融組的CHADS2評分分別為(0.89±1.10)分和(0.65±8.90)分。射頻消融組比未進行射頻消融組的卒中發(fā)生率顯著減少(4.09% vs 12.78%,P<0.01)。Schmidt等[12]通過對6140例患者研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)房顫患者射頻消融后可具有停止服用口服抗凝藥的可行性。

        3.2外科射頻消融術(shù)

        外科醫(yī)生在術(shù)中采用射頻消融技術(shù)對房顫進行治療在治療策略上分為:①心內(nèi)直視手術(shù)同期術(shù)中射頻消融技術(shù),適應(yīng)證為器質(zhì)性心臟病(如瓣膜病、冠心病等)合并永久性房顫患者;②微創(chuàng)消融技術(shù),適應(yīng)證為不合并嚴重器質(zhì)性心臟疾病的陣發(fā)性和孤立性房顫患者[13]。

        導(dǎo)管消融術(shù):導(dǎo)管消融術(shù)是對房顫的基本病灶及維持基質(zhì)進行隔離毀損,使其重新起作用的一種治療方法。外科消融治療房顫,最重要的就是確保消融線的透壁性和連續(xù)性,以免非透壁或非連續(xù)性消融造成異常激動或折返環(huán)穿過消融裂隙,導(dǎo)致復(fù)發(fā)。

        王嬿等[14]報道了144例心臟瓣膜病合并房顫患者,在心內(nèi)直視手術(shù)下同期行單極沖洗射頻消融改良迷宮術(shù)MazeⅢ型手術(shù),出院時發(fā)生房顫39例(27.08%),隨訪6個月后發(fā)生房顫25例(17.36%)。射頻消融迷宮術(shù)是一種安全、簡便的操作,取代了迷宮術(shù)中大量的切口從而避免縫合,明顯縮短和簡化了手術(shù)過程。

        外科微創(chuàng)消融技術(shù):2008年,Matsutani等[15]報告了20例患者接受沖洗式射頻微創(chuàng)手術(shù)的患者,平均隨訪16.6個月,竇性轉(zhuǎn)復(fù)率為90%,無腦卒中、永久起搏器植人及死亡發(fā)生,主要并發(fā)癥為圍術(shù)期出血(3例),但僅1例與手術(shù)操作有關(guān)。Wang等[16]報告了166例持續(xù)性房顫患者,采用電視胸腔鏡輔助微創(chuàng)消融(83例)和導(dǎo)管消融(83例)治療進行了回顧性對比分析。隨訪了1~3.6年,隨訪期間導(dǎo)管組和手術(shù)組的房顫自由度分別為59%和74.7%。與手術(shù)組比較,導(dǎo)管組患者有較高的復(fù)發(fā)性心律失常發(fā)生率(P=0.011)。

        3.3微波射頻消融

        微波是介于射頻和超聲之間的電磁波,電磁場能透過血液、正常的心肌組織及瘢痕組織傳播,這些特性使其適于心房肌的消融。MacDonald等[17]報道了在12項研究中,9項研究平均隨訪6~12個月,術(shù)后發(fā)現(xiàn)竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)率為62%~87%,1項研究觀察中隨訪24個月,竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)率為71%,另外兩項長期隨訪研究(5年和5.37年)竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)率為39%和61%。

        4 外科結(jié)扎手術(shù)預(yù)防房顫所致栓塞

        目前,開胸左心耳閉塞手術(shù)方式大致有切除與結(jié)扎兩種。ACC/AHA/ESC 2006心房顫動治療指南中明確指出,左心耳的切除或者結(jié)扎能夠從根本上減少房顫治療術(shù)后的血栓栓塞發(fā)生。但研究發(fā)現(xiàn),外科左心耳結(jié)扎經(jīng)常會出現(xiàn)術(shù)后左心耳閉塞不完全。Ailawadi 等[18]報告了美國7個中心71例行心外膜左心耳夾閉患者,隨訪3個月,61例患者接受計算機斷層攝影術(shù)(CT)或超聲心動圖(TEE)評價,其中60例(98.4%)患者發(fā)生左心耳完全閉塞。Kim等[19]對納入的2067例行心外膜左心耳夾閉患者進行了回顧性病歷照研究。收集術(shù)前CHADS2評分標準和術(shù)后第30天結(jié)果進行了分析。在左心耳結(jié)扎組,術(shù)后房顫患者未發(fā)生術(shù)后心血管意外。在非左心耳結(jié)扎組,術(shù)后房顫患者中有7例(6.1%)發(fā)生術(shù)后心血管意外(P=0.003)[20]。外科結(jié)扎已經(jīng)被認為是一個各種心臟手術(shù)安全輔助,因此值得進一步研究的一個較大的隨機對照試驗[21]。

        5 存在的問題及展望

        目前,研究表明經(jīng)皮封堵左心耳安全有效,簡單易行,創(chuàng)傷小,但仍需要更大的樣本來證實。早期進口左心耳封堵器昂貴、術(shù)中需TEE監(jiān)測及全麻限制了其應(yīng)用,通過改進、研發(fā)封堵裝置、嚴格技術(shù)培訓(xùn),提高操作技術(shù)可降低介入療法的并發(fā)癥。

        射頻消融改良迷宮手術(shù)基本遵循經(jīng)典迷宮Ⅲ手術(shù)的切口和心房透壁損傷原則,同時使用沖洗射頻能量取代迷宮手術(shù)中的大量切口的“切與縫”,簡化了手術(shù)過程,是安全、簡便并能保證手術(shù)效果的改良迷宮Ⅲ手術(shù)方法,值得在伴有房顫的瓣膜病患者的瓣膜置換手術(shù)中推廣應(yīng)用。

        微波消融治療是一種安全、有效的方法,且操作較“迷宮手術(shù)”和射頻消融簡單,手術(shù)時間短,易于推廣。但在臨床應(yīng)用的時間相對較短,在消融路徑、功率、時間及術(shù)后處理等方面仍有待進一步的臨床研究。

        外科治療方法中最重要的是要保證結(jié)扎或閉合完全,可以嘗試“雜交”技術(shù),即在外科治療中置入左心耳封堵器后再行左心耳結(jié)扎或切除術(shù),封堵器表面完全內(nèi)皮化就能保證結(jié)扎或閉合面的平整性,亦可通過胸腔鏡技術(shù)進行心外膜左心耳封堵術(shù),創(chuàng)傷較小,可視條件下封堵可提高植入成功率。

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        2014-06-10)

        (編輯:許菁)

        830054 新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市,新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心臟外科一科

        艾克拜爾.安尼瓦爾 住院醫(yī)師 碩士 研究方向:缺血性心臟病外科治療 Email: 357649983@qq.com 通訊作者:木拉提.阿不都熱合曼Email: muratvkili@hotmail.com

        R54

        A

        1000-3614(2014)11-0955-03

        10.3969/j.issn.1000-3614.2014.11.027

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