呂鋼、陳康玉綜述，嚴(yán)激審校

綜述

心電圖對(duì)預(yù)測(cè)心臟再同步化治療無反應(yīng)的價(jià)值

呂鋼*、陳康玉綜述，嚴(yán)激審校

心臟再同步化治療（CRT）目前已經(jīng)被越來越多的臨床研究證實(shí)其有效性。但是，即使嚴(yán)格按目前CRT指南入選患者，仍有約30%～50%患者無反應(yīng)。目前的研究表明，體表心電圖的一些指標(biāo)對(duì)預(yù)測(cè)CRT療效有重要價(jià)值。比如：①術(shù)前QRS波時(shí)限和形態(tài)；②術(shù)后QRS波時(shí)限和形態(tài)的變化；③反映心肌纖維化和心肌瘢痕的碎裂QRS波（fQRS），以及反映復(fù)極不均一性的QT間期離散度（QTd）。在此將心電圖對(duì)預(yù)測(cè)CRT無反應(yīng)的作用作一簡(jiǎn)要綜述。

心電圖；再同步化治療；無反應(yīng)

心臟再同步化治療（CRT）目前已經(jīng)被越來越多的研究證實(shí)可以改善心力衰竭（心衰）患者的心功能、提高其生活質(zhì)量，降低其心衰住院率和死亡率[1]。但是，即使嚴(yán)格按照指南篩選患者，仍然有部分患者不能從中獲益，甚至治療后病情反而加重。這種現(xiàn)象稱為：CRT無反應(yīng)。影響CRT反應(yīng)性的因素諸多，主要涉及手術(shù)及術(shù)后優(yōu)化治療和術(shù)前病例選擇等。手術(shù)及術(shù)后優(yōu)化治療與CRT無反應(yīng)相關(guān)，但這些問題可以通過合理選擇靶靜脈、優(yōu)化術(shù)后治療等得到一定程度上的解決；術(shù)前病例選擇主要是通過術(shù)前相關(guān)指標(biāo)的評(píng)估合理篩選患者。窄QRS時(shí)限，非左束支阻滯（LBBB），缺血性心肌病，肺動(dòng)脈高壓，腎功能損害，心肌瘢痕等因素都被認(rèn)為與CRT無反應(yīng)相關(guān)。如果將那些無反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)很高的患者入選手術(shù)，不僅不能改善患者預(yù)后，反而還加劇患者痛苦，增加醫(yī)療費(fèi)用。因此研究如何在術(shù)前準(zhǔn)確預(yù)測(cè)CRT無反應(yīng)，剔除CRT無反應(yīng)高危患者，有至關(guān)重要的作用，也是本文探討的重點(diǎn)。體表心電圖作為一種無創(chuàng)、簡(jiǎn)便、易行的檢查方法，在心電評(píng)價(jià)方面有重要價(jià)值。近來，國(guó)內(nèi)外一系列研究提示，心電圖的一些指標(biāo)如術(shù)前QRS時(shí)限和形態(tài)，術(shù)后QRS波時(shí)限和形態(tài)的變化，碎裂QRS波（fQRS），QT間期離散度（QTd）等對(duì)預(yù)測(cè)CRT無反應(yīng)有重要價(jià)值。但是，仍有很多問題有待解決。

1 QRS時(shí)限

QRS時(shí)限代表心室除極綜合時(shí)間，QRS時(shí)限延長(zhǎng)提示心室除極不均一性增加。各大CRT指南一直以QRS時(shí)限作為入選CRT的核心標(biāo)準(zhǔn)之一[2]：既往推薦的QRS時(shí)限至少為120 ms，目前歐洲和美國(guó)的最新指南已經(jīng)將QRS時(shí)限≥150 ms列為最強(qiáng)的推薦水平。國(guó)內(nèi)外一系列研究也證實(shí)，QRS時(shí)限與CRT是否獲益密切相關(guān)。PATH-CHF II[3]實(shí)驗(yàn)表明，與QRS時(shí)限＞150 ms的患者相比，QRS時(shí)限在120～150 ms之間的患者接受CRT后其生活質(zhì)量、活動(dòng)耐量、峰值耗氧量等指標(biāo)的改善不明顯。COMPANION[4]， CARE-HF[5]， REVERSE[6]和RAFT[7]等研究都一致表明，隨著QRS時(shí)限的縮短，CRT患者在住院頻率下降、左心室舒張末容積（LVESV）縮小和死亡率降低等方面的獲益都逐漸減少。因?yàn)镃RT作用的重要機(jī)制是通過控制左右心室的收縮順序來改善原來存在的心臟不同步，從而增加心室工作效率，提高左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。QRS時(shí)限代表心室除極時(shí)間，QRS時(shí)限延長(zhǎng)代表心室除極緩慢，或心室除極不均一，心室收縮不同步。因此，經(jīng)過再同步化治療，這些患者CRT療效應(yīng)該較好。反之，如果QRS時(shí)限不寬，CRT療效往往較差。但很多研究表明，單純依賴QRS時(shí)限判斷心室不同步并不完全可靠，部分患者QRS時(shí)限不寬，但經(jīng)超聲心動(dòng)圖和心臟核磁共振檢查仍可發(fā)現(xiàn)明顯的心臟不同步，而部分QRS明顯增寬者CRT療效卻并不理想。另有文獻(xiàn)報(bào)道，RS時(shí)限與CRT無應(yīng)答相關(guān)[8]。V1導(dǎo)聯(lián)上RS時(shí)限＞45 ms者CRT預(yù)后較好，RS時(shí)限＞45 ms是CRT有效的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子［比值比（OR） 9.8 ，P=0.002）］。RS時(shí)限是從R波波峰到S波波谷的時(shí)限，該研究的作者認(rèn)為，V1導(dǎo)聯(lián)的R波波峰出現(xiàn)提示左心室前壁激動(dòng)，而S波的波谷出現(xiàn)提示左心室側(cè)后壁激動(dòng)，因此RS時(shí)限越長(zhǎng)反應(yīng)左心室收縮不同步越明顯，CRT療效越好。在測(cè)量QRS時(shí)限基礎(chǔ)上測(cè)量RS時(shí)限有可能能提高篩選的準(zhǔn)確率。

2 QRS形態(tài)

除了QRS時(shí)限外，研究發(fā)現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯的類型與CRT療效亦有相關(guān)性。多數(shù)研究認(rèn)為， LBBB患者更易從CRT獲益。LBBB時(shí)左心室收縮活動(dòng)相對(duì)滯后，右心室收縮活動(dòng)早于左心室，右心室提前收縮造成右心室和左心室之間形成壓力差，致使室間隔左移；當(dāng)最延遲興奮的左心室側(cè)后壁收縮時(shí)，室間隔已經(jīng)處于舒張期，左心室側(cè)后壁產(chǎn)生的壓力又導(dǎo)致室間隔右移，導(dǎo)致室間隔矛盾運(yùn)動(dòng)。左右心室之間整體協(xié)調(diào)性收縮功能喪失還造成二尖瓣乳頭肌及乳頭肌基底部心肌收縮不協(xié)調(diào)導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全。左心室內(nèi)心肌除極不同步使心肌間產(chǎn)生矛盾舒縮，心臟收縮效率下降。因此，LBBB是造成心臟電不同步和機(jī)械不同步的重要原因，CRT可通過改變激動(dòng)順序以減輕LBBB，從而減輕室間隔矛盾運(yùn)動(dòng)，改善二尖瓣乳頭肌功能并減少二尖瓣返流，減輕左、右心室收縮不同步和左心室內(nèi)收縮不同步，提高射血分?jǐn)?shù)，糾正心衰。目前臨床對(duì)右束支阻滯（RBBB）患者的CRT研究相對(duì)較少，但多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道都認(rèn)為，RBBB患者CRT療效相對(duì)較差。CARE-HF[5]實(shí)驗(yàn)入選813例紐約心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)的心衰患者，其中35例（9%）為RBBB。分析表明，RBBB者全因死亡率和心臟原因住院的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。因此，RBBB是不利臨床結(jié)局的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。另一項(xiàng)研究亦表明[9]RBBB患者不能從CRT中獲益：RBBB患者安裝心臟再同步治療除顫器（CRT-D）與單純安裝植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）比較，其主要終點(diǎn)的風(fēng)險(xiǎn)比較高，而LBBB患者， CRT-D與ICD主要終點(diǎn)的風(fēng)險(xiǎn)比明顯較低。RAFT研究評(píng)估了1789例心衰患者進(jìn)行CRT和ICD的療效[10]。分析發(fā)現(xiàn)，與單純進(jìn)行ICD的患者比較，雖然進(jìn)行CRT的RBBB患者住院頻率有減少趨勢(shì)，但是卻出現(xiàn)了更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)和心律失常事件。結(jié)果表明RBBB患者并不能從CRT中獲益。 RBBB患者較少?gòu)腃RT獲益的原因可能有[11]：首先，RBBB患者的室內(nèi)傳導(dǎo)延遲存在于右束支，它主要影響的是右心室。而右心室延遲激動(dòng)可能不是CRT獲益的關(guān)鍵性因素。其次，在RBBB患者中，機(jī)械不同步的程度沒有LBBB那樣明顯，因而可能導(dǎo)致其獲益不如LBBB患者。再次，有研究表明[12]，非LBBB的患者多數(shù)同時(shí)合并有較短的QRS時(shí)限，而且更有可能是男性，且多數(shù)是缺血性心臟病。而這些因素，都與CRT無反應(yīng)有關(guān)。最后，RBBB的部位與CRT的有效性可能也有相關(guān)性。多數(shù)RBBB患者雖然QRS時(shí)限增寬，但因?yàn)槠渥铚牟课晃挥谟沂Ы?，而右束支近端阻滯很少影響正常的左心室激?dòng)傳導(dǎo)順序，因此右束支近端阻滯的患者CRT療效可能較差。

3 起搏器植入術(shù)后心電圖時(shí)限和形態(tài)的改變

QRS時(shí)限是反應(yīng)心臟電不同步的指標(biāo)，經(jīng)過再同步化治療，如果心臟不同步得到一定程度的改善，QRS時(shí)限應(yīng)該變窄。反之，如果QRS時(shí)限變窄，是否提示CRT療效好？ 術(shù)后QRS時(shí)限的變化與CRT療效是否相關(guān)？Alonso等[13]的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)：CRT有反應(yīng)與無反應(yīng)組比較，有反應(yīng)組QRS時(shí)限明顯縮短，而無反應(yīng)組QRS時(shí)限縮短并不明顯，提示QRS時(shí)限縮短越明顯者CRT療效越好。Lecoq等[14]入選139例CRT患者，分析發(fā)現(xiàn)術(shù)后QRS時(shí)限的變化與CRT療效密切相關(guān)，QRS時(shí)限縮短是CRT應(yīng)答的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。多中心前瞻性的研究PROSECT研究[15]也顯示，CRT后QRS時(shí)限的改變對(duì)預(yù)測(cè)CRT療效有一定價(jià)值：術(shù)后QRS時(shí)限縮短不明顯者或QRS時(shí)限反而增寬者CRT療效差，而QRS時(shí)限明顯縮短者CRT療效好。QRS時(shí)限的改變反應(yīng)電和機(jī)械不同步的改善情況，QRS時(shí)限縮短越明顯，不同步的改善越明顯，其CRT療效越好；如果QRS時(shí)限無明顯變窄或反而增寬，則提示不同步的改善較差，甚至加重心臟不同步，CRT療效差。

除了QRS時(shí)限的改變以外，有文獻(xiàn)報(bào)道QRS形態(tài)的改變與CRT療效也有相關(guān)性。Sweeney等[16]的一項(xiàng)研究表明，心室除極向量的改變與CRT無應(yīng)答相關(guān)：術(shù)前額面電軸左偏，術(shù)后電軸右偏提示心室除極綜合向量由左向右改變，提示CRT可逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)，CRT療效好；V1導(dǎo)聯(lián)和V2導(dǎo)聯(lián)R波振幅增加或出現(xiàn)新的R波提示心室除極綜合向量由后方向前方改變，也預(yù)示CRT能逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)，CRT療效較好。Takaya等[17]也認(rèn)為，心電向量軸的改變對(duì)預(yù)測(cè)心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯患者的CRT療效有預(yù)測(cè)價(jià)值。CRT后心室除極綜合向量方向的改變提示心室激動(dòng)順序發(fā)生改變，激動(dòng)延遲的部位得以提前激動(dòng)，從而改善心臟收縮不同步，減少二尖瓣返流和心室內(nèi)分流，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，CRT療效較好。但無論是QRS時(shí)限的改變還是QRS形態(tài)的改變對(duì)CRT的預(yù)測(cè)作用各研究中心的結(jié)果尚不一致，而且數(shù)據(jù)都只能在CRT術(shù)后才能得到，其應(yīng)用價(jià)值受到一定的限制。

4 碎裂QRS波

碎裂QRS波（fQRS）指的是體表心電圖的QRS形態(tài)在2個(gè)或以上相鄰導(dǎo)聯(lián)上呈現(xiàn)三相波或多相波，包括＞1個(gè)R波（R’），或?yàn)镽波切跡＞1個(gè)，或S波升支或降支中切跡＞1個(gè)，可伴有或不伴有Q波。起初的研究將寬QRS和束支阻滯等排除在外。近年來，fQRS定義將寬QRS、束支傳導(dǎo)阻滯、室性期前收縮等情況中出現(xiàn)的碎裂QRS現(xiàn)象也包括在內(nèi)。此時(shí)fQRS的定義為：在兩個(gè)或以上相鄰導(dǎo)聯(lián)的R或S波上出現(xiàn)＞2個(gè)切跡。多數(shù)研究都認(rèn)為，fQRS與心肌瘢痕和心肌纖維化密切相關(guān)[18，19]。心肌缺血、炎癥等因素使心肌細(xì)胞損傷或死亡，為纖維組織替代，進(jìn)而形成瘢痕組織。心肌瘢痕和心肌纖維化導(dǎo)致心肌局部傳導(dǎo)阻滯，使心肌除極連續(xù)性中斷，心室內(nèi)的除極方向不斷變化。結(jié)果使面向瘢痕區(qū)的心電圖電極記錄到切跡或頓挫，進(jìn)而形成fQRS。目前，已有較為充分的研究顯示，心肌纖維化和心肌瘢痕對(duì)心衰患者的CRT療效有重要影響[20～23]。因此，有理由相信，反映心肌瘢痕和纖維化的fQRS對(duì)再同步治療的療效評(píng)價(jià)有重要價(jià)值。Celikyurt等[24]的一項(xiàng)研究入選105例CRT患者， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)fQRS的導(dǎo)聯(lián)越多，CRT療效越差。另一項(xiàng)研究[25]評(píng)價(jià)了53例CRT患者的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無fQRS的患者CRT后心功能、左心室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、心室間機(jī)械延遲時(shí)間（IVMD）等各項(xiàng)指標(biāo)的改善均明顯優(yōu)于有fQRS的患者，而且fQRS是唯一可預(yù)測(cè)CRT無反應(yīng)的危險(xiǎn)因素（OR=1.556，95%CI，0.016～0.806，P=0.028）。因此，體表心電圖的fQRS可能對(duì)預(yù)測(cè)CRT無反應(yīng)有一定價(jià)值。fQRS提示CRT無反應(yīng)的機(jī)制目前尚不明確，可能與以下因素有關(guān)：一方面，CRT改善病人預(yù)后的重要機(jī)制是通過改善心衰患者的左心室重構(gòu)[26]，而大量瘢痕組織可能會(huì)限制CRT逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)。另一方面，廣泛的心肌瘢痕可能預(yù)示著將來發(fā)生缺血事件或非心律失常性猝死[27]，而CRT-D不能預(yù)防缺血和非心律失常原因所致的猝死。最后，左心室電極周圍的心肌瘢痕可能會(huì)阻礙CRT帶來的機(jī)械再同步[28]，或明顯減慢左心室電極周圍的電傳導(dǎo)，導(dǎo)致左心室無效起搏，進(jìn)而影響CRT療效。

5 QT離散度

QT離散度 （QTd）是指12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖上最大QT與最短QT之差。近幾年已經(jīng)有大量的實(shí)驗(yàn)和臨床研究報(bào)告了QTd的生理學(xué)意義和臨床應(yīng)用價(jià)值。在這些研究中，多數(shù)學(xué)者都認(rèn)為，QTd反映心室復(fù)極在時(shí)間和空間上的異質(zhì)性，即心室肌復(fù)極過程的不均一性[29，30]。而近來陸續(xù)有文獻(xiàn)報(bào)道，其與CRT療效有關(guān)。Timineri等[31]研究了53例CRT患者，校正的QT離散度（QTcd） ＞ 60 ms組與QTcd ≤ 60 ms組相比，患者的紐約心功能分級(jí)、6分鐘步行實(shí)驗(yàn)、LVEF，LVEDD等指標(biāo)的改善有明顯差異，QTcd＞60 ms者對(duì)CRT反應(yīng)性較好。Hina 等[32]對(duì)26例CRT患者的觀察發(fā)現(xiàn)，CRT獲益者QTd較CRT無反應(yīng)者大，二者差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［前者（102±26）ms，后者（40±12）ms， P＜0.01］。因此，作者認(rèn)為QTd可能對(duì)預(yù)測(cè)CRT有效性有重要價(jià)值。QRS時(shí)限代表的是心室除極綜合時(shí)間，而QT間期是心室除極化和復(fù)極化過程的總時(shí)程。理論上，心臟活動(dòng)不同步不僅與心肌的除極活動(dòng)有關(guān)，而且還可能與心室復(fù)極活動(dòng)有聯(lián)系。也就是說，心室復(fù)極的不均一有可能反映心室壁運(yùn)動(dòng)不同步。作為心室復(fù)極不均一的重要指標(biāo)，QTd與心臟活動(dòng)的不同步有關(guān)。QTd越大，心室不同步就越明顯，其CRT獲益的可能性就越高。這可能是上述研究中，QTd越大CRT療效越佳的原因之一。

綜上，本文所述的幾項(xiàng)心電圖指標(biāo)對(duì)預(yù)測(cè)CRT無反應(yīng)有一定價(jià)值。但這些指標(biāo)也都有一定的局限性。QRS形態(tài)和時(shí)限雖然是目前各大指南篩選CRT患者的主要指標(biāo)，但仍不能足夠準(zhǔn)的預(yù)測(cè)CRT無反應(yīng)，在部分研究中也還存在一定的爭(zhēng)議。術(shù)后QRS形態(tài)和時(shí)限的改變是近年來研究的熱點(diǎn)，但仍缺乏大規(guī)模前瞻性研究的證據(jù)支持。fQRS、QTd這些指標(biāo)臨床研究的還比較少，現(xiàn)有的研究樣本量都比較小。單獨(dú)使用某一項(xiàng)指標(biāo)可能不能很好的預(yù)測(cè)CRT療效。綜合各項(xiàng)指標(biāo)，采用累計(jì)積分的方法，將各項(xiàng)可能導(dǎo)致CRT無反應(yīng)的指標(biāo)根據(jù)關(guān)聯(lián)程度劃定一定的積分，然后將積分總和，根據(jù)積分的高低來預(yù)測(cè)CRT無反應(yīng)的可能性有可能是一種更可靠的方法。

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2014-02-14）

（編輯：梅平）

230001 安徽省合肥市，安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安徽省立醫(yī)院 心內(nèi)科

呂鋼 碩士研究生*工作在安徽省，寧國(guó)市人民醫(yī)院 心內(nèi)科 Email：Q9qiyu@163.com 通訊作者：嚴(yán)激 Email:Yanji111111@126.com

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1000-3614（2014）11-0940-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.11.022