陳紀(jì)言，羅淞元， 劉媛

述評

急性主動脈夾層的腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療現(xiàn)狀與展望

陳紀(jì)言，羅淞元， 劉媛

急性主動脈夾層是一組威脅患者生命的急危重癥。主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)在一些局限于升主動脈的Stanford A型主動脈夾層（A型主動脈夾層）個(gè)案報(bào)道中嘗試使用；其與外科升主動脈置換聯(lián)合進(jìn)行的雜交手術(shù)在適宜的A型主動脈夾層患者中應(yīng)用獲得了較理想的臨床效果。在急性Stanford B型主動脈夾層（B型主動脈夾層）患者治療中，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)有望成為替代外科血管置換術(shù)的治療方式。B型主動脈夾層患者在內(nèi)科治療基礎(chǔ)上行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)可能優(yōu)于單純內(nèi)科保守治療，但有待更進(jìn)一步臨床研究證實(shí)。

急性主動脈夾層；腔內(nèi)修復(fù)術(shù)

急性主動脈夾層是威脅患者生命的一種急危重癥。近年來資料顯示其發(fā)病率有上升趨勢[1]，其年發(fā)病率超過30/100萬人[2]。如果得不到及時(shí)治療，急性的Stanford A型主動脈夾層（A型主動脈夾層）患者將近一半在3天內(nèi)死亡，2周死亡率可高達(dá)80%[3]； Stanford B型主動脈夾層（B型主動脈夾層）患者死亡率雖然較A型主動脈夾層低，但30天死亡率亦超過10%，高?；颊呖沙^70%[4]。

近年來，主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療的應(yīng)用和發(fā)展大大改變了該疾病治療的狀況。對大多數(shù)患者而言，外科手術(shù)和腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療是在積極內(nèi)科藥物治療基礎(chǔ)上改善預(yù)后的重要治療手段。主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)通過置入覆膜支架封閉主動脈近端破口，促進(jìn)假腔血栓形成，增加真腔供血灌注從而獲得更好的主動脈重塑，降低主動脈破裂的風(fēng)險(xiǎn)。該治療方式的應(yīng)用一定程度上使得患者減少或避免了外科主動脈置換的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[5]。

1 腔內(nèi)修復(fù)術(shù)在Stanford A型主動夾層的應(yīng)用

外科手術(shù)目前仍是治療A型主動脈夾層的標(biāo)準(zhǔn)治療方式。然而盡管手術(shù)技術(shù)及術(shù)后監(jiān)護(hù)治療取得了很大進(jìn)步，仍有高達(dá)30%的住院期間死亡率。由于外科手術(shù)同時(shí)處理夾層累及的升主動脈、主動脈弓到降主動脈是一項(xiàng)復(fù)雜和富有挑戰(zhàn)的任務(wù)，有很高的圍術(shù)期死亡率。進(jìn)行升主動脈置換及弓上血管重建后，在術(shù)中置入“象鼻支架”到主動脈弓降部是目前處理A型主動脈夾層廣泛應(yīng)用的術(shù)式[6]。當(dāng)A型主動脈夾層在降主動脈存在破口或真腔嚴(yán)重受壓時(shí)，一些中心在升主動脈置換后在降主動脈進(jìn)行覆膜支架的腔內(nèi)修復(fù)，覆膜支架的近端錨定在所置換的人工血管或“象鼻支架”內(nèi)，避免了更廣泛的外科血管置換范圍。目前一種所謂“去分支技術(shù)”的術(shù)式在一些中心開展使用[7]。該術(shù)式是外科在夾層近端通過人造血管搭橋建立升主動脈到弓上分支血管的血流后，進(jìn)行從升主動脈到降主動脈進(jìn)行覆膜支架置入。該“雜交手術(shù)”方式使得手術(shù)難度大大降低，有較高的手術(shù)成功率，但是其目前一般僅用于升主動脈假腔沒有嚴(yán)重受壓，真假腔關(guān)系不是特別復(fù)雜，升主動脈近端有足夠長的正常段的患者[7]。

2004年，首例完全應(yīng)用主動脈覆膜支架的腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療A型主動脈夾層的病例被報(bào)道[8]。在升主動脈進(jìn)行完全腔內(nèi)修復(fù)的主要挑戰(zhàn)在于[9]：①覆膜支架的近端可能影響主動脈瓣及冠狀動脈血流，遠(yuǎn)端可能影響無名動脈供血；②升主動脈末端存在較大的彎曲，并且其真假腔關(guān)系往往較B型主動脈夾層更復(fù)雜；③升主動脈的血流沖擊力更大，影響了覆膜支架的準(zhǔn)確釋放和錨定；④由于手術(shù)路徑跨過了近270°的主動脈弓，手術(shù)操控性受到了影響。與導(dǎo)管主動脈瓣膜置入相似，行升主動脈覆膜支架置入增加患者中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)。其他額外風(fēng)險(xiǎn)包括可能引起近端逆撕，影響冠狀動脈血流，輸送系統(tǒng)可能引起心臟的損傷。目前A型主動脈腔內(nèi)修復(fù)的應(yīng)用主要為一些個(gè)案報(bào)道。我國學(xué)者[10]在2011年報(bào)道了10例該技術(shù)使用經(jīng)驗(yàn)，中風(fēng)發(fā)生率將近20%的和30天死亡率為10%。此前的升主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)應(yīng)用的覆膜支架都是超說明書（off-label）的嘗試使用，2011年報(bào)道了首例使用專為升主動脈設(shè)計(jì)的Zenith覆膜支架的A型主動脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)[11]。美國COOK公司開發(fā)了新一代只有16 Fr外徑的覆膜支架，使得經(jīng)左鎖骨下動脈路徑成為可能，減少了入路到病變距離，從而提高支架釋放的準(zhǔn)確性。目前，在A型主動脈夾層使用完全的覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)仍需進(jìn)一步的器械開發(fā)和經(jīng)驗(yàn)累積。

2 腔內(nèi)修復(fù)術(shù)在Stanford B型主動脈夾層中的應(yīng)用

由于B型主動脈夾層行降主動脈置換外科手術(shù)有很高的死亡率（30天死亡率超過25%）[12]，在嚴(yán)重的主動脈患者使用內(nèi)科保守治療預(yù)后不佳，在1999年胸主動脈覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)被成功報(bào)道以來得到廣泛應(yīng)用。一項(xiàng)meta分析[13]報(bào)道了B型主動脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的成功率為（98.2±0.5）%，并發(fā)癥發(fā)生率為（11.1±1.4）%，其中神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥發(fā)生率為（2.9±0.7）%，截癱的發(fā)生率較低（0.8±0.4）%。

腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率明顯低于外科手術(shù)。根據(jù)國際急性主動脈夾層登記注冊研究，相對于外科手術(shù)，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)患者有更好的臨床預(yù)后[14]。腔內(nèi)修復(fù)術(shù)患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生率較外科手術(shù)治療低（20.8% vs 40.0%，P=0.04），住院期間死亡率較外科手術(shù)低（33.9% vs 10.6%，P=0.002）。一項(xiàng)包含了1 951例患者的meta分析同樣證實(shí)了相近的結(jié)果，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)患者30天/住院期間血管并發(fā)癥（OR=0.373，P=0.036）和死亡率（OR=0.256，P=0.001）顯著低于外科患者[15]。

目前尚缺乏急性主動脈夾層患者腔內(nèi)修復(fù)術(shù)與藥物保守治療的隨機(jī)對照研究結(jié)果。INSTEAD研究是一項(xiàng)慢性主動脈夾層的患者腔內(nèi)修復(fù)術(shù)與內(nèi)科藥物保守治療的隨機(jī)對照研究，在第1年及第2年的隨訪中，兩組患者死亡率相近，但2年主動脈血管重塑情況在腔內(nèi)修復(fù)術(shù)組更好。今年公布的5年隨訪結(jié)果顯示出了腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的治療優(yōu)勢[16]。腔內(nèi)修復(fù)術(shù)組5年的主動脈相關(guān)死亡率（6.9% vs 19.3%，P=0.04）和主動脈進(jìn)展率 （27.0% vs 46.1%，P=0.04）更低。特別是在第2～5年期間，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)組患者全因死亡率（0% vs 16.9%，P=0.0003）、主動脈相關(guān)死亡率（0% vs 16.9%，P=0.0005）以及主動脈進(jìn)展率（4.1% vs 28.1%，P=0.004）顯著下降。研究發(fā)現(xiàn)，接受腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的患者在第2～5年獲益與其更高的假腔血栓化有關(guān)。正在進(jìn)行的ABSORB研究結(jié)果在未來可能給我們帶來更多關(guān)于急性主動脈夾層內(nèi)科保守治療與腔內(nèi)修復(fù)治療對比的資料[17]。B型主動脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的時(shí)機(jī)、覆膜支架覆蓋的范圍以及支架設(shè)計(jì)改進(jìn)減少支架夾層逆撕等問題有待未來進(jìn)一步研究和解決。

主動脈病變常?？衫奂胺种а?，為了使得覆膜支架覆蓋病變主動脈的同時(shí)保留重要的血管分支，近年來，“開窗分支支架技術(shù)”（fenestrated and side-branched modular endograft）、“煙囪支架技術(shù)”（chimney grafts）及“三文治技術(shù)”（sandwich technique）開始在主動脈瘤的腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中應(yīng)用，在一些主動脈夾層患者中也開始嘗試使用。

“開窗分支支架技術(shù)”是根據(jù)患者血管情況在對應(yīng)于分支血管開口的主動脈覆膜支架上進(jìn)行開窗的定制支架，并在主動脈覆膜支架釋放后在開窗處到分支血管置入覆膜支架[18]。該技術(shù)的優(yōu)勢在于更完整地對分支血流進(jìn)行保護(hù)。但該支架定制一般需要6～8周，尚未被允許在我國上市使用?！盁焽柚Ъ芗夹g(shù)”主要應(yīng)用在近端錨定區(qū)不足的主動脈夾層患者中，通過在主動脈覆膜支架近端的外緣置入支架，建立從主動脈覆膜支架近端到分支血管的通道，從而保存分支血流并獲得更充分的近端錨定區(qū)[19]?！叭闹渭夹g(shù)”在兩個(gè)重疊的主動脈覆膜支架之間置入到達(dá)分支血管的覆膜支架從而保留了支架中段的分支血管血流?！叭闹渭夹g(shù)”目前多被用于需要在胸腹主動脈都需要置入覆膜支架的患者，對腹腔動脈分支血管血流進(jìn)行保護(hù)[20]。

綜上，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)是急性主動脈夾層的一種相對安全和有效的治療方法，有廣泛的應(yīng)用前景。然而器械設(shè)計(jì)有待進(jìn)一步改進(jìn)，相關(guān)臨床研究有待更深入的開展。

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2013-11-28)

（編輯：漆利萍）

510080 廣東省廣州市，廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 廣東省心血管病研究所 心內(nèi)科

陳紀(jì)言 主任醫(yī)師 博士 博士研究生導(dǎo)師 主要從事冠心病臨床研究 Email:chen-jiyan@163.com 通訊作者：陳紀(jì)言

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10.3969/j.issn.1000-3614.2014.01.001