許彥華

（吉林省大安市中醫(yī)院，吉林 大安 131300）

急性心肌梗死的病情觀察和臨床護理

許彥華

（吉林省大安市中醫(yī)院，吉林 大安 131300）

急性心肌梗死；病情觀察；護理

急性心肌梗死為內(nèi)科常見急癥，是指在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，以致相應(yīng)心肌發(fā)生持久而嚴(yán)重的心肌缺血，引起部分心肌缺血性壞死[1]。臨床上常表現(xiàn)為嚴(yán)重而持久性的胸部悶痛或無疼痛，起病急驟，變化迅速，常并發(fā)心力衰竭、休克與心律失常，是心臟猝死的主要原因。如果在發(fā)病早期得到及時處理，就可以減少梗死范圍和并發(fā)癥的發(fā)生，這是降低病死率的關(guān)鍵。由于生活方式及飲食習(xí)慣的不合理，工作壓力增強等因素的影響，心腦血管發(fā)病率在不斷上升，以致發(fā)病年齡段逐漸年輕化。因此，高度重視每一位急性心肌梗死患者，密切觀察病情變化，配合醫(yī)師采取積極有效的搶救護理措施。

1 基礎(chǔ)護理

1.1 心理護理

大部分患者存在不同程度的恐懼和焦慮，護士要以周到的服務(wù)、和藹的態(tài)度、親切的言語和精湛的技術(shù)，使患者產(chǎn)生安全感和信賴感。并為患者提供安靜安全、清潔、舒適的治療護理環(huán)境，必要時可放一些輕音樂，以轉(zhuǎn)移注意力，使患者心情舒暢，精神放松。當(dāng)患者胸痛劇烈時，可安排家屬陪伴在患者身旁，給予安慰和情感支持[3]使患者保持安靜；積極采取止痛措施，有效緩解胸痛；鼓勵患者表達自己的感受，同時應(yīng)給予相應(yīng)的疏導(dǎo)；關(guān)心和同情患者，為其提供良好的生活護理。對個人隱私感的患者要注意遮蔽，以減少環(huán)境對患者的惡性刺激。鼓勵患者調(diào)整心態(tài)，樹立信心，保持樂觀、積極向上的人生觀。

1.2 飲食護理

患者早期若嘔吐，應(yīng)靜脈補液及藥物止吐，嘔吐停止時給予流食、半流食逐漸過渡到急性心肌梗死病人飲食：應(yīng)給予高維生素、足量蛋白質(zhì)、低脂、低鹽、清淡、易消化的飲食，忌食刺激性食物，同時鼓勵患者多飲水，每日在1000 mL左右，多吃水果，無糖尿病史者食用適量的蜂蜜，并強制戒煙。飲食食宜少量多餐，切忌過飽，以免增加心臟負擔(dān)。由于臥床患者腸蠕動減弱，出現(xiàn)腹脹、食欲減退癥狀，可給予四磨湯或嗎丁啉口服，促進腸蠕動，增進食欲。

1.3 吸氧

吸氧可改善心肌缺氧狀態(tài)，用鼻導(dǎo)管持續(xù)高流量吸氧3～5 d，流量為4～6 L/min，以后間歇吸氧，流量為1～2 L/min。吸氧是心肌梗死治療中重要措施，氧療可以提高血氧飽和度，緩解心絞痛，減少心律失常的發(fā)生，早期足量的吸氧可縮小梗死面積的擴大。并發(fā)左心衰竭、休克、肺部疾患的患者，則根據(jù)氧分壓處理[2]。

1.4 生活護理

住院環(huán)境保持舒適、安靜，并盡量避免探視，減少人員流動，防止患者情緒激動。并告知家屬患者病情的危險性，以防猝死引發(fā)的糾紛。保持適宜的溫度、濕度，床單應(yīng)清潔、干燥、平整。患者發(fā)病后2周處于急性期，應(yīng)絕對臥床休息，禁止搬動?；颊叩姆怼⑾词?、飲食、大小便等，均由護士協(xié)助，并做肢體被動運動，以防血栓形成。2周后，讓患者參與制訂活動計劃，指導(dǎo)在床上活動，動作要緩慢，防止體位性低血壓。3周后，可離床站立和室內(nèi)緩步走動，4周后可走廊活動，病重或有并發(fā)癥者，需延長臥床時間，若患者活動時主訴乏力、頭暈、呼吸困難、心前區(qū)疼痛，應(yīng)立即停止活動，臥床休息，及時通知醫(yī)師處理。

1.5 保持大便通暢

護士應(yīng)指導(dǎo)和訓(xùn)練患者在床上排便的習(xí)慣，排便時用屏風(fēng)遮擋，避開異性，嚴(yán)防用力過度，便秘者口服果導(dǎo)片、麻仁潤腸丸或番瀉葉沖服，必要時肛門置入開塞露。囑患者排便時嚴(yán)禁用力以免增加心臟負擔(dān)。由于臥床期間活動減少、不習(xí)慣床上排便、進食減少等原因患者易發(fā)生便秘，可常規(guī)給予緩瀉劑。鼓勵患者進食含渣多的高纖維素和高維生素的蔬菜和水果，或無糖尿病者每日清晨給予蜂蜜20 mL加適量溫水同飲，指導(dǎo)患者養(yǎng)成定時排便習(xí)慣，每晚睡前行腹部按摩，促進腸蠕動，促進排便，保持1～2 d排大便1次。

2 病情觀察

2.1 嚴(yán)密觀察血壓

觀察有無合并癥，血壓不穩(wěn)定者應(yīng)每隔10 min監(jiān)測血壓1次，血壓平穩(wěn)后，根據(jù)病情可延長測量時間。無合并癥者每隔1～2 h測量血壓1次。

2.2 24 h心電監(jiān)護

床旁備好除顫儀，進行持續(xù)心電監(jiān)護，動態(tài)觀察ST-T波改變，以了解心肌缺血狀況。護士必須熟悉患者心電圖變化及正確識別各種心律失常圖形。對患者采用心電監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)護過程中，要保持高度的警覺性和敏銳感，及時發(fā)現(xiàn)心率的變化，盡快協(xié)助醫(yī)師采取有效措施，若發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常、室顫、心臟停搏者，及時采取有效的搶救措施，進行急救處理。對患者進行心電監(jiān)護時，電極位置一定要固定正確緊密，檢查導(dǎo)聯(lián)線連接是否牢固，防止患者翻身時電極片脫落，妥善放置好各類導(dǎo)線，血壓袖帶應(yīng)按時松綁，以免長時間測血壓時，被側(cè)肢體循環(huán)障礙及患者不適。

2.3 心功能的觀察

嚴(yán)密觀察患者的液體出入量情況，注意觀察患者顏面、四肢水腫情況，為患者輸液時控制滴速及液體量，避免增加心臟負荷。使用利尿劑時注意觀察并記錄尿量，防止低血鉀發(fā)生，并評估心功能等級及轉(zhuǎn)歸。

3 應(yīng)用溶栓和抗凝劑的護理

①溶栓前，向患者及家屬解釋溶栓治療的必要性、療效及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。詢問患者是否有活動性出血、近期大手術(shù)或外傷史、消化性潰瘍、嚴(yán)重肝、腎功能不全等溶栓禁忌證。②爭取在發(fā)病6 h內(nèi)用藥，用藥愈早，預(yù)后愈好。溶栓藥物輸入過慢會降低療效，根據(jù)醫(yī)囑將尿激酶100～200萬單位溶于生理鹽水100 mL溶液中，按要求30～60 min滴完。③用藥過程中密切觀察出血情況，如皮膚、黏膜有無出血點、淤斑；穿刺局部有無出血；患者有無黑便、咖啡樣或血性嘔吐物，以觀察有無消化道出血；患者意識、瞳孔變化。尿激酶靜脈溶栓治療心梗，約11%患者出現(xiàn)出血并發(fā)癥。若發(fā)現(xiàn)鼻黏膜出血、牙齦出血、穿刺點出血等，應(yīng)及時報告醫(yī)師終止溶栓。④加強監(jiān)護，密切注意溶栓后的反應(yīng)，定期記錄心電圖，復(fù)查心肌酶，并詢問患者胸痛情況以判斷溶栓效果。抗凝治療期間，要密切注意有無出血傾向。出血部位多見于穿刺點、黏膜，偶見于顱內(nèi)、消化道和泌尿道。穿刺后可適當(dāng)延長局部壓迫止血的時間，必要時可加壓包扎，減少并盡量避免多次靜脈注射。發(fā)現(xiàn)患者有神態(tài)的變化，以及大小便顏色、皮膚及黏膜異常，要及時通過醫(yī)師，調(diào)整肝素的用量。

4 康復(fù)指導(dǎo)

患者正確使用鎮(zhèn)靜、安眠藥物，有計劃地使患者了解該病的醫(yī)療知識，教給患者相應(yīng)的健康知識，即如何正確認(rèn)識自己的疾病，如何防止復(fù)發(fā)和自我保健，使患者掌握疾病的規(guī)律，有利于配合治療，防止或減少誘發(fā)因素及并發(fā)癥，盡快恢復(fù)和促進健康。告知患者出院后的注意事項，減少發(fā)病的危險因素。一般患者4～6周已進入恢復(fù)期，如病情穩(wěn)定可出院，出院后仍需繼續(xù)按冠心病治療，指導(dǎo)患者長期服用小劑量的阿司匹林或潘生丁對抗血小板聚集，預(yù)防再梗死，并定期隨訪。指導(dǎo)患者戒煙酒、濃茶，避免攝入過多膽固醇高的食物，宜低鹽、低脂、易消化飲食。吸煙不容忽視，應(yīng)大力加強健康宣教力度[3]。加強鍛煉，防止過度肥胖，加重心臟負荷。平時學(xué)會自我控制，遇事冷靜，保持良好的心理狀態(tài)。注意休息，避免勞累，安排合理的運動，促進體力恢復(fù)。多向患者講解心肌梗死的有關(guān)知識及注意事項，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。發(fā)送防病知識小卡片，印制患者一般資料及家庭急救知識，讓患者隨身攜帶，并隨身攜帶硝酸甘油以備急用，使用時注意有效期，服用后注意不要站立過久，避免引起血壓急劇下降導(dǎo)致的眩暈或暈厥。如出現(xiàn)心絞痛發(fā)作次數(shù)增加，持續(xù)時間延長，疼痛程度加重，含服硝酸甘油無效時應(yīng)立即到醫(yī)院就醫(yī)。

[1] 諸駿仁,高潤霖.心肌梗死全球統(tǒng)一定義的制訂及其主要內(nèi)容[J].中華心血管病雜志,2008,36(增刊):1-4.

[2] 汪承滋,劉志晏,敖薪,等.實用重癥監(jiān)護學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:138-145.

[3] 王嵐峰,李竹琴,湯青,等.1409例急性心肌梗死患者臨床情況回顧性分析[J].黑龍江醫(yī)學(xué),2008,32(12):954-956.

R473.5

：A

：1671-8194（2014）05-0228-02