常淑珍

（呼倫貝爾市海拉爾區(qū)傳染病院精神科，內(nèi)蒙古 呼倫貝爾 021000）

利培酮致遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙2例報(bào)道及相關(guān)討論

常淑珍

（呼倫貝爾市海拉爾區(qū)傳染病院精神科，內(nèi)蒙古 呼倫貝爾 021000）

利培酮；遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙

1 病例資料

病例1：患者女性，42歲，漢族，已婚。主因憑空聞聲，被監(jiān)視感5年加重1周入院。患者于5年前無明顯誘因出現(xiàn)夜眠差，耳邊能聽到說話的聲音，說家里有監(jiān)視器，監(jiān)視她。當(dāng)時(shí)來我院門診治療，診斷為精神分裂癥，服用利培酮最高日量4 mg，癥狀好轉(zhuǎn)，能正常工作生活。一直堅(jiān)持門診治療。3年后，病情復(fù)發(fā)，自行將利培酮加至5 mg，漸出現(xiàn)靜坐不能，斜頸，頭部不自主晃動(dòng)，故將利培酮減至每日1 mg，但癥狀未見明顯緩解，故入我院治療。查體：斜頸，頭部及軀干不自主晃動(dòng)，心肺正常，肝脾未觸及腫大。診斷為1精神分裂癥，2遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙。入院后漸停服利培酮，予氯氮平最高日量325 mg，予異丙嗪150 mg/d靜脈滴注治療2周，1個(gè)月后精神癥狀消失，頭部及軀干不自主晃動(dòng)明顯緩解，但頸斜未緩解。

病例2：患者男性，27歲，達(dá)翰爾族，未婚。主因行為異常4年，憑空聞?wù)Z15 d而入院?；颊哂?年前無明顯誘因出現(xiàn)精神異常，表現(xiàn)外走，行為異常，于同年在某醫(yī)院住院治療1個(gè)月，診斷為精神分裂癥用藥不詳（家屬訴未使用過利培酮），出院后堅(jiān)持服藥1年后停藥。半年前癥狀復(fù)發(fā)，故入我院診斷為精神分裂癥住院治療。查體：未見異常。予利培酮治療最高日量7 mg，住院治療36 d后好轉(zhuǎn)出院。出院后堅(jiān)持服利培酮5 mg/d，苯海索2 mg，每日3次。2個(gè)月后患者出現(xiàn)口唇及舌不自主動(dòng)，下頜抖動(dòng)，且存在少量的幻聽。診斷為：①精神分裂癥；②遲發(fā)型運(yùn)動(dòng)障礙。予異丙嗪150mg/d靜脈滴注治療2周，同時(shí)漸停服利培酮，停服苯海索，予氯氮平治療，最高日量300 mg，約1個(gè)月后口唇、舌不自主動(dòng)好轉(zhuǎn)，下頜抖動(dòng)完全緩解，幻聽消失。

2 討 論

遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙（TD）是應(yīng)用抗精神病藥物治療后出現(xiàn)的一種嚴(yán)重的錐體外系反應(yīng)。一般認(rèn)為長期服用較大劑量抗精神病藥尤其是經(jīng)典抗精神病藥發(fā)生概率較高。最早期的表現(xiàn)是舌震顫或流口水，老年人以口部運(yùn)動(dòng)具有特征性，肢體受累常見于年輕患者。最常見的是口-舌-頰三聯(lián)癥或頰、舌咀嚼綜征，表現(xiàn)為口唇及舌重復(fù)地、不可控制的運(yùn)動(dòng)，其他有肢體不自主擺動(dòng)，無目的抽動(dòng)，舞蹈指劃樣動(dòng)作，手足徐動(dòng)或四肢軀干扭動(dòng)等[1]。目前TD的病例機(jī)制仍不十分明確，一般來說主要有：①多巴胺受體超敏學(xué)說，認(rèn)為抗精神病藥物使紋狀體多巴胺能受體超敏，從而引起黑質(zhì)-紋狀體功能相對(duì)增高；②GABA學(xué)說，認(rèn)為長期使用抗精神病藥物后，出現(xiàn)中樞GABA的代謝率降低以及GABA結(jié)合位點(diǎn)增加。③紋狀體功能紊亂學(xué)說，認(rèn)為無論何種原因產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)異常，最終都是由于多巴胺D1受體所介導(dǎo)的紋狀體-黑質(zhì)通路的過分活化所致。④神經(jīng)毒性等學(xué)說[2]。

在對(duì)遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙（TD）的治療上一般有以下幾種治療方法：①多巴胺受體激動(dòng)劑。②鈣通道阻滯劑。③氧自由基清除劑。④GABA受體激動(dòng)劑。⑤抗精神病藥物等治療。本報(bào)道2例患者為了治療TD，均使用了異丙嗪及氯氮平。異丙嗪是抗組織胺藥物，在對(duì)TD的臨床治療中經(jīng)常使用，有一定效果。因氯氮平在一般治療劑量下不引起突出后膜多巴胺受體的超敏，故被作為治療TD的重要藥物。有研究顯示氯氮平對(duì)TD的療效與患者的癥狀及年齡有相關(guān)性，年齡大且癥狀重的療效差[3]。病例2患者僅服用利培酮約13周即出現(xiàn)TD，但預(yù)后較病例1好，考慮與患者所服用利培酮的時(shí)間短，TD癥狀較輕，年紀(jì)輕等因素有關(guān)。但值得注意的是雖然氯氮平在治療TD上獲得了一定進(jìn)展，但國內(nèi)外也有氯氮平導(dǎo)致TD的個(gè)案報(bào)道，所以在使用氯氮平上，仍需進(jìn)一步臨床研究。目前臨床上對(duì)TD無十分有效的治療辦法，主要以預(yù)防為主。有研究結(jié)果顯示，臨床上對(duì)長期服用抗精神病藥物的患者進(jìn)行尿酸水平的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)TD癥狀越重，體內(nèi)尿酸的濃度越低，這或許有利于TD的早期預(yù)警[4]。

遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙（TD）一經(jīng)發(fā)生，便影響患者的生活質(zhì)量，個(gè)別可危及生命。要求臨床醫(yī)師注意觀察，合理掌握藥物治療劑量，盡量緩慢加藥，不僅要避免長期大劑量應(yīng)用抗精神病藥，而且還要避免兩種或兩種以上抗精神病藥聯(lián)合使用，一旦發(fā)現(xiàn)患者在治療過程中出現(xiàn)TD癥狀，需減少抗精神病藥物的劑量或換藥必要時(shí)停藥，停用或換用抗精神病藥時(shí)要逐漸減量，而不是驟然停藥，盡量少用抗膽堿能藥，長期合用苯海索可能促發(fā)或加重TD，年老體弱者更應(yīng)慎重。

20世紀(jì)80年代對(duì)以陰性癥狀為主的精神分裂癥患者有了一些生物學(xué)的發(fā)現(xiàn)，提出了陽性和陰性兩個(gè)綜合征的精神分裂癥亞型，以及隨著非典型抗精神病藥研究的進(jìn)展，精神分裂癥的認(rèn)知功能研究逐漸受到關(guān)注。重性精神疾病的結(jié)局可以分為兩部分，一部分是患者功能水平恢復(fù)的情況，另一部分是患者精神病癥狀緩解的程度。功能結(jié)局包括社會(huì)功能活動(dòng)中獲得技巧和保留技巧的能力。而患者的功能結(jié)局主要與陰性癥狀及認(rèn)知癥狀有關(guān)，與陽性癥狀沒有關(guān)系。傳統(tǒng)抗精神病藥在改善陽性癥狀的同時(shí)并不能改善患者的陰性癥狀和認(rèn)知癥狀。從藥理作用上分析，利培酮是通過阻斷多巴胺D2受體而治療陽性癥狀，通過阻斷中腦-皮質(zhì)通路突觸前膜上的5-HT2A受體，導(dǎo)致多巴胺脫抑制性釋放，激動(dòng)D1受體，改善陰性癥狀和認(rèn)知癥狀，阻斷α2受體導(dǎo)致NE脫抑制性釋放，改善陰性癥狀。同時(shí)非典型抗精神病藥物相比傳統(tǒng)抗精神病藥物的副作用小，治療依從性高。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活水平的提高，非典型抗精神病藥物利培酮，奧氮平等被廣泛應(yīng)用于臨床。但隨著臨床普遍應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)利培酮等非典型抗精神病藥物在治療過程中也可引起嚴(yán)重的錐體外系副反應(yīng)，值得臨床醫(yī)師的重視。

[1] 唐玉芹,張俊香.抗精神病藥物致遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙回顧性分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(5):92-93.

[2] 張彤玲,孟凡強(qiáng),甘一芳.精神科主治醫(yī)師336問[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2000:476-478.

[3] 李喆,孫學(xué)禮,周澈.遲發(fā)型運(yùn)動(dòng)障礙病因?qū)W研究與治療進(jìn)展[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志,2007,33(7):447-448

[4] 張文躍,顧風(fēng)華,謝立,等.遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙與血清尿酸的關(guān)系[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志,2008,18(2):107-108.

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