呂美霞

（遼寧大連金州新區(qū)杏樹衛(wèi)生院，遼寧 大連 116106）

有機磷農(nóng)藥中毒的急診急救

呂美霞

（遼寧大連金州新區(qū)杏樹衛(wèi)生院，遼寧 大連 116106）

有機磷中毒出現(xiàn)臨床癥狀和出現(xiàn)時間以及嚴重程度與有機磷農(nóng)藥的性質(zhì)、中毒途徑、進入量、吸收量、患者的年齡和健康狀況，均有密切關(guān)系。吸入濃度高有劇毒的有機磷，可在數(shù)分鐘到十幾分鐘內(nèi)出現(xiàn)臨床癥狀，嚴重的導(dǎo)致死亡。目前，隨著在農(nóng)村，有機磷農(nóng)藥廣泛應(yīng)用于農(nóng)業(yè)生產(chǎn)，農(nóng)藥中毒發(fā)病率也很常見，在基層也是急重癥之一。所以必須做好這方面的診斷，提高基層醫(yī)院對有機磷中毒治療水平。從中毒的臨床表現(xiàn)，洗胃的常見問題，以及用藥方面來討論有機磷中毒。

有機磷中毒；臨床表現(xiàn)；洗胃；阿托品化

有機磷中毒是指有機磷類，主要是指農(nóng)藥對硫磷（1605）、內(nèi)吸磷（1059）、甲拌磷（3911）、敵敵畏、樂果、敵百蟲、馬拉硫磷（4049）誤服或經(jīng)呼吸道吸入或經(jīng)皮膚黏膜接觸等途徑，被人體吸收，主要表現(xiàn)為先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿樣，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，大劑量進入體內(nèi)或中毒時間長，可引起昏迷和死亡。

1 研究對象

選取我院從2005年至2012年醫(yī)院急診接診收治56例有機磷農(nóng)藥中毒的患者，其中男性38例，女性18例，年齡18～78歲，平均年齡41歲，中毒時間10 min～12 h。有患者瞳孔明顯縮小如針尖樣，肺水腫18例，肌肉抽搐、顫抖10例，12例昏迷，其中8例死亡，20例膽堿酯酶活力＜30%。

2 診斷方法與鑒別診斷

生產(chǎn)中毒：在生產(chǎn)過程中引起中毒的主要原因是在藥物制造加工過程中保護措施不嚴密，導(dǎo)致化學(xué)物直接接觸皮膚或經(jīng)呼吸道吸入引起。農(nóng)村患者很少見。

使用中毒：在使用過程中，施藥人員噴灑時，藥物沾染皮膚或經(jīng)衣物間接沾染皮膚，吸入空氣中殺蟲藥物等所致，配藥濃度過高或手直接接觸藥物原液也可引起中毒。給作物噴灑農(nóng)藥時中毒。這個在農(nóng)村非常常見，很多人在夏季，噴灑農(nóng)藥，防護不當，也是接觸性中毒的主要原因。

生活性中毒：在日常生活中，急性中毒主要由于誤服、故意吞服或不慎飲用藥物污染的水源及食物。一般是小兒看護不當誤服，更多是自殺。

綜合診斷：主要根據(jù)患者有機磷藥物接觸史及臨場表現(xiàn)，如呼出大蒜樣氣味、瞳孔縮小、多汗、肌纖維顫動和意識障礙等，一般不難診斷。對于不能明確原因的意識障礙，瞳孔縮小，并伴有肺水腫患者，也要考慮到有機磷中毒。如檢測血膽堿酯酶ChE活力降低，可確診。

急性中毒診斷分析：①輕度中毒：僅毒蕈堿樣癥狀，ChE活動70%～50%。②中度中毒：毒蕈堿樣癥狀加重，出現(xiàn)煙堿樣癥狀，ChE活動50%～30%。③重度中毒：具有煙堿及毒蕈堿樣癥狀，并伴有肺水腫，抽搐、昏迷，呼吸機麻痹和腦水腫，ChE活動在30%以下。

診斷時尚需注意：口服樂果和馬拉硫磷患者，急救后病情好轉(zhuǎn)，在數(shù)日至1周后突然再次惡化，重新出現(xiàn)中毒癥狀，甚至肺水腫或突然死亡，這可能與攝入體內(nèi)的有機磷物質(zhì)沒有及時代謝出體外，雖然在解毒劑的作用下，酶活性得以恢復(fù)，但是反應(yīng)產(chǎn)生的大量有機磷酸酯還會再次與乙酰膽堿酯酶結(jié)合有關(guān)。需引起臨床醫(yī)師的注意?；鶎釉趽尵群螅刚€(wěn)定，應(yīng)轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院。

鑒別診斷：①其他藥物中毒，如阿片類、安眠藥中毒等，雖都有瞳孔縮小和昏迷，但其他臨床表現(xiàn)、血與尿藥檢結(jié)果不同，血膽堿酯酶活力正常。②其他類農(nóng)藥中毒，呼出氣無蒜臭味，其他臨床表現(xiàn)不同，除氨基甲酸酯類外，血膽堿酯酶活力大多正常。③急性腦血管病有神經(jīng)系統(tǒng)病理體征，頭顱CT等檢查異常。④全身性疾病致昏迷，如肝昏迷、糖尿病昏迷、尿毒癥昏迷等，其相應(yīng)的臨床表現(xiàn)和化驗均有不同。

應(yīng)注意M樣癥狀明顯時與哮喘、慢性阻塞性肺病急性期、心源性肺水腫和急性胃腸炎鑒別。N樣癥狀時應(yīng)與其他原因的交感神經(jīng)興奮性增高疾病鑒別。

3 搶救方法

在基層有機磷農(nóng)藥中毒占急性中毒的90%以上，發(fā)病率和病死率很高，因此，基層醫(yī)務(wù)工作者任務(wù)重大，如何在接診的黃金時間內(nèi)做好有機磷的搶救工作很重要，現(xiàn)對基層有機磷搶救方法進行分析。

3.1 消除尚未吸收的毒物

迅速切斷毒源，為搶救成敗的重要措施。一旦發(fā)現(xiàn)急性中毒，立即使患者脫離有毒環(huán)境，對于皮膚吸收中毒患者，用大量溫水徹底清洗皮膚，必要時洗頭或剃發(fā)，切勿使用熱水，避免致使皮膚血管擴張，加速毒物吸收。經(jīng)口中毒者必須清除消化道內(nèi)的毒物，方法包括：①催吐：催吐是神志清醒者現(xiàn)場搶救方法，尤對餐后服毒者需要立即實施。②洗胃：洗胃不受時間限制，原來＞6 h可不洗，但幽門痙攣，所以＞12 h也要洗。通常洗胃液用微溫清水。洗胃是應(yīng)該注意，洗胃液一次灌入300 mL，絕不要＞500 mL，因洗胃一次灌入太多，沖入腸道，反而使吸收增加。洗胃的徹底性：有報告一次洗胃，無論多么充分，都不可能徹底，即使洗出液無色、無味，但對膽堿酶的抑制仍達12～180 h。要求胃管帶入病房，必要時重復(fù)數(shù)次連續(xù)洗胃。

3.2 緊急復(fù)蘇

有機磷中毒常死于肺水腫、呼吸機麻痹、呼吸中樞衰竭。對上述患者，要緊急采取復(fù)蘇措施：清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，給氧，肺水腫應(yīng)用阿托品，不能應(yīng)用氨茶堿和嗎啡。心臟停搏時行體外心臟按壓復(fù)蘇等。

3.3 膽堿能神經(jīng)抑制劑和膽堿酯酶復(fù)能劑的應(yīng)用

阿托品3～5 mg加入生理鹽水10 mL靜推，解磷啶1.0 g加入葡萄糖或生理鹽水中靜點，搶救過程中根據(jù)生命體征、血壓、脈搏、心率、體征及化驗室膽堿酯酶活力及瞳孔，肺水腫的情況，調(diào)整阿托品及復(fù)能劑的劑量，一般在10～40 min可達阿托品化，此時患者出現(xiàn)面色潮紅，瞳孔直徑變大，皮膚干燥，心率增快，肺部啰音減少消失，呼吸道分泌物少，神志清，口干，這七項指標，但在多數(shù)情況下，出現(xiàn)阿托品化過量，中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮，煩躁，幻視，胡言亂語，出現(xiàn)這種情況，要及時調(diào)整阿托品的用量和推遲用藥時間，避免阿托品中毒，所以搶救早期要足量使用阿托品，應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑，近幾年也用長托寧，但長托寧的阿托品化不明顯，且費用較高，一般作為聯(lián)合用藥。阿托品化后保持住持量，待病情穩(wěn)定，逐漸減量，化驗?zāi)憠A酯酶活力60%～70%觀察3～4 d、膽堿酯酶穩(wěn)定后方可出院，出院后隨訪1.5個月，重復(fù)洗胃后，120車轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院防止呼吸衰竭和有機磷在胃腸重吸收，再次中毒，樂果就有反彈現(xiàn)象。

4 討 論

有機磷農(nóng)藥中毒，數(shù)分鐘至半小時內(nèi)就可以發(fā)病，根據(jù)中毒的劑量和中毒的途徑不同，輕者惡心嘔吐、腹痛、腹瀉、流涎[1]，重癥瞳孔明顯縮小、腦水腫、肺水腫、呼吸衰竭死亡，在基層醫(yī)院沒有呼吸機和換血的設(shè)備，治療關(guān)鍵是徹底清除中毒的毒物，口服要立即洗胃、催吐、導(dǎo)瀉，分不清中毒藥物時，用溫水洗胃。農(nóng)民因噴灑農(nóng)藥引起中毒，要及時清除皮膚黏膜殘留的藥物[2]。治療上應(yīng)用阿托品，近幾年常聯(lián)合長托寧應(yīng)用，要嚴格掌握阿托品化過量的指標，其他復(fù)能劑對癥治療，如果阿托品化過量，不主張用安定鎮(zhèn)靜，可用速尿加速排泄。對患者及家屬進行健康教育，加強農(nóng)藥的管理，建立規(guī)章制度，宣傳農(nóng)藥的知識，要有專人保管，家中存放應(yīng)妥善安置，教育家人尤其是兒童勿接觸。禁止用劇毒類農(nóng)藥滅虱蚊、蒼蠅，禁止向人體或衣物上噴灑。使用農(nóng)藥人員應(yīng)穿長筒靴、長袖衣、戴帽子和口罩，用畢換去衣服，徹底清洗皮膚。

哺乳期婦女最好不接觸農(nóng)藥。禁用農(nóng)藥的包裝袋放置糧食或衣物。禁食被農(nóng)藥毒死的牲畜及家禽。發(fā)現(xiàn)可疑患者應(yīng)立即送往醫(yī)院救治。

[1] 麻世跡.實用內(nèi)科急癥手冊[M].2版.上海:上海科技教育出版社, 1995:292.

[2] 葉任高.內(nèi)科學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:958.

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