王洪全

(吉林省遼源市中心醫(yī)院普外科，吉林 遼源 136200)

外傷性脾破裂24例治療體會

王洪全

(吉林省遼源市中心醫(yī)院普外科，吉林 遼源 136200)

目的 總結(jié)外傷性脾破裂的診斷和治療方法，提高臨床醫(yī)療水平。方法 回顧分析2011年1月至2012年6月我科收治的24例外傷性脾破裂的臨床資料。結(jié)果 24例外傷性脾破裂病例治療以手術(shù)治療為主，手術(shù)治療22例，非手術(shù)治療2例，治愈23例，死亡1例。結(jié)論 外傷性脾破裂診斷較容易，迅速外科手術(shù)治療是主要的治療方法，治療應(yīng)根據(jù)患者的實際情況，選擇保守或手術(shù)治療，搶救患者生命是第一位，第二才是保脾。

外傷；脾破裂；治療

外傷性脾破裂是比較常見的外科急腹癥，我院地處繁華地段，又是市級綜合醫(yī)院，交通事故、銳器傷經(jīng)常發(fā)生，來院就診重癥患者較多，腹部外傷是常見病和多發(fā)病，脾臟在腹部外傷中損傷率最高，約占整個腹部外傷的45%[1]。以腹痛為主要癥狀，臨床表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出血和腹膜刺激征，腹腔穿刺、腹部CT、B超能診斷，嚴重的脾損傷在短時間內(nèi)導(dǎo)致出血性休克，甚至死亡，需積極快速緊急手術(shù)治療處理，少數(shù)可進行保守治療，現(xiàn)回顧性分析將資料報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組2011年1月至2012年6月我科收治的24例患者，男18例，女6例，年齡12～69歲，平均42.5歲，傷后距入院時間0.5～48 h，其中開放性損傷7例，閉合性損傷17例。①損傷原因：交通事故11例，墜落傷6例，銳器傷4例，砸傷及撞擊傷3例。②脾臟損傷程度：根據(jù)2000年第六屆全國脾臟外科學(xué)術(shù)研討會制定的損傷程度分級標準，將脾損傷程度分為Ⅰ～Ⅳ級。Ⅰ級：脾被膜下破裂或被膜及實質(zhì)輕度損傷，手術(shù)所見脾裂傷長度≤5.0 cm，深度≤1.0 cm，本組5例。Ⅱ級：脾裂傷總長度＜5.0 cm，深度＞1.0 cm本組發(fā)生10例。Ⅲ級：脾破裂傷及脾門部或脾臟部分離斷或脾葉血管損傷，本組發(fā)生6例。Ⅳ級：脾廣泛性破裂或脾蒂、脾靜脈主干受損，本組發(fā)生3例。③脾損傷及復(fù)合傷：患者脾損傷聯(lián)合其他復(fù)合傷的患者15例，胸部7例（多為左側(cè)，包括肋骨骨折、血氣胸等）顱腦損傷4例，肝破裂1例，腎挫傷3例。

1.2 治療方法

手術(shù)治療和保守治療兩種方法。保守治療2例，其中1例無效遲發(fā)性脾破裂住院5 d轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。手術(shù)均采用全身麻醉，患者入院診斷明確后，立即做好手術(shù)前準備，采血、備血、輸血，給患者補充血容量，盡快入手術(shù)室手術(shù)，手術(shù)治療22例，脾切除18例，包括單純脾切除11例，脾切除加自體脾片移植7例，加自體脾片移植7例手術(shù)順利，患者一般狀態(tài)良好，自體脾片移植于大網(wǎng)膜內(nèi)，約3 cm×2 cm×0.5 cm大小。保脾手術(shù)4例，其中單純縫合脾修補2例，脾部分切除1例，縫合修補加脾動脈結(jié)扎1例。

2 結(jié) 果

24例外傷性脾破裂病例治療以手術(shù)治療為主，脾切除手術(shù)結(jié)扎止血徹底，術(shù)后無1例患者繼發(fā)腹腔內(nèi)大出血，本組手術(shù)治療22例，均痊愈7～12 d出院，1例合并顱腦、肝破裂搶救無效24 h死亡。

3 討 論

脾臟是腹腔內(nèi)實質(zhì)性臟器，是腹內(nèi)最易因外傷而發(fā)生破裂的，脾臟組織脆弱，血運豐富，稍受外力極易破裂，24例患者均有上腹直接或間接暴力致傷，首發(fā)于上腹部的疼痛或左上腹局限性疼痛，警惕有脾破裂的可能。其中脾損傷伴有腹膜炎體征和內(nèi)出血等臨床表現(xiàn)，腹腔穿刺抽出不凝固的血液即可診斷，主要危險是大出血，所以脾破裂患者需迅速診斷、治療。B超、CT屬于無創(chuàng)傷性檢查，且準確率高，臨床表現(xiàn)不典型需要進一步檢查，能在動態(tài)觀察脾臟大小、外形及損傷程度，是醫(yī)院的首選方法。

3.1 非手術(shù)治療的適應(yīng)證

①生命體征平穩(wěn)；②腹腔穿刺陰性，無腹腔內(nèi)出血表現(xiàn)者；③CT或B超示脾包膜下血腫；④無或僅有輕度的腹膜刺激征；⑤實驗室檢查示出血已趨于停止，即血紅蛋白及紅細胞壓積趨于穩(wěn)定；⑥兒童、中青年患者。

本組2例非手術(shù)治療患者均絕對臥床1～2周，給予禁食、補液，嚴密動態(tài)觀察病情變化，同時應(yīng)用抗生素及止血劑，營養(yǎng)支持治療、吸氧等。做好術(shù)前準備，如血壓下降或持續(xù)不升，腹痛或腹脹加重，出現(xiàn)腹膜炎體征應(yīng)在抗休克的同時立即手術(shù)，保守治療時尤其要注意防止遲發(fā)性脾破裂的發(fā)生，1例患者保守5 d出現(xiàn)遲發(fā)性出血無效轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。

3.2 手術(shù)治療

采用脾縫合修補術(shù)或保脾手術(shù)的患者，適應(yīng)證：①在確保生命安全的前提下，采用保脾手術(shù)。②患者年齡越小越優(yōu)先選擇保脾手術(shù)，本組年齡12歲男孩保脾手術(shù)成功。③脾被膜撕裂、脾實質(zhì)撕裂，但未累及脾門及大血管。④脾被膜下血腫，經(jīng)切開清除血腫后，脾實質(zhì)較淺小的裂口。

手術(shù)中關(guān)鍵環(huán)節(jié)是手術(shù)中充分顯露脾臟，查明傷情部位、大小、撕裂程度，控制、消除出血的組織，用大圓針10號慕絲線間斷穿過裂口基底部縫合破裂口，打結(jié)時要松緊適度，防止縫線切割脾組織，用止血紗布或塞入明膠海綿壓迫，也可大網(wǎng)膜一起打結(jié)，術(shù)后常規(guī)放置腹腔引流，密切觀察病情，尤其是24～48 h內(nèi)有無再出血，可獲滿意止血效果。

切脾的適應(yīng)證：①病情危重，需盡快結(jié)束手術(shù)者；②有威脅生命的合并傷者；③病理性脾破裂者；④胃腸穿孔或開放性腹部損傷者；⑤脾嚴重受損者[2]；⑥高齡及凝血機制嚴重障礙者。本組脾切除加自體脾移植術(shù)7例，患者脾嚴重受損，患者經(jīng)及時搶救脾切除后出血止住，輸血患者生命體征好轉(zhuǎn)移植脾組織，脾組織大小約3 cm×2 cm× 0.5 cm，大小均勻鋪平，分別用細絲線將組織塊固定置入大網(wǎng)膜前后葉之間，大網(wǎng)膜前后葉的切口用絲線間斷縫合。

總之，外傷性脾破裂治療總的原則是“搶救生命第一，保留脾臟第二”[3]，患者來院后應(yīng)及時早期診斷，快速糾正休克，外科醫(yī)師應(yīng)提高診治外傷性脾破裂的水平，尤其在休克、腹腔內(nèi)大出血，腹腔明顯污染，多臟器嚴重損傷時應(yīng)縮短術(shù)前準備時間，果斷采取全脾切除術(shù)，保脾手術(shù)不能替代脾切除術(shù)[4]，手術(shù)操作力求徹底止血，簡單有效，積極搶救生命。術(shù)后嚴密監(jiān)測生命體征，血流動力學(xué)及腹腔引流情況，從而使外傷性脾破裂的救治達到最佳效果。

脾臟是人體最大的免疫器官，可產(chǎn)生特異性免疫球蛋白，脾臟還有吞噬溶解腫瘤細胞的作用，脾臟還有一定的造血、儲血、濾血功能，對機體性激素、腎上腺激素、甲狀腺激素均有不同程度的調(diào)節(jié)作用，若患者及脾臟情況允許，年齡越小越應(yīng)盡可能保脾。手術(shù)要根據(jù)實際情況，靈活應(yīng)用各種術(shù)式，手術(shù)強調(diào)個體化治療，在保證患者生命的前提下考慮保脾或自體脾移植手術(shù)。

[1] 華積德.脾外傷的處理[J].脾臟外科雜志,1997,5(6):375-377.

[2] 吳階平,裘法祖.黃家駟外科學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 1996:1442.

[3] 夏惠生.從現(xiàn)狀出發(fā),努力促進脾外科向前發(fā)展[J].中國實用外科雜志,1999,19(12):707.

[4] 吳棟平,徐金榮,蔣天業(yè).外傷性脾破裂保脾手術(shù)32例體會[J].腹部外科,2001,14(4):219-220.

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