叢 鵬

（北京市順義區(qū)醫(yī)院，北京 101300）

手法復(fù)位治療骨折性肘關(guān)節(jié)脫位效果的臨床觀察

叢 鵬

（北京市順義區(qū)醫(yī)院，北京 101300）

目的 觀察手法復(fù)位治療骨折性肘關(guān)節(jié)脫位效果。方法 對(duì)65例骨折性肘關(guān)節(jié)脫位患者中的36例患者應(yīng)用手法復(fù)位治療，隨訪48個(gè)月，按照療效標(biāo)準(zhǔn)和Morrey肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)效果進(jìn)行判定。結(jié)果 36例患者經(jīng)手法復(fù)位保守治療，獲得24個(gè)月的隨訪，其中34例治愈，2例好轉(zhuǎn)，未見未愈者，總有效率100.00%；Morrey肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分結(jié)果為24例為優(yōu)，11例為良，1例為差，優(yōu)良率為97.22%；全部達(dá)到骨折骨性愈合。結(jié)論 根據(jù)骨折程度和肘關(guān)節(jié)脫位類型選擇合適的治療方法，要有積極正確的術(shù)后功能鍛煉，可獲得較好的治療效果。

肘關(guān)節(jié)脫位；骨折；手法復(fù)位；療效觀察

正常肘關(guān)節(jié)是由肱尺、肱橈和尺橈上關(guān)節(jié)組成的復(fù)合關(guān)節(jié)。由于肱骨下端內(nèi)外寬厚，前后扁薄，前后關(guān)節(jié)囊相對(duì)較為薄弱，在外力的作用下容易導(dǎo)致骨折而出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)脫位，一般以青壯年為多見。肘關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生機(jī)會(huì)僅次于肩關(guān)節(jié)脫位，約占四大關(guān)節(jié)脫位總數(shù)的50%左右。在臨床實(shí)踐中，一般采用手法復(fù)位或手術(shù)切開復(fù)位的方法治療骨折性肘關(guān)節(jié)脫位，若治療措施不當(dāng)，可造成肘關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)炎等病變，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成不利影響。為探討急診手法復(fù)位保守治療骨折性肘關(guān)節(jié)脫位的效果，作者分析了近年來北京市順義區(qū)醫(yī)院應(yīng)用保守方法治療的65例患者的臨床資料，并探討如何獲得較為滿意的療效?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以近年來到北京市順義區(qū)醫(yī)院就診、經(jīng)急診攝患側(cè)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片明確診斷的65例骨折性肘關(guān)節(jié)脫位患者為研究對(duì)象，患者肘部明顯畸形，肘窩部飽滿，前臂外觀變短，尺骨鷹嘴后突，肘后部出現(xiàn)空虛和凹陷樣改變?；颊咧?，男患者43例，女患者22例；年齡范圍在18～52歲，平均（中位）年齡31歲；從致傷原因看，31例為車禍，22例為墜落傷，12例為跌傷例；從出現(xiàn)部位看，左側(cè)29例，右側(cè)36例，均為單側(cè)外傷；從骨折部位從多到小排列為，尺骨鷹嘴骨折并肘關(guān)節(jié)脫位23例，肘關(guān)節(jié)脫位并肱骨內(nèi)髁骨折18例，肘關(guān)節(jié)脫位并肱骨髁上骨折9例，肘關(guān)節(jié)脫位并橈骨小頭骨折8例，肘關(guān)節(jié)脫位并肱骨內(nèi)上髁骨折7例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考第七版《外科學(xué)》教材[1]制定診斷標(biāo)準(zhǔn)：①患者有明確的外傷史；②肘關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限；③體格檢查見肘關(guān)節(jié)后骨性標(biāo)志三點(diǎn)關(guān)系失常；④肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片證實(shí)均為閉合性骨折并肘關(guān)節(jié)脫位。

1.3 治療方法

新鮮骨折性肘關(guān)節(jié)后脫位的手法復(fù)位保守治療：在臂叢神經(jīng)麻醉滿意后，術(shù)者一手握住傷肢前臂、旋后，使肱二肌松弛后進(jìn)行牽引，助手作反牽引，先糾正側(cè)方移位，再繼續(xù)牽引將肘關(guān)節(jié)屈曲，同時(shí)稍向后推肱骨，復(fù)位時(shí)可感到響聲；如已經(jīng)復(fù)位，關(guān)節(jié)活動(dòng)和骨性標(biāo)志即恢復(fù)正常，如果一人操作，可用膝肘復(fù)位法或椅背復(fù)位法。復(fù)位后，用石膏或夾板將肘固定于屈曲90°位，1個(gè)月后去除固定，逐漸練習(xí)關(guān)節(jié)自動(dòng)活動(dòng)，預(yù)防被動(dòng)牽拉，以免引起骨化肌炎。

骨折性肘關(guān)節(jié)前脫位的手法復(fù)位保守治療：在肘關(guān)節(jié)高度屈曲位進(jìn)行手法復(fù)位，一助手牽拉上臂，術(shù)者握前臂，推前臂向后即可復(fù)位。復(fù)位后固定于半伸肘位4周，去除固定，逐漸活動(dòng)關(guān)節(jié)，鍛煉關(guān)節(jié)功能。

若手法復(fù)位失敗者，應(yīng)行手術(shù)切開復(fù)位的方法。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)和肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①骨折對(duì)位滿意，有連續(xù)性骨痂形成，局部無(wú)明顯畸形，無(wú)疼痛腫脹者，判定為痊愈。②骨折對(duì)位欠佳，局部輕度疼痛，輕度畸形者，判定為好轉(zhuǎn)。③骨折不愈合或畸形愈合，存在壓痛、叩擊痛者，判定為未愈。

Morrey肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分[2]項(xiàng)目包括疼痛、運(yùn)動(dòng)功能、穩(wěn)定性、日常生活等方面，滿分為100分，95～100分為優(yōu)，80～94分為良，60～79分為可，60分以下為差。

2 結(jié) 果

65例患者中，36例經(jīng)手法復(fù)位保守治療，均獲得24個(gè)月的隨訪，全部達(dá)到骨折骨性愈合。其中34例治愈，2例好轉(zhuǎn)，未見未愈者，總有效率100.00%。Morrey肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分結(jié)果為：24例為優(yōu)，11例為良，1例為差，優(yōu)良率為97.22%。

3 討 論

肘關(guān)節(jié)是由肱骨滑車與尺骨鷹嘴、肱骨小頭與橈骨小頭所組成的復(fù)合關(guān)節(jié)，尺骨的橈骨切跡與橈骨小頭所組成的尺橈近側(cè)關(guān)節(jié)也參與組成。結(jié)構(gòu)性穩(wěn)定系統(tǒng)和動(dòng)力穩(wěn)定系統(tǒng)為肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定系統(tǒng)[3]，尺側(cè)副韌帶、冠狀突、內(nèi)髁或內(nèi)上髁組成內(nèi)側(cè)柱，橈骨頭、肱骨小頭和橈側(cè)副韌帶組成外側(cè)柱，冠狀突、肱肌、前關(guān)節(jié)囊組成前柱，鷹嘴突、三頭肌、后關(guān)節(jié)囊組成后柱，這4個(gè)柱保持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。如有一個(gè)柱的結(jié)構(gòu)破壞時(shí)，即應(yīng)該考慮對(duì)應(yīng)部位亦可能受累，如X線顯示橈骨頭骨折時(shí)，應(yīng)考慮尺側(cè)副韌帶是否受到損傷。

肘關(guān)節(jié)脫位以青壯年多見，多因暴力造成肘關(guān)節(jié)囊、韌帶損傷。跌倒時(shí)用手撐地，關(guān)節(jié)在半伸直位，作用力沿尺、橈骨長(zhǎng)軸向上傳導(dǎo)，使其上端向近側(cè)沖擊，并向上后方移位。當(dāng)傳達(dá)暴力使肘關(guān)節(jié)過度后伸時(shí)，尺骨鷹嘴沖擊肱骨下端的鷹嘴窩，產(chǎn)生一種有力的杠桿作用，使止于喙突上的肱前肌和肘關(guān)節(jié)囊前壁撕裂。肱骨下端繼續(xù)前移，尺骨鷹嘴向后移，形成肘關(guān)節(jié)后脫位。由于暴力方向不同，尺骨鷹嘴除向后移位外，有時(shí)還可向內(nèi)側(cè)或外側(cè)移位，可合并喙突骨折。肘關(guān)節(jié)脫位可合并肱骨內(nèi)上髁骨折，有時(shí)骨折片嵌在關(guān)節(jié)內(nèi)阻礙復(fù)位，可有尺神經(jīng)損傷。

骨折性肘關(guān)節(jié)脫位的治療目的是通過復(fù)位、手術(shù)等治療手段，重建肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)功能。新鮮脫位經(jīng)早期正確診斷及適當(dāng)處理后，不會(huì)遺有明顯的功能障礙。如早期未能得到及時(shí)正確的處理，則可能導(dǎo)致晚期嚴(yán)重的功能障礙。此時(shí)無(wú)論何種精心治療，都難以恢復(fù)正常功能，而僅僅是得到不同程度的功能改善而已。治療時(shí)，首先要恢復(fù)半月切跡的解剖結(jié)構(gòu)并固定以重建骨穩(wěn)定，繼而恢復(fù)肱橈關(guān)節(jié)和橈骨頭的解剖結(jié)構(gòu)，最后修復(fù)受損韌帶[4]。骨折性肘關(guān)節(jié)脫位造成的肘關(guān)節(jié)損傷較為復(fù)雜，穩(wěn)定結(jié)構(gòu)受損程度較重，部分患者簡(jiǎn)單的手法復(fù)位不能滿足治療需求，需要進(jìn)行手術(shù)治療。因此，根據(jù)具體骨折類型選擇相應(yīng)的治療方法。

新鮮肘關(guān)節(jié)后脫位手法復(fù)位，多用牽引復(fù)位法。復(fù)位前檢查有無(wú)尺神經(jīng)損傷，肘關(guān)節(jié)局部浸潤(rùn)麻醉或臂叢神經(jīng)麻醉，復(fù)位時(shí)應(yīng)先糾正側(cè)方移位，有時(shí)要先將肘稍過伸牽引，以便使嵌在肱骨鷹嘴窩內(nèi)的尺骨喙突脫出，再屈肘牽引復(fù)位，若合并肱骨內(nèi)上髁骨折，肘關(guān)節(jié)復(fù)位后，肱骨內(nèi)上髁多可隨之復(fù)位；但有時(shí)骨折片嵌入肱尺關(guān)節(jié)間隙，可高度外展前臂，利用屈肌的牽拉作用將骨折片拉出。具體方法為：術(shù)者一手握患者腕部，便傷肢前臂旋后，在肱二頭肌松弛后，沿前臂縱軸作持續(xù)牽引，助手握住患肢上臂作對(duì)抗?fàn)恳g(shù)者另一手握住肘部，用拇指在肘前方向后推壓肱骨下端，余指在肘后用力向前提拉尺骨鷹嘴，先糾正側(cè)方移位，一手合力同時(shí)屈曲肘關(guān)節(jié)，即可復(fù)位。復(fù)位過程中感到彈響聲，說明己經(jīng)復(fù)位，關(guān)節(jié)活動(dòng)和骨性標(biāo)志即恢復(fù)正常，復(fù)查X線片可證實(shí)復(fù)位。復(fù)位后，用石膏或夾板將肘固定于屈曲90°位，3～4周后去除固定，逐漸練習(xí)關(guān)節(jié)自主活動(dòng)。要防止被動(dòng)牽拉，以免損傷肌肉及肌腱，造成骨化肌炎的發(fā)生。手法復(fù)位失敗超過3周以及合并血管神經(jīng)損傷者，應(yīng)行手術(shù)切開復(fù)位。

肘關(guān)節(jié)脫位時(shí)常見且容易遺漏的合并損傷為：①肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或外側(cè)副韌帶損傷。這種損傷的主要表現(xiàn)是除脫位外，肘關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)通常出現(xiàn)瘀血，瘀血的地方通常有壓痛。如果合并內(nèi)側(cè)或外側(cè)副韌帶的損傷，需要手術(shù)修復(fù)斷裂的韌帶。②正中神經(jīng)或尺神經(jīng)損傷。主要表現(xiàn)為手部麻木、手指活動(dòng)受限。如果合并有神經(jīng)損傷，應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)，并服用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物。同時(shí)定期復(fù)查，如果3個(gè)月神經(jīng)無(wú)恢復(fù)，需手術(shù)進(jìn)行探查[5,6]。

本文觀察獲得較為滿意的結(jié)果。65例患者中，36例經(jīng)手法復(fù)位保守治療，隨訪全部達(dá)到骨折骨性愈合。其中34例治愈，2例好轉(zhuǎn)，未見未愈者，總有效率100.00%；Morrey肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分，24例為優(yōu)，11例為良，1例為差，優(yōu)良率為97.22%，說明根據(jù)骨折程度和肘關(guān)節(jié)脫位類型選擇合適的治療方法，要有積極正確的術(shù)后功能鍛煉，其臨床治療效果一般較好。

[1] 吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.

[2] 馬成利,甄舒平.兩種方法治療經(jīng)尺骨鷹嘴骨折并肘關(guān)節(jié)脫位的療效分析[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2012,34(9):962-963.

[3] 韓俊柱,周功,韓冠生,等.肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”15例臨床治療分析[J].淮海醫(yī)藥,2010,28(1):314-315.

[4] 蔣協(xié)遠(yuǎn),查曄軍.肘關(guān)節(jié)復(fù)雜骨折脫位[J].中國(guó)醫(yī)刊,2011,46(8): 7-12.

[5] (美)卡內(nèi)爾,(美)貝蒂.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M].11版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2011.

[6] (瑞士)魯?shù)?(加)巴克利,(英)莫蘭,等.骨折治療的AO原則[M].2版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2010.

R683.41

：B

：1671-8194（2014）05-0075-02